謝 璇 唐 健 趙芷汀

（徐州醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，徐州 221000）

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE ） ，又稱為多站式臨床考試，由一系列模擬臨床情景的考核站點(diǎn)組成，受試者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)依次通過各個(gè)考站，對(duì)站內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patients，SP）進(jìn)行檢查和/或接受站內(nèi)考官的提問，提出診斷結(jié)果和處理方法，并獲得測(cè)試成績[1]。OSCE 是一種評(píng)估醫(yī)學(xué)生臨床操作技能的新方式，是一種客觀的臨床技能評(píng)估方法，已經(jīng)得到國外醫(yī)學(xué)教育界的證明，作為一種以技能為基礎(chǔ)的考核工具，OSCE 已被證實(shí)是行之有效的。由于有了國外醫(yī)學(xué)教育工作者多年的應(yīng)用和研究經(jīng)驗(yàn)，國內(nèi)學(xué)者對(duì)OSCE 的評(píng)價(jià)都比較高，相信OSCE、筆試、直接臨床觀察的合并使用是目前測(cè)量醫(yī)學(xué)生臨床能力的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。在護(hù)理領(lǐng)域，國內(nèi)護(hù)理教育者早已引入OSCE 對(duì)護(hù)理學(xué)生、臨床護(hù)理人員的臨床實(shí)踐能力、?？撇僮髂芰M(jìn)行考核[3]，同樣的，在康復(fù)、藥學(xué)、放射乃至預(yù)防等領(lǐng)域均有應(yīng)用[4-7]。

隨著這種考核模式的廣泛應(yīng)用，考核的方式方法、影響因素以及其所體現(xiàn)的臨床技能綜合水平將會(huì)逐漸被大家所關(guān)注。目前國內(nèi)對(duì)OSCE 的研究還相對(duì)較少，有研究顯示剔除重復(fù)文獻(xiàn)、文獻(xiàn)綜述和一些信息量相當(dāng)少的文獻(xiàn)后，我國1997-2013年間對(duì)OSCE 的有效研究文獻(xiàn)只有 140 篇，其中針對(duì)西醫(yī)類的只有120 篇，占85.7%[8]。

相比較其他院校，我校（徐州醫(yī)科大學(xué)）臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（含各方向）屬于較大規(guī)模招生，為公平、公正、客觀考核畢業(yè)生臨床技能，畢業(yè)技能考核采用多站點(diǎn)OSCE 模式進(jìn)行，本研究對(duì)2016 屆和2017 屆畢業(yè)生。OSCE 考試成績及問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，旨在客觀了解臨床畢業(yè)生的臨床綜合能力，尋找適合我校規(guī)模的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生的考核模式，分析我校臨床教學(xué)中存在的薄弱環(huán)節(jié)，為臨床教學(xué)改革和培養(yǎng)方案修訂提供客觀依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

徐州醫(yī)科大學(xué)2016 屆、2017 屆五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（含各方向）參與OSCE 考核的畢業(yè)生共1554 人。

1.2 研究方法

根據(jù)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)目標(biāo)及教學(xué)大綱、實(shí)習(xí)大綱，結(jié)合我校多年畢業(yè)技能考核的內(nèi)容，設(shè)置OSCE 考點(diǎn)，具體考核安排見表1。其中第一站病史采集與病例分析，采用SP 進(jìn)行，SP 的遴選與培訓(xùn)由臨床技能實(shí)踐教育中心負(fù)責(zé)。每站滿分5 分，總分為45 分。

表1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)OSCE 安排表

考試在我校臨床技能實(shí)踐教育中心進(jìn)行，考官從我校附屬醫(yī)院、臨床學(xué)院遴選，均為經(jīng)過培訓(xùn)的臨床教師，采用統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?？荚嚱Y(jié)束后，各屆抽取學(xué)生發(fā)放問卷500 份，收集學(xué)生對(duì)OSCE 考核的反饋意見。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

考核成績以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示成績分析采用方差分析及多重比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)各站點(diǎn)難度采用加權(quán)賦值的綜合評(píng)價(jià)法，問卷調(diào)查結(jié)果以頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié) 果

