□ 朱振良 ZHU Zhen-liang 沈新 SHEN Xin* 葉聰 YE Cong

ICU 是搶救和治療危重患者的重要部門，由于宿主因素、定植菌易位、免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、監(jiān)護(hù)病房的環(huán)境因素、抗菌藥物的應(yīng)用、醫(yī)療設(shè)備消毒不嚴(yán)格、侵襲性操作增加、醫(yī)護(hù)人員防控意識(shí)薄弱等多因素[1]導(dǎo)致多重耐藥菌(MDRO)成為ICU 患者醫(yī)院感染的重要病原菌[2]。近年防控MDRO 的傳播成為ICU 醫(yī)院感染管理的重要難題之一。減少M(fèi)DRO 在ICU患者中的感染發(fā)生，對(duì)于保障患者的健康利益，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少疾病負(fù)擔(dān)具有重要的意義[3]。為降低ICU 患者M(jìn)DRO 醫(yī)院感染，并為ICU 患者M(jìn)DRO 感染管理提供科學(xué)依據(jù)，本研究選擇2016 年7 月至2018 年6 月本院收治的1373 例ICU 患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)為原則、精準(zhǔn)防控為目標(biāo)的多學(xué)科協(xié)作綜合干預(yù)策略的積極探索并取得滿意效果。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。選擇本院2016 年7 月至2017 年6 月ICU救治的647 例患者作為對(duì)照組，其中男性401 例，女性246例；2017 年7 月至2018 年6 月救治的726 例患者作為干預(yù)組，其中男性442 例，女性284 例。兩組患者平均年齡分別為64.98±17.11 歲和65.57±18.03 歲；APACHE Ⅱ評(píng)分分別為32.21±2.36 分和31.90±2.45 分。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，兩組ICU 患者平均年齡、性別構(gòu)成及APACHE Ⅱ平均得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究主要依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)ICU 患者M(jìn)DRO 醫(yī)院感染做出診斷，排除進(jìn)入ICU前已確診的MDRO 感染患者。

2.干預(yù)方法。對(duì)照組實(shí)施包括標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、專業(yè)培訓(xùn)、手衛(wèi)生以及ICU 感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)等常規(guī)預(yù)防控制措施。干預(yù)組在對(duì)照組的防控措施基礎(chǔ)上給予以持續(xù)改進(jìn)為原則、精準(zhǔn)防控為目標(biāo)的多學(xué)科協(xié)作綜合干預(yù)，具體包括：(1)成立專業(yè)化管理團(tuán)隊(duì)，其中ICU 的MDRO 醫(yī)院感染診治團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)MDRO醫(yī)院感染患者的聯(lián)合診治(主要由ICU、院感科、檢驗(yàn)科、呼吸內(nèi)科及藥學(xué)部等相關(guān)學(xué)科專家組成)，制定實(shí)施個(gè)體化治療方案；醫(yī)院感染防控團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)有創(chuàng)操作及置管維護(hù)等技能規(guī)范化培訓(xùn)和考核，目標(biāo)性監(jiān)測(cè)與問(wèn)題分析，手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒及隔離措施落實(shí)情況的督導(dǎo)檢查和考核，對(duì)新入患者進(jìn)行主動(dòng)監(jiān)測(cè)以早期發(fā)現(xiàn)MDRO 感染者(主要由ICU 聯(lián)合相關(guān)科室院感醫(yī)生和院感護(hù)士組成)；抗菌藥物使用管理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床有針對(duì)性地合理使用抗菌藥物(主要由藥學(xué)部臨床藥師組成，實(shí)行日常查房制度)。(2)按照PDCA 的管理方法[4]，由院感科根據(jù)督導(dǎo)考核結(jié)果以及干預(yù)成效分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，以質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)為原則，不斷完善各項(xiàng)MDRO 醫(yī)院感染防控措施。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)。通過(guò)兩組患者醫(yī)院感染及主要MDRO 醫(yī)院感染情況、消毒效果監(jiān)測(cè)合格率、防控措施依從性、患者疾病轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行對(duì)比分析和評(píng)價(jià)。

