田洹

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，蘭州 730020)

念珠菌是一種常見的條件致病菌，存在于人體體表及和外界相通的腔道中，當(dāng)宿主免疫力低下時(shí)可引起多種原發(fā)或繼發(fā)感染，輕者僅累及表皮和黏膜，重者可造成深部器官的侵襲性感染或菌血癥[1]。近年來隨著糖皮質(zhì)激素、廣譜抗生素及免疫抑制劑的使用，介入性操作、器官移植、腫瘤放化療的增多等，念珠菌感染率呈持續(xù)上升趨勢[2]。不同菌種的念珠菌對常用抗真菌藥物的敏感性存在較大差異[3]，而臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥則可能導(dǎo)致念珠菌耐藥率上升，因而監(jiān)測院內(nèi)念珠菌感染的菌種類型及耐藥情況對指導(dǎo)臨床用藥有著重要的意義。本文采用回顧性資料分析，對本院2015-2017年分離出的720例念珠菌菌種和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，為臨床醫(yī)師合理選擇用藥方案提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源

2015年1月至2017年12月甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院共720例念珠菌感染的住院患者資料，總陽性率16.7%。數(shù)據(jù)包括性別、年齡、科室分布、菌種類型、感染部位及藥敏結(jié)果，其中男性418人，女性302人，年齡中位數(shù)77歲，若同一患者同一部位標(biāo)本重復(fù)送檢，分離出同一菌種，統(tǒng)計(jì)時(shí)只統(tǒng)計(jì)第一次培養(yǎng)及藥敏結(jié)果。

1.2 儀器與試劑

SDA培養(yǎng)基、血平板、科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基(法國科瑪嘉公司)，DL-96 Fungus真菌鑒定及藥敏監(jiān)測板(珠海迪爾生物工程有限公司)。

1.3 培養(yǎng)鑒定

送檢標(biāo)本先接種于沙堡弱培養(yǎng)基，37℃培養(yǎng)，每24 h觀察1次結(jié)果，7 d無真菌生長，判為陰性。沙堡弱培養(yǎng)基上長出酵母樣真菌，再接種于科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基，25℃培養(yǎng)，24～48 h觀察結(jié)果，根據(jù)產(chǎn)品說明書判斷菌種?？片敿文钪榫@色培養(yǎng)基不能鑒定的菌種再用API-20C AUX鑒定，操作和結(jié)果判定依據(jù)產(chǎn)品說明書。沙堡弱培養(yǎng)基生長為非酵母類真菌的鑒定依據(jù)菌落生長特點(diǎn)及鏡下菌絲、孢子特征，必要時(shí)做鋼圈小培養(yǎng)鑒定 。

1.5 藥敏試驗(yàn)

藥敏試驗(yàn)采用珠海迪爾生物工程有限公司生產(chǎn)的DL-96 Fungus 5抗酵母樣真菌藥敏檢測板，參加檢測的藥物包括伊曲康唑、氟康唑、5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、伏立康唑。質(zhì)控菌株為近平滑念珠菌ATCC22019及克柔念珠菌ATCC6258。藥敏濃度結(jié)果按美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)致病性酵母菌抗真菌藥敏試驗(yàn)方案M27-A判定。伊曲康唑MIC≤0.125 μg/mL為敏感，≥1 μg/mL為耐藥；氟胞嘧啶MIC≤4 μg/mL為敏感，≥32 μg/mL為耐藥；兩性霉素B MIC≤2 μg/mL為敏感，≥8 μg/mL為耐藥；伏立康唑MIC≤1 μg/mL為敏感，≥4 μg/mL為耐藥；氟康唑MIC≤8 μg/mL為敏感，≥64 μg/mL為耐藥。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用IBM SPSS23.0對收集數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及構(gòu)成比(%)表示，采用x2檢驗(yàn)分析組間差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。計(jì)數(shù)資料組間的比較采用Spearman相關(guān)分析分析相關(guān)度。

2 結(jié) 果

2.1 720株念珠菌來源及構(gòu)成比

感染來源分布見圖1。3年間我院送檢標(biāo)本念珠菌檢出數(shù)量明顯上升，其中主要念珠菌感染部位為下呼吸道，共666株(92.5%)，其次為手術(shù)創(chuàng)口23株(3.2%)。無血液感染。經(jīng)x2檢驗(yàn)，不同年份的感染來源構(gòu)成比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

圖1 2015-2017年念珠菌感染來源分布及構(gòu)成比

Fig.1Sources distribution and composition ofCandidaisolates from 2015 to 2017

2.2 720株念珠菌科室及年齡分布情況

720株念珠菌科室分布情況見圖2，年齡分布情況見圖3。3年間念珠菌分離最多的科室為老年病科，共425株(59%)，其次為重癥監(jiān)護(hù)室102株(14.2%)，肺病科66株(9.2%)。3年間各科室標(biāo)本數(shù)量均有所上升，但經(jīng)x2檢驗(yàn)分析不同年份間科室分布構(gòu)成比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。念珠菌感染患者年齡中位數(shù)為77歲，最小值1歲，最大值97歲。