2.1 學(xué)生分布情況

我校五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（含各方向）實(shí)習(xí)生所在實(shí)習(xí)醫(yī)院均為三級(jí)綜合醫(yī)院（表2），數(shù)據(jù)顯示，我校畢業(yè)生人數(shù)相對(duì)穩(wěn)定，實(shí)習(xí)醫(yī)院數(shù)量也相對(duì)固定。

表2 兩屆學(xué)生實(shí)習(xí)醫(yī)院分布情況

2.2 考試成績分析

經(jīng)單因素方差分析顯示，2016 屆與2017屆在考核成績上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝8.381，P＜0.05；F＝13.030，P＜0.05），進(jìn)一步分析顯示，第二站輔助判讀成績與其他各考站相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各站考核的成績平均分見表3 及圖1、圖2。

表3 兩屆學(xué)生OSCE 各站點(diǎn)考核成績（±s）

表3 兩屆學(xué)生OSCE 各站點(diǎn)考核成績（±s）

年級(jí)n 第一站第二站第三站第四站第五站第六站第七站第八站第九站2016屆7834.07±0.563.38±0.984.24±0.514.29±0.614.25±0.504.31±0.514.34±0.524.27±0.534.23±0.592017屆7714.20±0.543.23±0.994.23±0.574.3±0.544.25±0.524.08±0.614.24±0.504.26±0.514.26±0.55

圖12016 屆各站點(diǎn)考核成績的控制圖

圖22017 屆各站點(diǎn)考核成績的控制圖

2.3 問卷調(diào)查結(jié)果

OSCE 考核后，共發(fā)出1000 份問卷，答題完整度超過80%為有效問卷，回收有效問卷970 份，有效回收率97%。分析結(jié)果見表4 ～表8。

表4 兩屆學(xué)生對(duì)OSCE 了解度調(diào)查 ［n（%）］

對(duì)各站點(diǎn)難度采用加權(quán)賦值的綜合評(píng)價(jià)法，對(duì)首選站點(diǎn)賦值3 分，次選站點(diǎn)賦值2 分，第三選擇站點(diǎn)賦值1 分，最終得出各站點(diǎn)總分并依次排名，總分越高代表學(xué)生認(rèn)為難度越大，調(diào)查結(jié)果見表5。

表5 綜合分析兩屆學(xué)生各站點(diǎn)難度結(jié)果統(tǒng)計(jì)

3 討 論

3.1 學(xué)生對(duì)OSCE 了解度的分析

調(diào)查結(jié)果顯示，95.6%的學(xué)生對(duì)OSCE 考核方式有一定程度了解，對(duì)其完全不了解的僅有4.4%。說明OSCE 考核在我校學(xué)生中的知曉度較高，這與前期學(xué)校對(duì)此種考核方式的普及性宣傳教育及推廣應(yīng)用有關(guān)。我校作為臨床醫(yī)學(xué)大規(guī)模招生院校，應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)OSCE 的重視，達(dá)到臨床醫(yī)學(xué)類學(xué)生全覆蓋式應(yīng)用。

3.2 對(duì)OSCE 的有幫助性和推廣必要性的綜合分析

調(diào)查結(jié)果顯示，99.7%的學(xué)生認(rèn)為OSCE對(duì)今后的臨床工作有一定程度幫助，98.52%的學(xué)生認(rèn)為有必要對(duì)此種考核方式進(jìn)行推廣?？梢钥闯觯^大多數(shù)學(xué)生肯定了OSCE 這種考核形式，對(duì)OSCE 的站點(diǎn)設(shè)置、考核結(jié)果也是認(rèn)

可的，這與現(xiàn)階段臨床技能考核模式改革的趨勢(shì)也是相符的。

表6 兩屆學(xué)生認(rèn)為造成所選考站最難原因的調(diào)查 ［n（%）］

表7 預(yù)測(cè)OSCE 對(duì)兩屆學(xué)生今后臨床工作幫助程度的調(diào)查 ［n（%）］

表8 兩屆學(xué)生對(duì)OSCE 推廣的必要性調(diào)查［n（%）］

3.3 尋找臨床技能教學(xué)的薄弱環(huán)節(jié)并提出改進(jìn)措施

由各站點(diǎn)考核成績控制圖顯示，在各站點(diǎn)考核成績中，兩屆學(xué)生第二站輔助判讀（心電圖、X 線、CT）分?jǐn)?shù)均低于下控制界限，并且與其他各考站相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，對(duì)各站點(diǎn)難度采用加權(quán)賦值的綜合評(píng)價(jià)法后，輔助判讀總分最高即學(xué)生認(rèn)為該站最難。結(jié)合考核成績與問卷調(diào)查結(jié)果，說明學(xué)生在輔助判讀方面能力較為欠缺，教學(xué)在該方面較為薄弱。分析可能的原因是：

