常青 陳適 周炯 陳倩 張國杰 陳政 潘慧

[摘要] 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心問題，而醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)是其先導(dǎo)。在醫(yī)療質(zhì)量管理的過程中，該研究者首先提出了醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)池（Medical Quality Indicator Pool，MQIP）的概念。MQIP的建設(shè)需注意普適性、個(gè)體化和不斷改進(jìn)的原則，并需與信息化的采集和分析方法。MQIP概念的提出、建設(shè)和改進(jìn)能更全面、實(shí)時(shí)地反映醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià);指標(biāo)池;醫(yī)療質(zhì)量;醫(yī)院管理

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）12（c）-0032-03

[Abstract] Medical quality management is the core issue of hospital management， and medical quality evaluation is its precursor. In the process of medical quality management， the researcher first proposed the concept of the Medical Quality Indicator Pool （MQIP）. The construction of MQIP needs to pay attention to the principles of universality， individualization and continuous improvement， and needs to be combined with information collection and analysis methods. The proposal， construction and improvement of the MQIP concept can reflect the medical quality more comprehensively and in real time， and promote the healthy and sustainable development of the hospital.

[Key words] Medical quality evaluation; Indicator pool; Medical quality; Hospital management

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化進(jìn)展，此前主要以經(jīng)濟(jì)收入和運(yùn)行效率為基礎(chǔ)的醫(yī)院臨床工作評(píng)價(jià)方法已經(jīng)越來越不適應(yīng)當(dāng)今醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀，黨的十八屆五中全會(huì)通過《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》，提出推進(jìn)建設(shè)健康中國的新目標(biāo)，這也對(duì)醫(yī)院醫(yī)療管理部門的工作提出了新的問題和挑戰(zhàn)。醫(yī)院由多個(gè)臨床科室組成，醫(yī)療管理部門需要從學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療效率等多個(gè)維度對(duì)臨床科室進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，挖掘科室發(fā)展?jié)摿?，找到發(fā)展中的問題，更好地調(diào)配有限的醫(yī)療資源，改善醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，并確保醫(yī)療安全。成立于1921年的北京協(xié)和醫(yī)院，是一家集醫(yī)療、科研、教學(xué)于一體的大型公立三甲綜合醫(yī)院，在近百年的醫(yī)療過程中，經(jīng)過多年持續(xù)推進(jìn)，已初步建立了“以患者為中心”和院科兩級(jí)質(zhì)控體系。在醫(yī)療質(zhì)量管理的過程中，該團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新提出了醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)池（Medical Quality Indicator Pool，MQIP）的概念[1]。該概念的提出和應(yīng)用為提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量提供了新方法和新手段。

1 ?醫(yī)療質(zhì)量管理的意義和現(xiàn)狀

醫(yī)療質(zhì)量即醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作質(zhì)量，是衡量醫(yī)務(wù)人員診療水平的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，不僅決定了醫(yī)院聲譽(yù)，而且是決定醫(yī)院生存與發(fā)展的戰(zhàn)略問題。提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的水平，不僅能提高醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)對(duì)改善醫(yī)療安全、提高醫(yī)院運(yùn)營效率、節(jié)約寶貴醫(yī)療資源、更好地服務(wù)社會(huì)起重要作用。實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理具有重要社會(huì)意義。我國正處于轉(zhuǎn)型升級(jí)的偉大歷史階段，為人民群眾提供適合要求且高質(zhì)量的健康產(chǎn)品可以滿足人民群眾日益增長的健康需求。反之，如果醫(yī)療質(zhì)量差，不僅會(huì)影響到醫(yī)院聲譽(yù)，還可能影響到社會(huì)的安定。實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理也具有科學(xué)意義。質(zhì)量理念是現(xiàn)代先進(jìn)科學(xué)管理思想之一，它的內(nèi)涵是以提高產(chǎn)品質(zhì)量為核心，不斷提升服務(wù)品牌知名度和客戶滿意度。所以，醫(yī)療質(zhì)量管理的實(shí)施和提高，不僅能提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、員工和整個(gè)醫(yī)院的素質(zhì)，也是科學(xué)管理思想在醫(yī)學(xué)管理方面的具體體現(xiàn)，終將促進(jìn)醫(yī)院包括醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)能力在內(nèi)的全面發(fā)展。醫(yī)療質(zhì)量管理還具有現(xiàn)實(shí)的經(jīng)濟(jì)意義。提高質(zhì)量和效率，減少賠償和浪費(fèi)，能幫助醫(yī)院增收、減支，提高效益。所以，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療技術(shù)、管理方法及其經(jīng)濟(jì)效益概念的綜合體現(xiàn)，也是醫(yī)院管理的生命線[2]。

