張隱笛 張竹花 雷益 林帆 金征宇*

涎腺由腮腺、下頜下腺、舌下腺三對大涎腺以及多個小涎腺組成，其病種多樣，其中僅涎腺惡性腫瘤就包括22種病理亞型，不同病理亞型病灶具有不同的臨床轉(zhuǎn)歸[1]。下頜下腺為三大涎腺之一，其唾液分泌量占靜止唾液分泌量的60%～65%，下頜下腺切除會影響總唾液量分泌[2]。CT及MRI不僅可以為病灶提供詳細的解剖學信息，還能有效評估病灶性質(zhì)，對治療前評估下頜下腺病變及其預后具有重要意義。目前關于下頜下腺推薦的診斷及治療方案主要基于腮腺病變，影像學研究亦主要集中在腮腺，但兩者存在差異。就良惡性腫瘤比例而言，腮腺腫瘤15%～32%為惡性[3]，下頜下腺腫瘤30%～54%為惡性[4]。關于常見惡性腫瘤病理類型，腮腺以黏液表皮樣癌最常見，下頜下腺以腺樣囊性癌最常見[5]，幾乎所有腺淋巴瘤發(fā)生在腮腺[6-7]。因此本文對涎腺病變CT及MRI的研究進展進行總結，并重點闡述下頜下腺病變的相關影像學進展，以期為深入研究下頜下腺病變提供更多影像學依據(jù)。

1 CT

1.1 常規(guī)CT CT平掃適用于下頜下腺涎石癥的診斷及評估。Gardon等[8]對163例因涎腺腫痛行常規(guī)CT平掃的病人進行分析，結果顯示涎腺結石于下頜下腺的發(fā)生率為95%，于腮腺的發(fā)生率為5%；常規(guī)CT平掃對涎腺結石診斷的敏感度、特異度分別為100%、75%，陽性預測值及陰性預測值分別為99%、100%。Sigismund等[9]研究發(fā)現(xiàn)80%~90%的涎腺結石發(fā)生在下頜下腺及其導管內(nèi)，其中80%為陽性結石。這與下頜下腺導管長而彎曲，導管開口較大、位置較低，牙垢或異物易進入有關。

CT增強掃描應用范圍廣泛，常與MRI聯(lián)合應用于下頜下腺腫瘤的診斷及鑒別診斷。Kakimoto等[10]對50例經(jīng)病理學證實的多形性腺瘤病人的CT及MRI影像進行分析，結果顯示CT平掃時病灶檢出率為71%，結合CT增強掃描的檢出率為90%。在MRI自旋回波序列上，橫斷面T1WI、T2WI及T1WI增強影像對病灶的檢出率分別為86%、88%、85%。

1.2 CT灌注成像 CT灌注成像是指在靜脈注射對比劑的同時對選定的層面進行連續(xù)多次掃描，以獲得該層面內(nèi)每一像素的時間-密度曲線，并通過數(shù)據(jù)模型計算出血流量（BF）、血容量（BV）、平均通過時間 （mean transport time，MTT） 和表面通透性（permeability surface,PS）等灌注參數(shù)。目前該技術應用于頭頸部病變的研究已日趨成熟。Popovic等[11]應用CT灌注成像對放療前后下頜下腺體積及相關灌注參數(shù)進行比較，結果顯示放療期間、放療后下頜下腺體積顯著降低。BV、BF和PS值在放療后3個月內(nèi)明顯降低。目前涎腺灌注成像的研究主要應用于對不同病理類型腫瘤的比較，尚無單獨對下頜下腺腫瘤研究的報道。Efendic′等[12]通過應用CT灌注成像及T1WI PWI將涎腺腫瘤灌注曲線大致分為3種類型：a型：上升平臺型，常提示良性多形性腺瘤；b型：達峰后下降超過30%，提示腺淋巴瘤；c型：下降平臺型，達峰后下降低于30%，提示惡性腫瘤。

1.3 雙能量CT 應用于臨床的能量CT成像主要采用以瞬時雙kVp為核心和以雙X線球管為核心的2種技術。其臨床應用主要基于可去除硬化偽影、優(yōu)化影像質(zhì)量和對比噪聲比、物質(zhì)定量分析和能譜綜合分析的技術特性。與常規(guī)CT增強成像相比，雙能量CT不僅能提供常規(guī)CT所能提供的病灶大小、形態(tài)、邊緣、強化程度等信息，亦可對物質(zhì)進行定量分析和能譜綜合分析[13-14]。目前，雙能量CT在頸部的應用研究主要集中于降低輻射劑量保證影像質(zhì)量、不同類型頸部病變能譜參數(shù)的差異、頸部淋巴結分析及降低頸部偽影[15-17]，對涎腺相關研究仍較少。靳等[18]對腮腺良、惡性腫瘤中病變組織的碘濃度、能譜曲線斜率以及有效原子序列進行比較，結果發(fā)現(xiàn)以碘濃度>18.90 g/mL、曲線斜率>1.247、有效原子序數(shù)>9.05為閾值診斷腮腺惡性腫瘤與病理診斷結果具有良好一致性，良惡性腫瘤間三參數(shù)差異具有統(tǒng)計學意義。此外，有研究者[19-20]認為雙能量CT虛擬平掃技術對于涎腺結石有應用價值，但尚無該技術單獨應用于下頜下腺的研究報道。