（1）課程教學(xué)中單純輔助判讀的教學(xué)學(xué)時(shí)較少。根據(jù)我校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)方案，CT、X 線教學(xué)學(xué)時(shí)為48 學(xué)時(shí)，心電圖教學(xué)學(xué)時(shí)為15 學(xué)時(shí)。相比于內(nèi)科學(xué)的184 教學(xué)學(xué)時(shí)，外科學(xué)的199 教學(xué)學(xué)時(shí)來說，單純輔助判讀方面安排學(xué)時(shí)較少，一定程度上影響了學(xué)生對(duì)本部分內(nèi)容的掌握程度。

（2）實(shí)習(xí)教學(xué)中科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間較短。根據(jù)實(shí)習(xí)周期總體安排，CT、X 線與心電圖實(shí)習(xí)總時(shí)間為3 周。相比于內(nèi)科實(shí)習(xí)的10 周和外科實(shí)習(xí)的9 周，在輔助判讀臨床輪轉(zhuǎn)時(shí)間上分配較少，相關(guān)座談會(huì)上，實(shí)習(xí)生及帶教老師也提出希望增加輔助科室的實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)時(shí)間，綜上，我們認(rèn)為實(shí)習(xí)安排也是造成學(xué)生在輔助判讀方面薄弱的原因之一。

（3）缺乏關(guān)于學(xué)生對(duì)相關(guān)科室重視度的思想教育。由于此類科室存在影像等專業(yè)對(duì)口學(xué)生，再加上考研、就業(yè)等原因，可能導(dǎo)致臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生認(rèn)為與本專業(yè)聯(lián)系不夠密切因而不夠重視。

（4）臨床科室?guī)Ы汤蠋煂?duì)學(xué)生輔助判讀能力培養(yǎng)重視度不夠。心電圖及閱片能力的培養(yǎng)應(yīng)滲透到各專科教學(xué)中，如心內(nèi)科（心電圖）、呼吸科、消化科、外科、兒科（閱片）等相關(guān)科室，帶教老師能否在日常帶教中加強(qiáng)輔助判讀方面的能力培養(yǎng)，也是決定學(xué)生輔助判讀是否薄弱的重要點(diǎn)。

針對(duì)以上問題，提出以下整改建議：

（1）課程教學(xué)中增加輔助判讀教學(xué)學(xué)時(shí)。適當(dāng)調(diào)整課程教學(xué)計(jì)劃，優(yōu)化課程設(shè)置，使必要的內(nèi)容有足夠的時(shí)間被學(xué)生消化吸收。

（2）實(shí)習(xí)教學(xué)中延長對(duì)應(yīng)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間。臨床技能是實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)習(xí)內(nèi)容，實(shí)習(xí)有利于學(xué)生牢固掌握所學(xué)知識(shí)，輔助檢驗(yàn)等科室的存在使得臨床診斷更加明確，更有利于開展臨床工作，根據(jù)調(diào)研反饋的信息，越來越多的學(xué)生反映在輔助科室的實(shí)習(xí)時(shí)間過少，一定程度上影響了臨床工作的開展，應(yīng)延長學(xué)生在影像科、檢驗(yàn)科等輔助科室的實(shí)習(xí)時(shí)間。

（3）加強(qiáng)思想教育。輔助判讀結(jié)果是得出正確臨床診斷的基礎(chǔ)之一，故臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生應(yīng)牢固掌握該技能。但現(xiàn)存在少部分學(xué)生忽視其重要性，學(xué)校及醫(yī)院科教部門應(yīng)通過講座、座談會(huì)等形式開展思想教育糾正此類錯(cuò)誤觀念。

