彭劍峰 王虹壬 王娟婷 江鶴靈

粒細(xì)胞肉瘤（granulocytic sarcoma，GS）是由原始粒細(xì)胞或不成熟的髓細(xì)胞在髓外增生或浸潤形成的腫瘤性包塊。1811年首次由Burns報道，1988年Davey提出髓外髓系細(xì)胞腫瘤的概念，將其分為原發(fā)性GS（非白血病性GS）和白血病髓外浸潤GS（白血病性GS）[1]。GS可累及任何部位，原發(fā)于宮頸者罕見。就2018年2月于廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院診治的1例宮頸原發(fā)性粒細(xì)胞肉瘤（primary granulocytic sarcoma，PGS）病人情況報告如下，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病人女，39歲，陰道流血3個月余，B超發(fā)現(xiàn)宮頸巨大實性占位來我院診治，婦科檢查：宮頸突出不規(guī)則腫物，大小約10 cm×8 cm，邊界清，質(zhì)地中等，接觸性出血(+)。肝、膽、脾、胰腺及雙腎CT未見異常。MRI考慮宮頸惡性腫瘤。骨髓穿刺未見異常。行開腹全宮切除+雙側(cè)附件切除+大網(wǎng)膜部分切除術(shù)。病人于術(shù)后接受化療，電話隨訪病人2個月，病情穩(wěn)定未見其他情況發(fā)生。

1.2 檢查方法 采用Philips Achieva 1.5 T超導(dǎo)型MR掃描設(shè)備，體部相控陣線圈，掃描范圍從恥骨聯(lián)合上緣至髂嵴區(qū)域。首先采用快速自旋回波（TSE）序列行 T1WI（TR/TE 400～600 ms/10 ms）及 T2WI(TR/TE 3 000～5 000 ms/80 ms)檢查，掃描層厚 3～5 mm，層間距 1.0～1.5 mm，視野（FOV）30 cm×40 cm，矩陣480×480，激勵次數(shù)3次；橫斷面擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）序列，b值取 0和 800 s/mm2。增強(qiáng)對比劑為釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA，劑量 0.1 mmol/kg），肘靜脈注射，注射流率2.5 mL/s，給藥后行橫斷面及矢狀面T1WI抑脂序列掃描。

1.3 影像分析及病理檢查 由2名高年資影像科醫(yī)師及1名病理科醫(yī)師對影像資料與病理特征進(jìn)行對比，并分析兩者之間的關(guān)系。以10%甲醛溶液固定病理標(biāo)本，石蠟包埋、切片，蘇木精-伊紅（HE）染色，顯微鏡下觀察組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，并行免疫組織化學(xué)檢測。

2 結(jié)果

圖1 宮頸PGS MRI表現(xiàn)。A圖為T1WI橫斷面影像，宮頸腫物呈均勻等信號（↑）。B圖為T2WI橫斷面影像，宮頸腫物呈均勻稍高信號（↑），宮頸基質(zhì)環(huán)變薄，宮頸黏膜線受壓移位（▲）。C圖為T2WI抑脂矢狀面影像，稍高信號宮頸腫物內(nèi)見更高信號的小囊變（↑）。D圖為DWI橫斷面影像，b值800 s/mm2，均勻高信號腫塊環(huán)繞宮頸生長，邊界清晰。E、F圖為T1WI抑脂增強(qiáng)矢狀面和橫斷面影像，Gd-DTPA增強(qiáng)后腫塊強(qiáng)化較均勻，強(qiáng)化程度低于正常子宮肌層。

2.1 MRI表現(xiàn) 宮頸壁顯著增厚，見環(huán)繞宮頸生長腫物，對比正常子宮肌層，呈均勻T1WI等信號、T2WI稍高信號影，其內(nèi)見一小囊變，DWI呈均勻高信號，邊界清晰，增強(qiáng)后呈均勻中度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度較正常子宮肌層低，宮頸基質(zhì)環(huán)相對均勻變薄，宮頸黏膜線完整，受壓偏移（圖1）。2.2 手術(shù)與病理特征 病人于MRI檢查后15 d進(jìn)行了開腹全宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中見宮頸彌漫性增厚，有一大小約11 cm×9 cm×7 cm的灰白灰褐色腫物，切面呈灰白色、質(zhì)嫩，局灶呈灰紅色(圖2A)，子宮內(nèi)膜未見明顯異常。鏡下見瘤細(xì)胞彌漫分布，浸潤性生長，殘存少許固有腺體，瘤細(xì)胞中等大小相對一致，胞質(zhì)少，胞核呈圓形、卵圓形及不規(guī)則形，核分裂象易見 （圖2B）。免疫組化結(jié)果：MPO（+++），LCA（+++），CD99（+++），CD34（+++），CD117（+++），PAX5（+/-），Ki67（60%～70%+），CD1a、CD2、CD3、CD45RO、CD20、CD79a、CD10、Bcl-6、MUM1、CD5、CyclinD-1、CD30、ALK、SMA、P63、S-100、Syn、CK、TDT均為（-）。診斷宮頸GS（未成熟細(xì)胞型）。

3 討論

GS又稱綠色瘤，是一種較為少見的髓細(xì)胞系惡性腫瘤，常為急性髓細(xì)胞性白血病（acute myeloid leukemia，AML）或其復(fù)發(fā)的髓外表現(xiàn)，可累及全身各組織器官，以皮膚、淋巴結(jié)、軟組織和骨骼常見，腎臟是最常見的內(nèi)臟受累器官[2]，亦有累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、喉部和淚腺等的報道[3-4]，而累及女性生殖系統(tǒng)者罕見。極少數(shù)女性生殖系統(tǒng)GS發(fā)生在AML等血液系統(tǒng)疾病之前，表現(xiàn)為宮頸孤立性包塊，稱為宮頸PGS，其診斷必須同時符合以下條件[5]：①既往無AML、骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）或骨髓增生性疾?。╩yeloproliferative disorder，MPD）病史。 ②骨髓活檢無 AML、MDS和MPD證據(jù)。③確診宮頸GS后30 d內(nèi)未發(fā)展為AML。

