賴韶欽 李曉君 譚俊青 潘慧娟

(1.廣州市越秀區(qū)登峰街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗(yàn)科，廣州 510095；2.廣東省第二中醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣州 510095)

隨著人口老齡化，不合理使用抗菌藥物，廣泛應(yīng)用免疫抑制劑及侵入性操作的增加，醫(yī)院真菌感染尤其是老年患者的感染問(wèn)題越來(lái)越突出。老年人真菌感染缺乏特異性，早期恰當(dāng)?shù)目刮⑸镏委煂?duì)降低發(fā)病率和病死率至關(guān)重要[1-2]。為了解老年患者真菌感染的菌種構(gòu)成及其耐藥情況，為臨床醫(yī)生合理使用抗真菌藥提供依據(jù)，我們對(duì)廣東省第二中醫(yī)院2014年1月至2016年12月住院老年患者標(biāo)本分離真菌進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

菌株來(lái)源 來(lái)自廣東省第二中醫(yī)院2014～2016年老年住院患者送檢的臨床標(biāo)本包括痰液、尿液、血液、胸腹水、傷口分泌物等培養(yǎng)分離的真菌932株, 同一患者同一菌株作1次計(jì)算。2014年258株，2015年299株，2016年375株。其中男性630例，女性302例，年齡60～99歲，平均年齡為78.75歲。

儀器與試劑 念珠菌顯色平板、沙氏培養(yǎng)基均購(gòu)于廣州市迪景微生物科技公司。真菌鑒定卡為ATB FUNGUS3、真菌藥敏卡為API 20C AUX均購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司。

質(zhì)控菌株為白念珠菌ATCC90028，由衛(wèi)生部臨檢中心提供。

1.2 方法

菌株分離鑒定 各種標(biāo)本的分離、培養(yǎng)嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行。標(biāo)本經(jīng)培養(yǎng)分純后，采用念珠菌顯色平板及ATB FUNGUS3真菌鑒定卡進(jìn)行鑒定。

藥物敏感試驗(yàn) 藥敏試驗(yàn)采用API 20C AUX微量稀釋法進(jìn)行真菌MIC的測(cè)定，藥敏結(jié)果判斷結(jié)果按照NCCLS M27-A2抗真菌藥敏實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)判定[3]：氟胞嘧啶的MIC≤4 mg/L為敏感，MIC≥32 mg/L為耐藥；兩性霉素B的MIC≤2 mg/L為敏感，MIC≥8 mg/L為耐藥；氟康唑的MIC≤8 mg/L為敏感，MIC≥64 mg/L為耐藥；伊曲康唑的MIC≤0.125 mg/L為敏感，MIC≥1 mg/L為耐藥；伏立康唑的MIC≤1 mg/L為敏感，MIC≥4 mg/L為耐藥。

2 結(jié) 果

2.1 菌株檢出率

2014～2016年共收到非重復(fù)老年患者真菌培養(yǎng)申請(qǐng)6873份，分離出酵母樣真菌932株，曲霉菌31例，酵母樣真菌占分離真菌96.8%，送檢標(biāo)本酵母樣真菌分離的陽(yáng)性率為13.56%；其中2014年1947份，送檢標(biāo)本酵母樣真菌陽(yáng)性258份，陽(yáng)性率13.25%；2015年2230份，送檢標(biāo)本酵母樣真菌陽(yáng)性299份，陽(yáng)性率13.41%；2016年2696份，送檢標(biāo)本酵母樣真菌陽(yáng)性375，陽(yáng)性率為13.91%。

2.2 菌株分布

932株酵母樣真菌中以白念珠菌為主，有682株(73.18%)，光滑念珠菌143株(15.34%)和熱帶念珠菌67株(7.19%)，詳見(jiàn)表1。

表1 真菌分布構(gòu)成比(n，%)

2.3 標(biāo)本類型分布

痰液標(biāo)本檢出的念珠菌最多，共757株，占81.22%，其次為中段尿標(biāo)本，占8.69%，詳見(jiàn)表2。

表2 不同標(biāo)本中念珠菌檢出構(gòu)成比(n，%)

2.4 真菌感染在臨床科室的分布

本院臨床科室分離出的念珠菌主要來(lái)源于呼吸科(21.14%)、ICU(19.10%)、針康科(17.92%)、心血管科(11.48%)，4個(gè)科室占陽(yáng)性分離的69.64%，詳見(jiàn)表3。

2.5 藥敏試驗(yàn)結(jié)果

監(jiān)測(cè)的5種常見(jiàn)抗真菌藥物中，耐藥率最低的是兩性霉素B，對(duì)所有統(tǒng)計(jì)菌株總的敏感率為0.97%，耐藥率最高的是伊曲康挫，為5.04%；在前4位真菌中，熱帶念珠菌對(duì)伏立康唑的耐藥率最高，達(dá)19.40%，詳見(jiàn)表4。

表3前10位臨床科室念珠菌的分離率(n，%)

