□ 梁亞靜 LIANG Ya-jing 盛芝仁 SHENG Zhi-ren* 周紅娣 ZHOU Hong-di 胡建利 HU Jian-li 柳春波 LIU Chun-bo宋曉萍 SONG Xiao-ping

維持性血液透析(MHD)是終末期腎臟病患者最主要且有效的治療方法之一[1]，該治療可使患者的生存時(shí)間有效延長(zhǎng)，但會(huì)引起多種并發(fā)癥[2-3]，置管感染是常見的并發(fā)癥之一，感染嚴(yán)重時(shí)會(huì)加劇患者病情，甚至引起患者死亡[4-5]。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA)作為一種質(zhì)量管理模式，擁有前瞻性及可靠性[6]?；玖鞒逃? 個(gè)環(huán)節(jié)，包括主題確定、團(tuán)隊(duì)組建、制定流程、危害剖析、制定行動(dòng)計(jì)劃及結(jié)果評(píng)價(jià)[7]，并對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行缺陷分析并量化每個(gè)缺陷的風(fēng)險(xiǎn)程度。我科在2017 年1 月至2017 年12月運(yùn)用HFMEA 控制血液透析患者置管感染，取得了較好效果。

資料與方法

1.一般資料。選取2016 年1 月至2017 年12 月行血液透析治療的患者，按照患者入院時(shí)間段分組。對(duì)照組選取2016 年1月至2016 年12 月在我科室行血液透析治療的500 例患者，觀察組選取2017 年1 月至2017 年12 月實(shí)施HFMEA 管理后在我科室行血液透析治療的547 例患者。兩組患者在一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，見表1。

表1 患者一般情況

2.方法。對(duì)照組采用血液透析常規(guī)護(hù)理措施，觀察組應(yīng)用HFMEA 管理，方法如下：

2.1 成立血液透析室HFMEA 研究團(tuán)隊(duì)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事護(hù)理管理或血液透析工作10 年以上；(2)?？萍耙陨蠈W(xué)歷；(3)中級(jí)及以上職稱；(4)對(duì)本研究有較高主動(dòng)性及參與性者。研究團(tuán)隊(duì)由11 人組成，包括1 名主任醫(yī)師、1 名副主任醫(yī)師、1 名護(hù)理學(xué)副教授、1 名護(hù)理管理者、2 名副主任護(hù)師和5 名主管護(hù)師(其中一名為院感控制護(hù)士)，工作年限10 ～35 年。所有團(tuán)隊(duì)成員均接受HFMEA 相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，具備良好的專科知識(shí)和較強(qiáng)的安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)?？剖艺匍_8 次專題會(huì)議，每次會(huì)議時(shí)間為60 分鐘，使用頭腦風(fēng)暴法繪制出置管常規(guī)護(hù)理的流程圖，對(duì)流程中潛在的失效模式進(jìn)行識(shí)別，剖析失效原因及影響，創(chuàng)建S、O、D 等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)值(Risk Priority Number，RPN)。篩選導(dǎo)致置管感染的高風(fēng)險(xiǎn)失效模式并制定預(yù)防置管感染的改進(jìn)措施。

2.2 繪制血液透析置管常規(guī)護(hù)理流程圖。研究團(tuán)隊(duì)就血液透析置管護(hù)理流程進(jìn)行商討后，確定主流程分別為置管前準(zhǔn)備、置管中操作、置管后使用與維護(hù)3 個(gè)主流程及22 個(gè)子流程。置管前準(zhǔn)備主流程：開具醫(yī)囑→評(píng)估患者→環(huán)境評(píng)估→行用物準(zhǔn)備→操作者準(zhǔn)備；置管中操作主流程：置管人員資質(zhì)要求→安置體位→消毒→穿刺→導(dǎo)管固定→貼敷貼；置管后使用與維護(hù)主流程：維護(hù)→選擇封管液→固定接口→沖管→連接接口→行血液透析→巡視→封管→健康教育→患者自護(hù)→信息隨訪。

2.3 失效模式的識(shí)別。研究團(tuán)隊(duì)依據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，依次對(duì)每個(gè)流程進(jìn)行分析。每次分析均從“本次流程中可能會(huì)發(fā)生的失效是什么？為什么會(huì)發(fā)生這種失效？這種失效會(huì)帶來什么后果？”三方面進(jìn)行。團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)HFMEA 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出各失效模式的RPN。RPN 反映失效模式改善的優(yōu)先次序，可用公式RPN=S×O×D 進(jìn)行計(jì)算[6，8]。即失效后果，S(Severity of effect，S)指該失效模式發(fā)生時(shí)所帶來的危害；失效概率，O(Probability of occurrence，O)指該失效模式發(fā)生的可能性；失效偵測(cè)度D(Detection，D)指該失效發(fā)生時(shí)采取現(xiàn)行控制措施能夠被偵測(cè)出來的概率。均應(yīng)用10 分制等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行S、O、D 的等級(jí)評(píng)價(jià)[9]。通過反復(fù)討論后計(jì)算出各失效模式的O、D、S 三個(gè)維度得分。RPN 值與其代表意義成正比，即RPN 值越高代表越危險(xiǎn)，表示該失效模式急需進(jìn)行改善。最終本團(tuán)隊(duì)根據(jù)3個(gè)主流程及22 個(gè)子流程篩選出15 項(xiàng)得分較高的失效模式并進(jìn)行編號(hào)(表2)。