（4）針對(duì)臨床科室?guī)Ы汤蠋熼_展培訓(xùn)提升工作。一方面提高臨床科室?guī)Ы汤蠋煂?duì)輔助檢查的理解能力，避免過度依賴檢查報(bào)告；另一方面加強(qiáng)教師在教學(xué)過程中對(duì)該方面能力培養(yǎng)的重視度，特別是在實(shí)踐性教學(xué)環(huán)節(jié)中。

3.4 對(duì)臨床技能現(xiàn)狀分析及教學(xué)改革方面的建議

對(duì)所選考站最難原因的調(diào)查表顯示，81.26%的學(xué)生認(rèn)為練習(xí)少，不熟練是導(dǎo)致考點(diǎn)項(xiàng)目困難的原因，7.97%的學(xué)生認(rèn)為是因?yàn)闀r(shí)間過于緊張，6.94%的學(xué)生認(rèn)為是因?yàn)槔蠋熚磸?qiáng)調(diào)、未重視?？梢姡R床綜合技能水平與學(xué)生實(shí)習(xí)中得到的臨床實(shí)際操作的動(dòng)手機(jī)會(huì)密切相關(guān)，增加學(xué)生實(shí)習(xí)中的操作機(jī)會(huì)是我校改革的方向之一。而現(xiàn)階段還存在著一些可能減少實(shí)習(xí)操作機(jī)會(huì)的因素，包括以下幾點(diǎn)：

（1）實(shí)習(xí)中，學(xué)生在每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)的時(shí)間較短，平均僅有幾周，加上部分學(xué)生需要在實(shí)習(xí)的同時(shí)準(zhǔn)備研究生考試或者應(yīng)聘工作，從而使得有效操作機(jī)會(huì)更少。

（2）臨床帶教老師數(shù)量不足，不能保證兼顧到每位同學(xué)，再加上臨床一線醫(yī)生工作忙碌，醫(yī)療任務(wù)較重，導(dǎo)致教學(xué)時(shí)間有限。

（3）由于患者的自我保護(hù)意識(shí)日益增強(qiáng)，不配合帶教老師進(jìn)行床邊教學(xué)[9]，不接受實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行體格檢查。

針對(duì)以上問題，建議采取以下教學(xué)改革措施：

（1）實(shí)習(xí)前對(duì)學(xué)生開展崗前培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)的重要性，提高學(xué)生的實(shí)習(xí)積極性，并且加大對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)院的督查力度，確保其能及時(shí)落實(shí)實(shí)習(xí)任務(wù)，讓學(xué)生保質(zhì)保量完成計(jì)劃。

（2）培訓(xùn)臨床帶教老師，提高其教學(xué)能力，不僅包括臨床技能水平，也包括醫(yī)德、倫理、醫(yī)患溝通技巧等。同時(shí)，也應(yīng)該安排專職的帶教老師負(fù)責(zé)學(xué)生的實(shí)習(xí)，聯(lián)系所在醫(yī)院，合理調(diào)整帶教老師的醫(yī)療工作，使他們有更多的精力投入到教學(xué)中。

（3）定期組織學(xué)生去臨床技能培訓(xùn)中心，利用全真模擬人進(jìn)行練習(xí)，增強(qiáng)該機(jī)構(gòu)的使用率，使學(xué)生獲得充分模擬訓(xùn)練的機(jī)會(huì)，從而降低因醫(yī)院患者不配合而導(dǎo)致的操作機(jī)會(huì)過少的問題。

4 結(jié) 語

OSCE 教學(xué)模式可以調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，鍛煉其臨床思維和臨床操作能力，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力和職業(yè)素養(yǎng)。這個(gè)過程注重訓(xùn)練學(xué)生分析病例的能力和臨床基本技能操作能力以及應(yīng)變能力，從而改變了以往“重理論、輕操作、缺應(yīng)變、少溝通”的現(xiàn)狀，大大提高了教學(xué)效果，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生專業(yè)教育和素質(zhì)培養(yǎng)教育的需求[10]。OSCE 的考核機(jī)制較好的提升了進(jìn)展性案例教學(xué)的效果[11]，對(duì)臨床醫(yī)生的思維能力的提高也起到重要作用。在今后的教學(xué)工作中，應(yīng)通過不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改革考核方案，完善OSCE 機(jī)制，使之更有利于檢驗(yàn)學(xué)生的臨床技能掌握水平。