全面質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序是PDCA（即計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處理）循環(huán)。每個(gè)PDCA循環(huán)，都不是在原地周而復(fù)始運(yùn)轉(zhuǎn)，每一循環(huán)都有新的目標(biāo)和內(nèi)容，這意味著質(zhì)量管理經(jīng)過一次循環(huán)，解決了一批問題，質(zhì)量水平螺旋性的升高[3]。和其他管理的PDCA循環(huán)過程一樣，醫(yī)療質(zhì)量管理也包括醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)和效果評(píng)估的連續(xù)過程。其中醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)。常用的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)有治愈率、病死率、生存率、平均住院日、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)率等。但是，從廣義角度，醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)不僅應(yīng)涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容，還應(yīng)該包括醫(yī)療工作效率，醫(yī)療技術(shù)的經(jīng)濟(jì)效果，患者的感受，醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性等多個(gè)方面。

傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)過度重視某方面的內(nèi)容，不能從多角度、多方面對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，有其局限性，所以需要建立多維度評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的方法。目前，雖然國內(nèi)關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究逐年增多，但是這些指標(biāo)體系仍存問題。首先，目前指標(biāo)體系主觀判斷多，客觀評(píng)價(jià)少，所以存在科學(xué)性和客觀性的問題。其次，指標(biāo)的界定概念模糊，計(jì)算公式不明確，如“好轉(zhuǎn)”“治愈”等指標(biāo)定義不清，隨意性大。再次，指標(biāo)多用于績效評(píng)價(jià)，所以存在輕視醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，重視經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的傾向，可能會(huì)使醫(yī)院在數(shù)據(jù)整理和上報(bào)過程中出現(xiàn)弄虛作假的現(xiàn)象。最后，我國醫(yī)院評(píng)價(jià)指標(biāo)多為終末質(zhì)量指標(biāo)，事后評(píng)價(jià)多，實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)少，不利于實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，整改錯(cuò)誤[4]。但是，過多的指標(biāo)又會(huì)造成系統(tǒng)冗長，評(píng)估困難，所以需要構(gòu)造即滿足評(píng)估深度、又具備評(píng)估廣度的新方法。因?yàn)獒t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)際上也是一種企業(yè)運(yùn)營績效管理，所以可以借鑒企業(yè)管理方面的成熟概念。但是，醫(yī)療還有其獨(dú)特性，所以不能完全照搬企業(yè)的經(jīng)營理念，需要在企業(yè)運(yùn)營績效管理上更注重質(zhì)量的提升和安全的保障。