4.統(tǒng)計(jì)分析。本研究數(shù)據(jù)采用SAS9.1 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。除一般描述統(tǒng)計(jì)外，一般分類資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法，有序分類資料組間比較采用非參數(shù)Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，Possion 分布資料組間比較采用Z 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)均為0.05，即當(dāng)p＜0.05 時(shí)判定組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者總體感染情況比較。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，兩組ICU 患者總體感染率、例次感染率以及MDRO 醫(yī)院感染率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。分析結(jié)果提示，本研究實(shí)施的綜合干預(yù)策略可有效降低ICU 患者總體感染、例次感染以及MDRO 感染的發(fā)生，對(duì)比分析結(jié)果見(jiàn)表1。兩組患者感染部位均以下呼吸道為主，MDRO 醫(yī)院的主要病原菌為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和洋蔥伯克霍爾德菌。

表1 患者感染情況

2.兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及導(dǎo)管相關(guān)感染情況比較。本研究根據(jù)呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管以及其他導(dǎo)管相關(guān)感染因素進(jìn)行了分類統(tǒng)計(jì)。經(jīng)Poisson 分布Z 檢驗(yàn)，兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎千日感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，導(dǎo)尿管及其他導(dǎo)管相關(guān)感染差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)。分析結(jié)果提示，本研究實(shí)施的綜合干預(yù)策略對(duì)于防控ICU 患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎具有顯著效果，對(duì)比分析結(jié)果見(jiàn)表2。

3.兩組MDRO 感染患者疾病轉(zhuǎn)歸情況比較。按照相關(guān)疾病轉(zhuǎn)歸判定標(biāo)準(zhǔn)[5]，將兩組MDRO 醫(yī)院感染患者疾病轉(zhuǎn)歸情況進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。經(jīng)Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，兩組MDRO 患者疾病轉(zhuǎn)歸情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。分析結(jié)果提示，本研究實(shí)施的綜合干預(yù)策略可有效改善ICU 的MDRO 感染患者疾病轉(zhuǎn)歸情況，對(duì)比分析結(jié)果見(jiàn)表3。

4.綜合干預(yù)前后醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生及環(huán)境監(jiān)測(cè)消毒合格情況比較。收集手衛(wèi)生及環(huán)境監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，對(duì)綜合干預(yù)前后的消毒質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比分析。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，干預(yù)前后醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生及物體表面消毒效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，室內(nèi)空氣消毒質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，對(duì)比分析結(jié)果見(jiàn)表4。

表3 MDRO醫(yī)院感染患者疾病轉(zhuǎn)歸情況

5.綜合干預(yù)前后MDRO 防控措施落實(shí)情況比較。綜合干預(yù)前后對(duì)MDRO 醫(yī)院感染患者落實(shí)隔離消毒防控措施情況定期進(jìn)行檢查考核和分析，經(jīng)卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法計(jì)算，綜合干預(yù)前后醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性、個(gè)人規(guī)范防護(hù)、物品專用、轉(zhuǎn)科告知的執(zhí)行率以及醫(yī)護(hù)、護(hù)工MDRO 防控措施知曉率組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)；在實(shí)施隔離措施、懸掛隔離標(biāo)識(shí)、嚴(yán)格終末消毒等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，對(duì)比分析結(jié)果見(jiàn)表5。

表4 綜合干預(yù)前后醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生及環(huán)境監(jiān)測(cè)消毒合格情況

