侯梅鈴 阮中寶

[摘要] 當(dāng)前因?yàn)檠芯康纳钊?，關(guān)于生理性起搏有了更多的認(rèn)識(shí)，生理性起搏除了需要確保房室順序、頻率適應(yīng)性起搏，還需要盡可能避免右心室心尖部起搏，另外還應(yīng)該使心肌電-機(jī)械收縮活動(dòng)的同步性得到保持。選擇性起搏使當(dāng)前研究的熱點(diǎn)方向，該起搏方式具體是指在與正常傳導(dǎo)束（His）部位實(shí)施電極起搏能夠提供與機(jī)體正常類似的生理性傳導(dǎo)，這樣能夠使雙心室非同步運(yùn)動(dòng)引發(fā)的不良情況減少。右心室間隔部心臟起搏是一類代表性的選擇性起搏方式，該文就其具體部位的選擇、應(yīng)用優(yōu)勢(shì)、引起的心功能與血流動(dòng)力學(xué)變化情況進(jìn)行綜合論述。

[關(guān)鍵詞] 右心室;間隔部;心臟起搏;研究進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R541.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）12（c）-0196-03

[Abstract] Currently， due to the deepening of research， more understanding has been made on physiological pacing. In addition to ensuring atrioventricular order and frequency adaptive pacing， physiological pacing also needs to avoid right ventricular apical pacing as much as possible. In addition， the synchronicity of myocardial electro-mechanical contractile activities should be maintained. Selective pacing is the focus of current research. The pacing method specifically refers to the implementation of electrode pacing at the site of the normal conduction beam （His）， which can provide physiological conduction similar to that of the body， which can make the two ventricles move asynchronously adverse conditions reduced. Right ventricular septum cardiac pacing is a representative type of selective pacing. This article comprehensively discusses its specific site selection， application advantages， and cardiac function and hemodynamic changes.

[Key words] Right ventricle; Septum; Cardiac pacing; Research progress

起搏器植入醫(yī)生均認(rèn)同最理想的起搏狀態(tài)是生理性起搏，經(jīng)不同起搏方式、部位、各期間的計(jì)算，能夠得到與正常心臟類似的激動(dòng)、傳導(dǎo)順序，能夠確保血流動(dòng)力學(xué)和心臟正常生理狀態(tài)類似，同時(shí)有助于使起搏引發(fā)的并發(fā)癥減少，實(shí)現(xiàn)患者生活質(zhì)量的改善，生存時(shí)間也能得到延長(zhǎng)[1]。但是因?yàn)獒槍?duì)部分依賴心室起搏的患者，不能經(jīng)變化起搏模式實(shí)現(xiàn)生理性起搏，這種情況下，合理選擇心室起搏部位具有重要意義。右心室間隔部心臟起搏時(shí)，心室最早激動(dòng)點(diǎn)和希氏束（His）接近，心室激動(dòng)順序從室間隔擴(kuò)散至心尖部、雙心室，在心底部截止。激動(dòng)傳導(dǎo)順序與生理狀態(tài)下的心室激動(dòng)順序類似，同步于雙心室[2]。右心室間隔部心臟起搏被認(rèn)為是與生理性起搏最接近的一種方式，植入效果好、安全性高，應(yīng)用價(jià)值突出，該文對(duì)其進(jìn)行具體的分析。

1 ?右心室間隔部心臟起搏部位選擇

1.1 ?右室流入道間隔部起搏

以右室流入道三尖瓣瓣環(huán)下方三尖瓣隔瓣與前瓣交界部位為起搏的解剖部位，即圓錐乳頭肌的瓣葉側(cè)心內(nèi)膜處，后下方是膜部室間隔。經(jīng)X線機(jī)觀察，向心尖部送入導(dǎo)線，并將導(dǎo)線后撤到右室三尖瓣下，將指引鋼絲電極頭略微回退，保持垂直向下，前插電極、指引鋼絲保證電極頭接觸固定右室流入道心內(nèi)膜。一般將起搏電極頭放在后前位不超過脊柱左側(cè)，同時(shí)膈肌上方不重疊于膈肌視作流入道起搏準(zhǔn)確定位。在這個(gè)部位進(jìn)行心臟起搏時(shí)，理想位置應(yīng)該符合以下特征：V1～V3導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為 QS形，肢體導(dǎo)聯(lián)的 QRS 波接近竇性心律時(shí)的波形狀，V5～V6導(dǎo)聯(lián)的QRS波與正常竇性心律時(shí)的QRS波形狀最小變異處[3]。

1.2 ?右室流出道間隔部起搏

右室流出道處在右室前上方，內(nèi)壁光滑沒有肉柱，RV間隔中部臨近間隔與隔緣肉柱嵌入部為起搏處，螺旋電極于室上嵴部位進(jìn)行固定。經(jīng)X線機(jī)在右斜位 30°投照下，能夠區(qū)分右室流出道為游離壁、間隔，依照與肺動(dòng)脈瓣相距的遠(yuǎn)近可以分為3個(gè)部位，從近到遠(yuǎn)分別是上部、中部、下部。經(jīng)LAO 45°投照，間隔部即為導(dǎo)線尖端指向的脊柱方向，游離壁即為導(dǎo)線尖端指向的遠(yuǎn)離脊柱處。研究顯示，選擇間隔部起搏時(shí)，iv導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)變化很多，aVL導(dǎo)聯(lián) QRS波以QS型為主，QRS iv/QRS aVL<1[4]。aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波的形態(tài)特征對(duì)游離壁和間隔判斷的靈敏度、特異性均較高。選擇右室流出道上、中、下3個(gè)部位起搏時(shí)，V3導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)出特征性改變，其中上部表現(xiàn)為R型，中部表現(xiàn)為RS（R/S>1）型，下部表現(xiàn)為rS（r/S<1）型[5]。