2 ?企業(yè)運(yùn)營績效管理和指標(biāo)池

績效管理就是利用科學(xué)的方法，對(duì)員工的工作態(tài)度與工作成果進(jìn)行定性和定量考評(píng)，通過反饋的結(jié)果，進(jìn)行團(tuán)隊(duì)和個(gè)人的潛能開發(fā)，以達(dá)到企業(yè)成功的最終目標(biāo)，是一種具有戰(zhàn)略意義的管理辦法。企業(yè)運(yùn)營績效管理是按照企業(yè)戰(zhàn)略目標(biāo)，建立監(jiān)控企業(yè)運(yùn)營狀態(tài)的績效指標(biāo)體系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，保證企業(yè)可持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展的績效管理辦法，它和人員考核績效管理、風(fēng)險(xiǎn)（負(fù)效益）控制績效管理一起組成多維度管理方法[5]。而指標(biāo)是反映同類社會(huì)經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象總體綜合數(shù)量特征的范疇及其具體數(shù)值，在企業(yè)運(yùn)營績效管理中的關(guān)鍵指標(biāo)就是KPI指標(biāo)（Key Process Indication）。KPI的建立首先應(yīng)分析影響企業(yè)經(jīng)營目標(biāo)的達(dá)成因素，建立一套科學(xué)且符合企業(yè)實(shí)際情況的KPI指標(biāo)工具，可以使企業(yè)上下各級(jí)明確責(zé)任，事中加強(qiáng)經(jīng)營監(jiān)控，事后對(duì)績效偏差進(jìn)行檢討。由于企業(yè)運(yùn)營的復(fù)雜性和眾多影響因素，所以KPI一定不是單一指標(biāo)，而是一個(gè)指標(biāo)體系，從多維度，多角度反映企業(yè)的運(yùn)營情況，而KPI指標(biāo)池就是這種多維度、多角度的監(jiān)控指標(biāo)集合。只有建立高質(zhì)量的指標(biāo)池，才能支持后續(xù)的各階段的實(shí)施工作以及實(shí)施效果。建立KPI指標(biāo)池首先應(yīng)該評(píng)估企業(yè)的戰(zhàn)略目標(biāo)，戰(zhàn)略目標(biāo)是企業(yè)開展經(jīng)營活動(dòng)的“指揮棒”，KPI指標(biāo)池應(yīng)該為這個(gè)指揮棒服務(wù)。其次，KPI指標(biāo)池需要注意進(jìn)行層層分解，逐級(jí)達(dá)成。在KPI層層分解過程中，應(yīng)注重兩個(gè)原則：第一所有細(xì)分指標(biāo)都應(yīng)支撐公司級(jí)KPI指標(biāo)的最終達(dá)成;第二分解到各體系（部門）級(jí)的KPI具有現(xiàn)實(shí)性和可控性。再次，KPI指標(biāo)池中，權(quán)重設(shè)定是非常重要的環(huán)節(jié)。設(shè)立權(quán)重并合理分配權(quán)重的目的是分散考核風(fēng)險(xiǎn)，合理聚焦指標(biāo)導(dǎo)向[6]。與企業(yè)運(yùn)營相比，醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估更復(fù)雜、更困難，所以，建立多維度、多角度的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)池有其現(xiàn)實(shí)的必要性和創(chuàng)新性。

3 ?MQIP的定義和特點(diǎn)

MQIP是指根據(jù)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)所建立的多維度、多方面評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)集合。在國外也有類似使用指標(biāo)工具進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估的報(bào)道，如美國RAND公司從1998年開始系統(tǒng)進(jìn)行老年醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)研究（ACOVE），研究者們建立了一套評(píng)價(jià)指標(biāo)，并利用這套指標(biāo)評(píng)價(jià)了美國老年醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[7-8]。荷蘭、英國等國家也開展了類似研究[9]。但是，系統(tǒng)性，全院性的多維度、多指標(biāo)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估體系報(bào)道還不多見，也沒有提出MQIP的類似概念。與傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估體系相比，MQIP有以下特點(diǎn)：①納入指標(biāo)數(shù)量更多。通常評(píng)估體系的指標(biāo)納入數(shù)量在30～50個(gè)不等，雖然這種指標(biāo)體系較容易操作，但是卻不夠全面。常因關(guān)注了某方面而放松了對(duì)其他方面的監(jiān)控。MQIP納入指標(biāo)在200個(gè)以上，更能反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全貌。②納入指標(biāo)覆蓋更全面。通常評(píng)估體系的指標(biāo)反映醫(yī)療質(zhì)量管理的4～5個(gè)方面，但是MQIP因其納入指標(biāo)數(shù)量大，所以可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)療難度、醫(yī)療效率、醫(yī)療花費(fèi)、醫(yī)保支付、醫(yī)療應(yīng)急處理、醫(yī)療協(xié)作、學(xué)科建設(shè)，單學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全、單病種質(zhì)量、醫(yī)師個(gè)人醫(yī)療質(zhì)量和安全等醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的全覆蓋。③可實(shí)時(shí)總結(jié)和反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量情況。傳統(tǒng)的醫(yī)院指標(biāo)體系往往是回顧性的體系，但MQIP可以與醫(yī)院管理信息系統(tǒng)聯(lián)通，實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)分析反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率，有助于及早發(fā)現(xiàn)問題，盡快處理問題。④可通過權(quán)重分配和統(tǒng)計(jì)分析產(chǎn)生反映不同角度醫(yī)療質(zhì)量的簡(jiǎn)單指數(shù)。多個(gè)指標(biāo)雖可更全面地反映全貌，但是畢竟較繁瑣，若有一直觀的數(shù)值反映某個(gè)方面的醫(yī)療質(zhì)量管理情況可以更方便醫(yī)療質(zhì)量管理者決策判斷。目前常用的醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)方法主要有Topsis法、綜合指數(shù)法、功效系數(shù)法和秩和比法等[10]。實(shí)時(shí)采集的醫(yī)療指標(biāo)，可以通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法產(chǎn)生反映醫(yī)療質(zhì)量不同方面的指數(shù)，在全面客觀反映醫(yī)療情況的同時(shí)也能兼顧效率。