3.1 宮頸PGS的臨床特點(diǎn) 宮頸PGS罕見，發(fā)病年齡為20～65歲，平均年齡39歲[5]。本研究統(tǒng)計國內(nèi)外文獻(xiàn)[2,5-9]報道27例宮頸PGS，發(fā)病年齡為20～65歲，平均年齡41歲，與佐等[5]統(tǒng)計的18例宮頸PGS的發(fā)病年齡相近，其中24/27（88.9%）以不規(guī)則陰道流血為首發(fā)癥狀就診，部分合并痛經(jīng)、下腹不適、腰痛等臨床癥狀。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報道的宮頸PGS多為病理及臨床病例報道，已知MRI個案報道僅為2例[2,9]。本病例發(fā)病年齡39歲，臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，與文獻(xiàn)[2,5-9]符合。

圖2 宮頸PGS病理結(jié)果。

3.2 宮頸PGS的病理特點(diǎn)及MRI表現(xiàn) PGS根據(jù)組織學(xué)形態(tài)中髓細(xì)胞分化成熟程度分為3型[10]：①主要由原始粒細(xì)胞組成的原始細(xì)胞型；②主要由早幼粒細(xì)胞組成的未成熟細(xì)胞型；③主要由較成熟、分化好的髓細(xì)胞組成的成熟細(xì)胞型。臨床最常見的是未成熟細(xì)胞型，本例亦屬于此型。光學(xué)顯微鏡下瘤細(xì)胞彌漫分布且瘤細(xì)胞中等大小相對一致，胞質(zhì)少，胞核呈圓形或橢圓形、不規(guī)則形，核分裂象多見。PGS鏡下表現(xiàn)與淋巴瘤類似，又因為缺乏AML等相關(guān)血液學(xué)證據(jù)，極易誤診。Menasce等[11]報道85.7%（12/14）的PGS早期誤診為非霍奇金淋巴瘤。與Yamauehi等[12]和Leenman等[13]的研究觀點(diǎn)相同。本例病例術(shù)前活檢同樣誤診為淋巴瘤，術(shù)后依靠免疫組化檢測確診為GS。

宮頸PGS惡性程度較高，瘤細(xì)胞大小相對一致，排列緊密，核質(zhì)比例大，腫瘤密度相對較均勻，囊變、壞死及鈣化少見[5]。因此，相對子宮肌層，T2WI呈等或稍高信號，T1WI呈等或稍低信號，DWI呈明顯高信號，信號均勻，邊界清晰，較均勻中度強(qiáng)化。Shinagare等[14]研究69例GS病人的MRI表現(xiàn)，與肌肉信號比較，T1WI上75.6%呈等信號、24.4%呈低信號，T2WI上95.1%呈輕度高信號，76.3%均勻強(qiáng)化。此外，亦有宮頸PGS信號不均，內(nèi)見小囊變的報道[2]。本病例T2WI為稍高信號，T1WI呈等信號，與文獻(xiàn)報道相符，而偏心區(qū)域見一小囊變，可能由于腫塊生長速度快，體積較大，局部血供缺乏導(dǎo)致囊變。宮頸PGS起源于宮頸間質(zhì)，沿宮頸長軸或包繞宮頸生長，因此宮頸黏膜多不受侵犯。本病例腫塊DWI上呈均勻高信號，邊界清晰，并見環(huán)繞宮頸生長，而且宮頸黏膜顯示完整清晰，僅表現(xiàn)為受壓偏移改變，具有一定特征性。

3.3 宮頸PGS的鑒別診斷 良性宮頸增大疾病DWI常呈等信號，結(jié)合MRI特點(diǎn)，與宮頸PGS鑒別不難。①子宮腺肌瘤：子宮頸局限性增大，邊界不清，信號不均，T1WI及T2WI內(nèi)可見不同時期混雜信號出血灶，子宮結(jié)合帶增厚。②平滑肌瘤：往往局限于宮頸一側(cè)，當(dāng)發(fā)生變性時，水分或血液增多，T2WI表現(xiàn)為低信號腫塊內(nèi)斑片狀高信號，此時兩者容易鑒別；如肌瘤未發(fā)生變性，T2WI常呈均勻低信號，且信號低于子宮結(jié)合帶。

宮頸PGS還需與DWI高信號的惡性宮頸增大疾病鑒別。①宮頸癌：T2WI宮頸腫塊呈高信號，T1WI等低信號，信號不均勻，常見壞死，強(qiáng)化更明顯，宮頸基質(zhì)環(huán)及黏膜線常被破壞。②平滑肌肉瘤：T2WI信號相對更高，囊變出血多見，可見假包膜形成，且強(qiáng)化程度較子宮肌層更明顯。③淋巴瘤：宮頸淋巴瘤與GS均為造血系統(tǒng)腫瘤，其鏡下組織學(xué)形態(tài)及MRI表現(xiàn)相似，鑒別診斷主要依靠免疫組化檢測。

因此，當(dāng)遇到無AML病史宮頸孤立性腫塊，特別是MRI顯示該腫塊環(huán)繞宮頸生長，T2WI均勻稍高信號，T1WI低信號，DWI明顯受限，但宮頸黏膜線完整，增強(qiáng)后均勻中度強(qiáng)化時，除了要考慮淋巴瘤，也要考慮到PGS的可能性，確診需要結(jié)合病理免疫組化檢測。