2 MRI

2.1 平掃與增強掃描 MRI平掃與增強掃描常應用于腫瘤與非腫瘤病變的影像特征研究。Kakimoto等[10]對50例下頜下腺多形性腺瘤病人的MRI表現(xiàn)進行分析，表明瘤體內(nèi)砂礫狀改變的T2高信號和瘤體周圍包膜是其特征性表現(xiàn)。砂礫狀改變由腺管樣結構擴張形成小囊腫所致，在自旋回波序列上表現(xiàn)為T2WI稍高信號的腫瘤實質(zhì)內(nèi)斑點狀更高的T2囊變信號；包膜常表現(xiàn)為腫瘤邊緣T1WI低信號，T2WI低信號，增強掃描呈輕度強化。IgG4相關性疾病是目前下頜下腺非腫瘤性病變的研究熱點，為一組以血清IgG4濃度升高、組織由IgG4+漿細胞浸潤，并伴有組織纖維化和硬化為特征的疾病，常累及涎腺，下頜下腺是最常受累的唾液腺。Katsura等[21]對17例確診為頭頸部IgG4相關性疾病的病人進行分析，表現(xiàn)為腺體彌漫性增大或呈結節(jié)、腫塊樣，其中10例累及下頜下腺，影像表現(xiàn)為病灶邊界清晰，T2WI呈等-低信號，強化均勻且呈漸進性強化，所有病灶均無血管累及，鄰近骨質(zhì)呈塑形樣改變，無骨質(zhì)破壞。國內(nèi)研究者朱等[22]回顧性分析182例因下頜下腺疾病入院行手術治療的病人，統(tǒng)計B超、CT、MRI 3種影像方法在下頜下腺疾病中的診斷符合率，結果顯示3種影像方法中MRI診斷符合率最高，達92.31%，但三者對下頜下腺炎診斷的誤診率相對較高。

2.2 PWIPWI可以反映組織的微血管灌注分布及血流灌注情況，依據(jù)其成像原理可分為對比劑首過灌注成像和動脈質(zhì)子自旋標記（aterial spin labeling,ASL）成像[23]。對比劑首過灌注成像中最常用的是動態(tài)磁敏感增強灌注成像，該技術建立在對比劑只在血管內(nèi)而不向血管外擴散的假設基礎上，所得數(shù)據(jù)準確性受血腦屏障完整性影響。ASL基于示蹤劑可以從血管內(nèi)向組織間隙自由擴散的理論假設，利用磁性標記的動脈內(nèi)水質(zhì)子流入成像層面和組織交換產(chǎn)生的信號減低進行成像，對標記前后的影像進行減影分析，進而得到灌注影像。ASL不需要外源性對比劑，是一種完全無創(chuàng)的檢查方法。Katayama等[24]對經(jīng)手術病理證實的8例癌在多形性腺瘤中（carcinoma ex pleomorphic adenoma，CXPA）及 20 例多形性腺瘤（pleomorphic adenoma，PA）進行研究，發(fā)現(xiàn)CXPA中有1例位于下頜下腺，PA中有9例位于下頜下腺，常規(guī)MRI對CXPA和PA的鑒別無統(tǒng)計學差異；對2組病變行動態(tài)增強掃描，并根據(jù)達峰時間將腫瘤的時間-信號強度曲線 （time-signal intensity curve,TIC）分為5型，2組分型所占百分比不同有助于兩者的鑒別，其診斷CXPA的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值及陰性預測值分別為75%、95%、86%、86%、90%。 Kato等[25]通過前瞻性研究分析ASL與傳統(tǒng)擴散加權成像（DWI）對腮腺腫瘤的診斷效能，共納入31例病人，其中10例多形性腺瘤、12例腺淋巴瘤、9例惡性腫瘤，所有病例均行 T1WI、T2WI、DWI及 ASL 成像，以病理為金標準，比較不同病理類型腫瘤實性區(qū)信號強度比（signal intensity ratio，SIR）及表觀擴散系數(shù)（ADC）的差異，結果顯示T2WI上多形性腺瘤的SIR及ADC值高于腺淋巴瘤及惡性腫瘤，ASL上腺淋巴瘤的SIR值高于多形性腺瘤及惡性腫瘤。ASL圖中SIR值鑒別腺淋巴瘤與其他病理類型腫瘤的受試者操作特征（ROC）曲線下面積為0.982，ASL圖中SIR值＞8.7時診斷腺淋巴瘤的敏感度、特異度及準確度分別為91.7%、94.7%和93.5%。但目前亦無ASL單獨應用于下頜下腺的相關報道。