Tab.3Top 10 separation rates ofCandidain defferent clinical departments

科室菌株數(shù)(n)分離率(%)呼吸科19721.14ICU17819.10針康科16717.92心血管科10711.48急診科病區(qū)687.30腫瘤科616.55腦病科373.97脾胃病科303.22外二科252.68腎病科202.15其他424.51合計(jì)932100.00

表4 念珠菌屬對(duì)5種抗真菌藥物的耐藥率(n，%)

3 討 論

根據(jù)民政部2017年8月3日公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)已進(jìn)入老齡化快速發(fā)展階段,而且我國(guó)老年人慢性病患病率高，76.5%老年人患有≥2種疾病，大部分老年住院患者有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物、呼吸道分泌物引流不暢等真菌感染危險(xiǎn)因素[4-6]。本次研究顯示2014～2016年標(biāo)本的陽(yáng)性率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。

本研究顯示，老年住院患者真菌感染最常見(jiàn)的菌株為白念珠菌，與國(guó)內(nèi)報(bào)道一致[7-11]，光滑念珠菌和熱帶念珠菌分別為分離的第2位和第3位。在黃建玲等[7-9]國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)報(bào)道的全年齡段統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，第2位和第3位分別是光滑念珠菌和近平滑念珠菌。鄧琳等[10]統(tǒng)計(jì)了1135例住院患者的真菌分布，第2位為熱帶念珠菌。丁進(jìn)亞等[9]統(tǒng)計(jì)了長(zhǎng)期住院老年患者真菌分布，第2位為熱帶念珠菌。而龔美亮[11]等統(tǒng)計(jì)則與黃建玲等統(tǒng)計(jì)的一致，第2位為光滑念珠菌?？傮w來(lái)說(shuō)，分離的真菌主要菌株相同，只是分離菌株的構(gòu)成比有不同程度的差異。

本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，臨床各類標(biāo)本中真菌的檢出占成比中，痰標(biāo)本占了大多數(shù)為81.22%，其他標(biāo)本的檢出不超過(guò)10%，依次為中段尿8.69%，外周血4.51%；痰標(biāo)本中菌種的分布與總體一致，前3位分別為白念珠菌，光滑念珠菌和熱帶念珠菌。在2014～2016年送檢6873真菌培養(yǎng)中，痰標(biāo)本為2364，占送檢的34.4%，痰標(biāo)本陽(yáng)性率為32.02%，顯著高于13.56%的總體陽(yáng)性率。分離率居前的呼吸科、ICU、針康科等科室住院患者以老年人多，主要構(gòu)成病種為腦梗死、慢性阻塞性肺炎、肺心病等，這些疾病病程較，反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期抗生素等藥物治療，很多時(shí)候需要機(jī)械通氣，這些疾病及操作都是引起肺部真菌感染的高危因素[6]，臨床表現(xiàn)出咳嗽反射減弱，肺部清除能力下降，因此送檢標(biāo)本多為深部吸痰或肺部灌洗液標(biāo)本，此類標(biāo)本陽(yáng)性率高，真菌感染的同時(shí)常合并細(xì)菌感染。

本研究藥敏結(jié)果顯示，全部分離菌對(duì)5種測(cè)試藥物的耐藥率都較低，其中耐藥率最低的是兩性霉素B，耐藥率為0.97%,其余4種藥物對(duì)分離菌的耐藥率都在10%以下；整體結(jié)果與黃建玲[6]等報(bào)道的廣東順德統(tǒng)計(jì)結(jié)果一致；北京龔美亮[10]等報(bào)道的老年病房真菌對(duì)兩性霉素B和5-氟胞嘧啶敏感率與本次研究接近，伏立康唑和氟康唑2種藥物的敏感率也超過(guò)86%，但伊曲康唑71.5%的敏感率與本研究的95.0%的敏感率有較大的差異，與河南徐進(jìn)[7]、安徽單武林[8]等統(tǒng)計(jì)結(jié)果也有不同程度的差異，造成差異的原因可能與不同地區(qū)菌種的分布以及臨床醫(yī)師的用藥習(xí)慣不同有關(guān)。本研究中熱帶念珠菌對(duì)伏立康唑、伊曲康唑和氟康唑的敏感率較低，耐藥率率分別是19.40%，17.91%，16.42%，與國(guó)內(nèi)大部分相關(guān)報(bào)道類似。5種統(tǒng)計(jì)的抗真菌藥物中伊曲康唑耐藥性最高，可能與伊曲康唑用途廣泛，可外用、口服、靜脈注射等，常用于臨床經(jīng)驗(yàn)性使用及預(yù)防性使用，由于沒(méi)有真菌藥敏培養(yǎng)等指導(dǎo)用藥，導(dǎo)致耐藥率逐漸升高。

綜上，本次老年住院患者分離的酵母樣真菌以白念珠菌為主，痰標(biāo)本分離的菌株占81.22%，分離率居前的科室為呼吸科、ICU、針康科，分離菌對(duì)5種抗真菌藥物的總耐藥率都在10%以下。雖然本研究結(jié)果以及大部分報(bào)道都顯示抗真菌藥物對(duì)分離菌的敏感率普遍較高，但真菌感染的治療仍然棘手。目前抗真菌藥物種類有限，一旦有耐藥菌產(chǎn)生，根治困難。