4 ?MQIP的建設(shè)注意

MQIP的建設(shè)要遵循企業(yè)運(yùn)營績效管理指標(biāo)池的一般建設(shè)原則，首先應(yīng)該注意普適性原則。醫(yī)院的設(shè)立是為了治病救人，但從投入產(chǎn)出的角度，則需要“多、快、好、省”地完成醫(yī)療工作，所以各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理都需要注意監(jiān)測(cè)一些共同的指標(biāo)，如反映醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療效率方面的指標(biāo)。有共同的指標(biāo)，也有助于不同醫(yī)院間的橫向比較。其次，MQIP還要注意不同醫(yī)院間的個(gè)體化問題。企業(yè)運(yùn)營績效管理指標(biāo)池需要根據(jù)企業(yè)戰(zhàn)略目標(biāo)建立。所以不同級(jí)別的醫(yī)院對(duì)于MQIP也應(yīng)有不同的側(cè)重。對(duì)于一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院，醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)保支付和醫(yī)療效率是最重要的指標(biāo)。但是，對(duì)于三級(jí)醫(yī)院甚至更高級(jí)別的醫(yī)院，在重視普適指標(biāo)的同時(shí)，還應(yīng)該更重視個(gè)性化的醫(yī)療協(xié)作、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療難度、持續(xù)改進(jìn)等方面指標(biāo)。在眾多醫(yī)院排行榜良莠不齊的今天，建立融普適性和個(gè)性化于一身的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，堅(jiān)定地走符合自身醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的道路就成為現(xiàn)實(shí)的需求。MQIP需要和信息系統(tǒng)結(jié)合。MQIP需要采集大量的數(shù)據(jù)，并基于數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，若采用人工的方式進(jìn)行數(shù)據(jù)采集和分析計(jì)算，不僅工作量大、工作效率低、還容易出現(xiàn)各種錯(cuò)誤?，F(xiàn)在的時(shí)代是大數(shù)據(jù)和信息智能的時(shí)代，各種新的信息自動(dòng)采集、分析方法層出不窮，和網(wǎng)絡(luò)信息、人工智能等元素結(jié)合的MQIP方能展現(xiàn)它的威力[11]。持續(xù)改進(jìn)不僅體現(xiàn)在管理，也體現(xiàn)在MQIP本身。初步建立的MQIP也需要經(jīng)歷不斷完善、不斷進(jìn)步的過程。所以、對(duì)MQIP中的各個(gè)指標(biāo)也需要定期進(jìn)行整理、修改、添加或清楚，使其更能反映醫(yī)療質(zhì)量的不同方面。

綜上所述，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的核心，而醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估又是其前提和基礎(chǔ)。但是醫(yī)院專業(yè)多、分工細(xì)、診療環(huán)節(jié)繁多，標(biāo)準(zhǔn)化難度大。為了更全面、準(zhǔn)確地反映醫(yī)療質(zhì)量，MQIP概念的提出、建設(shè)和改進(jìn)是一個(gè)重要途徑。通過MQIP的建設(shè)，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)，增強(qiáng)醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，可使醫(yī)院在日趨激勵(lì)的競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地，促進(jìn)醫(yī)院健康持續(xù)發(fā)展。

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（收稿日期：2019-09-29）