2.3 MR唾液腺導管成像 MR唾液腺導管成像是隨著MR水成像技術發(fā)展起來的一種唾液腺無創(chuàng)性檢查手段。目前的成像序列主要包括梯度回波序列、快速采集弛豫增強序列、結構干擾穩(wěn)態(tài)序列（construction interference steady state，CISS）和半傅里葉單次激發(fā)快速自旋回波序列（half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo，HASTE）等[26]。MR 唾液腺導管成像可對涎腺導管結構及導管結石進行評價。Gadodia等[27]對涎腺炎病人采用CISS及HASTE序列進行檢查，以傳統(tǒng)涎腺造影為金標準，發(fā)現(xiàn)這2個MR序列均可清晰顯示下頜下腺管及鈣化，對于涎腺炎癥病人，其有替代傳統(tǒng)涎腺造影檢查的潛能。

2.4 DWIDWI無需對比劑即可檢測活體組織內(nèi)水分子的擴散變化及受限程度，可以量化腫瘤的病理學特征及生物學行為，對涎腺腫瘤診斷起著重要作用。有研究[28]利用ADC值來預測惡性下頜下腺腫瘤，結果顯示下頜下腺惡性腫瘤ADC值明顯低于良性腫瘤，以ADC值1.26×10-3mm2/s為閾值，相應ROC曲線下面積為0.869，診斷準確度、敏感度和特異度分別為84%、88%和81%。擴散峰度成像（diffusion kurtosis imaging，DKI）是一種反映組織內(nèi)非正態(tài)分布水分子擴散的MR新技術，目前其主要應用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腹部及乳腺的研究[29-30]，在涎腺中的研究少見。俞等[31]對47例經(jīng)病理證實的腮腺腫瘤于術前行DKI檢查，比較良惡性腫瘤及腺淋巴瘤、多形性腺瘤及惡性腫瘤間定量參數(shù)平均峰度（Kmean）、徑向峰度（Krad）和峰度各向異性（Kax）值發(fā)現(xiàn)，除腺淋巴瘤外，腮腺良性腫瘤Kmean、Krad和Kax值均低于惡性腫瘤，腮腺混合瘤的Kmean、Krad和Kax值均高于腮腺惡性腫瘤。但目前無DKI技術應用于下頜下腺的相關報道。

2.5 體素內(nèi)不相干運動（intravoxel incoherent motion imaging，IVIM） IVIM模型是最常見的用于描述非單指數(shù)信號衰減的擴散模型。該理論由LeBihan最早提出，研究的是擴散信號衰減和b值大小之間的關系，把擴散信號分為組織內(nèi)擴散和微血管灌注2種成分，該理論假設每個體素內(nèi)的擴散信號來源于血管內(nèi)和血管外兩室，而且兩室之間沒有水分子交換。當b值較小時，引起體素內(nèi)氫質(zhì)子失相位的是血流灌注成分；當b值較大時，水分子擴散占優(yōu)勢，而血管內(nèi)血流信號被抑制?；谝陨霞僭O，使用雙指數(shù)模型可獲得純擴散系數(shù)（D）、灌注相關擴散系數(shù)（D*）和灌注分數(shù)（f）3種擴散參數(shù)。臨床上IVIM最早應用于神經(jīng)系統(tǒng)，近年來關于頭頸部的研究亦逐步增加[32-33]。Sumi等[34]應用IVIM鑒別腮腺良惡性腫瘤，結果表明腺淋巴瘤的f值（0.156±0.039）明顯大于多形性腺瘤（0.066±0.031）。惡性腫瘤D值[（0.96±0.22）×10-3mm2/s]與多形性腺瘤 D 值[（1.38±0.30）×10-3mm2/s]有顯著差異；惡性腫瘤與腺淋巴瘤D 值[（0.61±0.11）×10-3mm2/s]差異有統(tǒng)計學意義。 惡性腫瘤 D* 值[（21.99±19.01）×10-3mm2/s]明顯小于多形性腺瘤[（42.64±20.17）×10-3mm2/s]。

3 小結

綜上所述，常規(guī)CT顯示涎石癥病人的結石具有優(yōu)勢，而MR唾液腺導管成像對涎腺導管及導管結石的整體顯示優(yōu)于常規(guī)CT。在腫瘤病變中，常規(guī)CT及MRI仍為研究熱點，但在下頜下腺良惡性腫瘤的鑒別及腫瘤性病變與炎性病變的鑒別中存在局限性，而近年出現(xiàn)的CT及MR灌注成像、CT能譜成像、DWI及其衍生序列和IVIM等新技術可以為該類病變提供更多的信息，具有較大應用潛能。