圖2 2015-2017念珠菌陽性標(biāo)本科室分布

Fig.2Department distribution ofCandidaisolates from 2015 to 2017

圖3 2015-2017念珠菌陽性標(biāo)本患者年齡分布直方圖

Fig.3The age distribution of patients with a positive culture ofCandidaisolates from 2015 to 2017

2.3 念珠菌感染主要菌種分布情況

念珠菌菌種分布情況見表1。念珠菌感染中白念珠菌仍是最主要的致病菌，3年間共547株，占76%。非白念珠菌中主要為近平滑念珠菌和熱帶念珠菌，分別為47株(6.5%)和51株(7.1%)。白念珠菌和克柔念珠菌比例有所上升，但不同年份間念珠菌構(gòu)成比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=23.67，P=0.097)。

表1 2015-2017年標(biāo)本所檢出常見念珠菌株數(shù)及構(gòu)成比

2.4 常見念珠菌對抗真菌藥物的耐藥情況

2015-2017共分離720例念珠菌，我們對其中主要的幾種念珠菌對于5種抗真菌藥物的耐藥率進(jìn)行分析，結(jié)果見表2。白念珠菌對伏立康唑耐藥率最低，為4.4%，對氟康唑、伊曲康唑及兩性霉素B的耐藥率分別為6.0%、10.1%、9.3%。不同菌種對氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑及兩性霉素的耐藥性均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，且白念珠菌對于唑類藥物及兩性霉素B的耐藥率遠(yuǎn)低于非白念珠菌(P<0.001)。所有念珠菌均對5-氟胞嘧啶有較高的敏感性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.73，P=0.217)。本調(diào)查中克柔念珠菌對氟康唑均耐藥。

2.5 多重耐藥分析

720株分離出的念珠菌中，有71株(9.9%)僅對一種抗真菌藥物耐藥，42株(5.8%)同時(shí)對兩種抗真菌藥物耐藥，64株(8.9%)同時(shí)對3種及3種以上抗真菌藥物耐藥，其中對5種抗真菌藥物均耐藥的有22株(3.1%)。主要念珠菌的多重耐藥結(jié)果見表3。白念珠菌的多重耐藥率為7.9%，光滑念珠菌和克柔念珠菌的多重耐藥率分別為46.3%、42.9%。不同菌種的多重耐藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=94.73，P<0.001)。

為研究念珠菌在不同抗真菌藥物間交叉耐藥情況，我們對念珠菌對5種抗真菌藥物的耐藥率進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示念珠菌除了在唑類藥物間存在顯著的交叉耐藥(P<0.001)外，在唑類藥物與5-氟胞嘧啶、唑類藥物與兩性霉素B以及5-氟胞嘧啶與兩性霉素B之間也存在著顯著的交叉耐藥(P<0.001)。所有抗真菌藥物中伏立康唑與氟康唑間的交叉耐藥程度最高，相關(guān)系數(shù)為0.828。

表22015-2017年常見念珠菌對抗真菌藥物的耐藥率

Tab.2The susceptibility to antifungal agents of frequentCandidaisolates from 2015 to 2017

抗真菌藥物白念珠菌(492)近平滑念珠菌(47)熱帶念珠菌(51)光滑念珠菌(41)克柔念珠菌(14)χ2P株數(shù)耐藥率株數(shù)耐藥率株數(shù)耐藥率株數(shù)耐藥率株數(shù)耐藥率氟康唑336.0%1225.5%1529.4%819.5%14100%151.82<0.001伊曲康唑5510.1%1225.5%2549.0%2356.1%535.7%107.74<0.001伏立康唑244.4%919.1%1325.5%24.9%17.1%55.1<0.001兩性霉素B299.3%714.9%1529.4%2048.8%1529.4%76.1<0.0015-氟胞嘧啶295.3%24.3%23.9%24.9%0010.730.217

表3 主要念珠菌多重耐藥情況 n(%)

3 討 論

3.1 分布特征

2015至2017年間，我院由念珠菌引起的感染逐年升高，其中白念珠菌為真菌感染中最常見致病菌(547株/76%)，其次為熱帶念珠菌(51株/7.1%)，與國內(nèi)外其他文獻(xiàn)報(bào)道一致[4-5]。3年來白念珠菌分離率無顯著變化，而克柔念珠菌的分離率有所上升。在傅慶萍[6]、顧兵等[7]的報(bào)道中，白念珠菌的分離率有逐年下降的趨勢，非白念珠菌的分離率則持續(xù)升高，與我們的結(jié)果不完全一致，可能與各地區(qū)用藥習(xí)慣的差異有關(guān)。有研究表明，唑類藥物在臨床上被廣泛地用于經(jīng)驗(yàn)性治療和真菌感染的預(yù)防，其所造成的選擇壓力可能是念珠菌感染菌種變遷的主要原因之一[8]。