1.3 ?His 束起搏

選擇His束起搏時(shí)，將一根標(biāo)測(cè)電極置于股靜脈，對(duì)His束電圖進(jìn)行記錄，接著將螺旋電極于His束相鄰，起搏得到His束后，旋進(jìn)并固定螺旋電極?？紤]到His束的解剖特點(diǎn)、現(xiàn)有導(dǎo)線具有的特性，實(shí)踐中在His束準(zhǔn)確固定螺旋電極難度較大[6]。同時(shí)在電生理學(xué)上，His束起搏的顯示非常嚴(yán)格，必須保證起搏脈沖到QRS的間期類似于到HV的間期，另外起搏的窄QRS波需要類似于自發(fā)的QRS波形態(tài)。

2 ?右心室間隔部心臟起搏的影響分析

2.1 ?病理生理方面

研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施右心室心尖部起搏之后，因?yàn)樘崆凹?dòng)植入電極處會(huì)有拉伸力，會(huì)加重心室肌局部機(jī)械負(fù)荷，另外會(huì)引起交感神經(jīng)分布異常，進(jìn)而使得兒茶酚胺無法均勻分布，這些情況都會(huì)引起左心室不對(duì)稱肥厚，或者心室重構(gòu)[7]。心肌肥厚變化后會(huì)使原本協(xié)調(diào)的舒張以及收縮能力喪失，心臟功能會(huì)受到影響。持續(xù)RVA起搏會(huì)引起心肌細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)代謝異常，或者促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致心功能障礙，減低左心室射血分?jǐn)?shù)水平。

2.2 ?心電生理方面

生理性起搏除了需要確保房室順序，同時(shí)要保證心肌電-機(jī)械收縮活動(dòng)具有同步性。起搏QRS時(shí)限即為心室除極時(shí)間，可以將雙心室收縮的同步性反映出來，左心室、右心室電激動(dòng)順序，以及收縮的失同步性都和QRS 波寬大畸形程度表現(xiàn)為正向相關(guān)性[8]。QRS波存在越嚴(yán)重的寬大畸形，證實(shí)左、右雙心室電激動(dòng)順序以及收縮的同步性越不佳，也表明左心室收縮功能越差。起搏QRS波時(shí)限越短，表示雙心室收縮同步性協(xié)調(diào)性越高，與正常心室收縮接近度更高[9]。研究顯示[10]，分析所有患者平均起搏QRS波時(shí)限時(shí)，RVS起搏（151±20）ms和RVA起搏（162±18）ms存在明顯差異，證實(shí)RVS起搏與RVA起搏相比與正常生理性起搏近似度更高。研究對(duì)心室起搏比例與心血管事件發(fā)生率進(jìn)行分析，顯示起搏QRS時(shí)限平均每增加10 ms，則心衰的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)升高增加17%，并且由于心力衰竭需要住院的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)較大幅度上升[11]。因此研究將QRS波時(shí)限視作預(yù)測(cè)心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)選擇心臟起搏部位時(shí)應(yīng)該最大程度選擇窄的起搏QRS波。

2.3 ?血流動(dòng)力學(xué)方面

電可帶動(dòng)心臟的泵血及收縮活動(dòng)，心臟正常電活動(dòng)順序具體是竇房結(jié)發(fā)放電沖動(dòng)，通過心房肌向房室結(jié)、左心房傳遞，接著經(jīng)His束-浦肯野纖維系統(tǒng)下傳，在非常短的時(shí)間內(nèi)就能夠?qū)﹄p心室形成同時(shí)的激動(dòng)，一次心臟收縮電活動(dòng)即完成。心室內(nèi)的激動(dòng)方向是從心底部朝心尖部，以往RVA起搏的激動(dòng)順序恰好和其相反，是從心尖部向心底部傳遞，逆行傳導(dǎo)向室間隔，使得左側(cè)心室激動(dòng)推后[12]。在3個(gè)層面（左右心室間、左心室內(nèi)、左側(cè)心房與心室）形成心肌電-機(jī)械活動(dòng)失同步狀況，明顯減少了心室內(nèi)分流、前向以及二尖瓣反流的血流，擴(kuò)大房室，從而影響到血流動(dòng)力學(xué)狀況，持續(xù)這種情況會(huì)引起心臟舒縮功能異常，減低心室射血分?jǐn)?shù)，減低心功能[13]。當(dāng)前不少研究也顯示持續(xù)性進(jìn)行RVA起搏會(huì)影響心功能，會(huì)增加心房顫動(dòng)以及心衰的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提升死亡率，并且發(fā)現(xiàn)，當(dāng)機(jī)體心功能為邊緣狀態(tài)時(shí)，這些影響會(huì)體現(xiàn)得更突出。

3 ?結(jié)語

關(guān)于右心室間隔部位心臟起搏的研究不少，研究的內(nèi)容方方面面，直到出現(xiàn)主動(dòng)固定電極，右心室間隔部位心臟起搏在臨床才有了廣泛的應(yīng)用。不過當(dāng)前有關(guān)間隔部起搏的研究仍存在一些爭(zhēng)議點(diǎn)，當(dāng)前還沒有明確起搏部位解剖學(xué)方面的定義，且電極在置入上成功率不高，所需時(shí)間很長(zhǎng)，關(guān)于起搏的前瞻性、多中心、大樣本研究也較少，這都需要在往后的研究中逐漸落實(shí)，以實(shí)現(xiàn)右心室間隔部心臟起搏價(jià)值的最大限度發(fā)揮，使更多患者受益。

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（收稿日期：2019-09-26）