表5 綜合干預(yù)前后MDRO防控措施落實(shí)情況

討論

近年來(lái)，有效防控MDRO 的傳播成為醫(yī)院感染管理的重要難題之一，并引發(fā)全球關(guān)注[6]。據(jù)美國(guó)2013 年報(bào)道，每年約有2.3萬(wàn)人死于MDRO 感染，造成直接社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失約35 億美元[7]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)，MDRO 在ICU 患者中的傳播受宿主因素、環(huán)境因素、抗菌藥物應(yīng)用、醫(yī)療設(shè)備消毒、侵襲性操作等多種因素影響[8]，因此做好ICU 患者M(jìn)DRO 感染防控已不是單一措施能解決的問(wèn)題。為降低ICU 患者M(jìn)DRO 醫(yī)院感染，本研究進(jìn)行了以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)為原則、精準(zhǔn)防控為目標(biāo)的多學(xué)科協(xié)作綜合干預(yù)策略的積極探索并取得滿意效果，為ICU 患者 MDRO 感染管理提供了科學(xué)依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施綜合干預(yù)策略的干預(yù)組ICU 患者總體感染率、例次感染率以及MDRO 感染率顯著下降。從呼吸機(jī)及導(dǎo)管相關(guān)性感染分析，干預(yù)組患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染也明顯減少；干預(yù)組患者疾病轉(zhuǎn)歸優(yōu)于對(duì)照組；由日常醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析，干預(yù)后醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生及病房?jī)?nèi)物體表面消毒質(zhì)量明顯提升；通過(guò)對(duì)綜合干預(yù)前后MDRO 醫(yī)院感染患者落實(shí)隔離消毒防控措施情況定期進(jìn)行檢查考核和分析，干預(yù)后醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性、個(gè)人規(guī)范防護(hù)、物品專用、轉(zhuǎn)科告知的執(zhí)行率以及醫(yī)護(hù)、護(hù)工知曉率顯著高于干預(yù)前。研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道基本一致[9-10]。本研究通過(guò)成立包括MDRO 醫(yī)院感染診治團(tuán)隊(duì)、醫(yī)院感染防控團(tuán)隊(duì)和抗菌藥物使用管理團(tuán)隊(duì)等專業(yè)化管理團(tuán)隊(duì)，提高了ICU 患者M(jìn)DRO 醫(yī)院感染的聯(lián)合診治能力，保證了個(gè)體化治療方案的實(shí)施；同時(shí)加強(qiáng)了規(guī)范化培訓(xùn)，提升了有創(chuàng)操作及置管維護(hù)的專業(yè)技能水平，規(guī)范了各種侵襲性診療的無(wú)菌操作及維護(hù)管理，降低了感染幾率；通過(guò)強(qiáng)化手衛(wèi)生、環(huán)境清潔消毒及隔離措施落實(shí)情況的督導(dǎo)檢查力度，提高了醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性及環(huán)境清潔消毒的頻率和質(zhì)量，減少了交叉感染的機(jī)會(huì)；通過(guò)主動(dòng)篩查[11]，早期發(fā)現(xiàn)MDRO 感染患者，及時(shí)落實(shí)了各種隔離措施；由臨床藥師組成的抗菌藥物使用管理團(tuán)隊(duì)通過(guò)實(shí)行日常查房制度，積極參與了ICU 患者的臨床用藥指導(dǎo)，有針對(duì)性地合理使用抗菌藥物，提高了ICU 患者抗感染治療的有效性，減少了MDRO 的發(fā)生。同時(shí)按照PDCA 的管理方法，由院感科根據(jù)督導(dǎo)考核結(jié)果以及干預(yù)成效分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋，特別注重以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)為原則，不斷完善各項(xiàng)MDRO 醫(yī)院感染防控措施，保證了ICU 患者多重耐藥菌感染的防控效果。

綜上，以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)為原則、精準(zhǔn)防控為目標(biāo)的多學(xué)科協(xié)作綜合干預(yù)策略在ICU 患者多重耐藥菌感染管理中的應(yīng)用效果顯著，值得更多臨床推廣和實(shí)踐。這種多學(xué)科協(xié)作的模式充分發(fā)揮了專業(yè)團(tuán)隊(duì)的優(yōu)勢(shì)，突出了醫(yī)師在醫(yī)院感染管理中的主導(dǎo)地位，調(diào)動(dòng)了各相關(guān)學(xué)科專家的參與積極性，提升了醫(yī)務(wù)人員在MDRO 感染防控中的責(zé)任意識(shí)。