下呼吸道來源的念珠菌占總分離株數(shù)的92.5%。念珠菌感染更易于侵襲呼吸道，與呼吸道的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，呼吸道黏膜的溫度、濕度和酸堿度均適宜于念珠菌生長[9]。另外，近年來由于呼吸機(jī)、纖支鏡等侵入性操作的增多，呼吸道黏膜受損的患者越來越多。該類患者由于下呼吸道防御屏障受損，念珠菌更易在下呼吸道定植[10]。然而，由于正常人口腔中也可能存在念珠菌定植，且一般不會引發(fā)臨床癥狀，因此在沒有相關(guān)臨床癥狀時(shí)，痰培養(yǎng)陽性標(biāo)本應(yīng)考慮來源于口腔定植念珠菌的污染[11]。我院念珠菌感染標(biāo)本主要來自老年病科、ICU及肺病科，年齡多為75～90歲之間。該類患者通常免疫力低下且可能伴有呼吸道黏膜受損，并有較長的抗真菌藥物使用史，均為念珠菌定植或感染的危險(xiǎn)因素。

3.2 耐藥情況

近年來由于抗真菌藥物被廣泛用于真菌感染預(yù)防和治療，念珠菌對多種抗真菌藥物的耐藥率逐年上升[12]。本次研究發(fā)現(xiàn)，白念珠菌對氟康唑、伏立康唑及5-氟胞嘧啶耐藥率較低，分別為6.0%、4.4%、5.3%，臨床治療白念珠菌感染時(shí)，可首選氟康唑及伏立康唑。5-氟胞嘧啶由于對肝臟及骨髓造血功能有較強(qiáng)毒性[13]，因而應(yīng)考慮與唑類藥物聯(lián)合用藥減少其不良反應(yīng)。白念珠菌對于唑類藥物及兩性霉素B的耐藥率顯著低于非白念珠菌，這一結(jié)果與之前報(bào)道相符[14]，臨床上治療念珠菌感染時(shí)應(yīng)根據(jù)其菌種差異，并根據(jù)藥敏結(jié)果合理選擇抗真菌藥物。非白念珠菌中，熱帶念珠菌對除5-氟胞嘧啶以外的抗真菌藥物耐藥率均在25%以上，對于伊曲康唑的耐藥率更是高達(dá)49%，這一結(jié)果顯著高于之前的多篇報(bào)道[15,16]。由于我院收治患者主要為老年人，患者多有較長的抗真菌藥物使用史，可能為感染念珠菌耐藥性增高的危險(xiǎn)因素。值得注意的是，14例克柔念珠菌對氟康唑全部耐藥，有報(bào)道稱克柔念珠菌對氟康唑天然耐藥[17]，這一結(jié)果與該報(bào)道相符。

3.3 多重耐藥

720株分離出的念珠菌中，有71株(9.9%)僅對一種抗真菌藥物耐藥，106株(14.7%)同時(shí)對兩種或兩種以上抗真菌藥物耐藥。非白念珠菌中光滑念珠菌和克柔念珠菌多重耐藥率最高，分別為46.34%(19/41)、42.86%(6/14)。不同念珠菌的多重耐藥率有顯著差異，這可能與其分子水平的耐藥機(jī)制有關(guān)，如白念珠菌和熱帶念珠菌耐藥性主要與ERG11基因所介導(dǎo)的藥物受體變構(gòu)和上調(diào)有關(guān)，而光滑念珠菌耐藥性的產(chǎn)生則主要與CDR1，CDR2基因過量表達(dá)多重藥物外排泵有關(guān)[18]。

本文耐藥相關(guān)性結(jié)果顯示多種抗真菌藥物間均存在交叉耐藥。其中以氟康唑和伏立康唑相關(guān)系數(shù)最高。兩者同為唑類藥物，具有共同的靶點(diǎn)，因此在耐藥性上相似。唑類藥物與兩性霉素B、5-氟胞嘧啶間同樣存在交叉耐藥。

綜上所述，白念珠菌依然是念珠菌感染中的主要致病菌，其構(gòu)成比在3年間并無明顯變化。白念珠菌對多種抗真菌藥物敏感性均較高，且耐藥率顯著低于非白念珠菌。不同菌種對唑類藥物及兩性霉素B的敏感性不同，但所有念珠菌對氟胞嘧啶均有較高敏感性。我們還發(fā)現(xiàn)非白念珠菌有較高的多重耐藥率，臨床在使用抗真菌藥物治療時(shí)應(yīng)根據(jù)菌種類型及藥敏結(jié)果合理用藥。