表2 血液透析過程失效模式分析結(jié)果

3.分析失效原因并制定改善方案。根據(jù)RPN 值大小評(píng)定失效模式的整改優(yōu)先度，針對(duì)其發(fā)生的原因進(jìn)行討論分析，查閱參考國(guó)內(nèi)外置管感染的有關(guān)文獻(xiàn)及多個(gè)指南，依據(jù)臨床情況及置管感染風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，制定預(yù)防置管感染的改進(jìn)措施，見表3。

4.評(píng)價(jià)指標(biāo)。團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)，比較實(shí)施HFMEA 前后血液透析患者置管感染發(fā)生情況，失效模式RPN值。采用研究團(tuán)隊(duì)統(tǒng)一編制的患者滿意度調(diào)查問卷，問卷包括透析環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、操作技術(shù)等方面，共25 個(gè)條目，采用李克特等級(jí)評(píng)分法，將患者滿意程度分為4 個(gè)等級(jí)，分別為滿意、比較滿意、一般與不滿意，記4、3、2、1 分，最高為100 分，≥90 分為很滿意，80 ～89 分為比較滿意，70 ～79 分一般，≤69 分為不滿意。

表3 血液透析過程失效模式原因及改進(jìn)措施

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者置管感染發(fā)生情況及患者滿意度比較。觀察組患者置管感染例數(shù)低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)；觀察組患者滿意度得分(93.03±4.56)分高于對(duì)照組(80.35±6.21)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表4。

表4 血液透析患者置管感染發(fā)生情況及滿意度

2.兩組患者置管感染RPN 值比較。2017 年1 月至2017 年12 月HFMEA 團(tuán)隊(duì)成員對(duì)透析患者置管感染行新一輪的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并重新計(jì)算RNP 值，與實(shí)施前進(jìn)行比較，結(jié)果見表5。

討論

血液透析患者置管感染是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，感染可引起全身炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起多臟器功能衰竭[10-11]，不僅給透析患者生命安全造成威脅，而且也造成醫(yī)療資源浪費(fèi)[12]。

表5 兩組患者置管感染RPN值比較

通過應(yīng)用HFMEA 分析，找出失效模式及相關(guān)原因并制定預(yù)防措施，有效控制風(fēng)險(xiǎn)或?qū)L(fēng)險(xiǎn)降低到能接受水平[13]。本研究應(yīng)用HFMEA 對(duì)血液透析患者置管易感染環(huán)節(jié)進(jìn)行剖析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)透析通路護(hù)理不力、手衛(wèi)生不到位、缺乏對(duì)患者病情評(píng)估、臨時(shí)血管通路留置時(shí)間過久及患者健康教育未到位、置管部位皮膚消毒及作用時(shí)間不足、穿刺過程中無菌技術(shù)不達(dá)標(biāo)及醫(yī)療廢物處理不妥、透析室環(huán)境清潔消毒不力等15 個(gè)RPN 值分值較高的項(xiàng)目。本研究HFMEA 團(tuán)隊(duì)分別針對(duì)15 個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行干預(yù)，分析原因，采取措施，使15 個(gè)項(xiàng)目RPN 分值均有不同程度的下降，其中透析管路系統(tǒng)消毒不規(guī)范、透析機(jī)沖洗消毒不充分、透析通路護(hù)理不力、置管部位皮膚消毒及作用時(shí)間不足、醫(yī)療廢物處理不妥、動(dòng)靜脈壓力感受器充血或充水、患者家屬未遵守透析室探視制度、透析用水或透析液受到污染8 項(xiàng)RPN 分值下降均超過60%，其余7 項(xiàng)RPN 分值下降達(dá)到50%以上。

研究結(jié)果顯示，對(duì)照組共有227 例患者發(fā)生置管感染，實(shí)施HFMEA 后，觀察組有130 例患者發(fā)生了感染。通過應(yīng)用HFMEA，院感控部門及護(hù)理管理者完善各項(xiàng)護(hù)理制度及操作規(guī)程，落實(shí)消毒隔離標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防措施，提高醫(yī)護(hù)人員感控意識(shí)；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員理論知識(shí)及技能操作培訓(xùn)，降低因醫(yī)療技術(shù)原因帶來的感染；定期由專人負(fù)責(zé)感染相關(guān)工作并持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，從而有效減少了患者感染事件的發(fā)生。

實(shí)施HFMEA 后，患者滿意度從80.35 分上升到93.03 分。首先，醫(yī)護(hù)人員運(yùn)用自制評(píng)估表在透析前規(guī)范全面評(píng)估患者。其次，健康教育形式豐富，除常規(guī)口頭宣教之外，還增加了信息化技術(shù)的健康教育(如建立微信群，用APP)，這在一定程度上滿足了患者的需求，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)人員與患者之間的溝通交流，進(jìn)而提高了患者滿意度。

結(jié)論

HFMEA 是一種較理想的分析及解決問題的方法，本研究應(yīng)用HFMEA 可預(yù)見透析置管中的失效環(huán)節(jié)，使得RPN 值較高的潛在隱患得到量化從而確定重點(diǎn)改進(jìn)項(xiàng)目，預(yù)防或降低血液透析置管過程中的風(fēng)險(xiǎn)，保證了醫(yī)療護(hù)理的高質(zhì)量，值得在臨床實(shí)踐上推廣應(yīng)用。