呂冶芳 羅 靜 吳銀霞 張 玲

右位心是一種少見的先天性心臟病，發(fā)病率很低，約為1/10000[1]，此類患者中3%～5%存在心臟功能異常[2]。右位心分三類：右旋心、心臟右移、鏡像右位心[3]。鏡像右位心是指心臟在胸腔的右側(cè)，其心房、心室和大血管的位置宛如正常心臟的鏡中像，常伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，臨床較少見。心房顫動(dòng)（房顫）是一種常見的心律失常，且發(fā)生率隨著年齡增大呈上升趨勢(shì)[4]。本病例為我院2018年3月收治的1例鏡像右位心老年患者，陣發(fā)性心房顫動(dòng)(房顫)伴長(zhǎng)R-R間隙，伴有頭暈、黑朦，藥物治療無效行永久起搏器植入。經(jīng)過精心治療護(hù)理，于術(shù)后第10天順利出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 臨床資料

患者，女性，75歲，因“心悸、胸悶、頭暈一年余”于2018年3月8日入院。查體：神志清楚，T 36.5℃，P 78次/min，R 21次/min，BP 144/64 mmHg。心濁音界稍向左增大，心率約81次/分，心律絕對(duì)不齊，心音正常，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，雙下肢無水腫。胸片示：心臟橫徑增大，鏡面右位心，右側(cè)胸腔積液。心電圖示：陣發(fā)性房顫。24 h動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）示：大于1800 ms長(zhǎng)R-R間期15次，其中大于2000 ms 10次，最長(zhǎng)R-R間期達(dá)6304 ms?；颊呒韧w健，否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病等病史，家族史無特殊。頭顱CT示：多發(fā)腔隙性腦梗死；腦部退行性改變。超聲心動(dòng)圖(UCG)示：心臟位于右側(cè)胸腔，心尖指向右下，左房增大；主動(dòng)脈弓右位，內(nèi)臟反位。臨床診斷為：陣發(fā)性房顫伴長(zhǎng)R-R間隙。

患者住院期間頻發(fā)長(zhǎng)R-R間歇，最長(zhǎng)達(dá)8.0 s，并伴有頭暈、黑朦。積極完善相關(guān)檢查后，于2018年3月13日在局麻下行左側(cè)鎖骨下雙腔起搏器植入術(shù)。術(shù)后切口處予以1 kg鹽袋加壓4 h，術(shù)側(cè)上肢及上半身制動(dòng)24 h，予阿莫西林克拉維酸鉀預(yù)防感染。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)示竇性心律和房顫心律，心室率85次/min左右，偶有起搏心律。術(shù)后切口愈合良好，未見手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后第10天順利出院。術(shù)后半月、1個(gè)月和3個(gè)月患者來院進(jìn)行起搏器程控隨訪，起搏器運(yùn)轉(zhuǎn)狀況良好?；颊呶丛俪霈F(xiàn)頭暈、黑朦等癥狀。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前向患者詳細(xì)交代各項(xiàng)檢查的目的和注意事項(xiàng)，取得其理解和配合。心電監(jiān)護(hù)和做心電圖時(shí)醫(yī)護(hù)人員務(wù)必注意該患者右位心的特殊性，確保正確連接。特殊檢查時(shí)陪同患者，并向檢查人員交代該患者內(nèi)臟結(jié)構(gòu)的特殊性，以確保檢查結(jié)果的正確性。同時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化，備好各項(xiàng)搶救物品，若該患者行電復(fù)律，應(yīng)熟悉右位心患者電復(fù)律時(shí)電極板放置的正確位置及方法。囑患者多臥床休息，以防暈厥發(fā)生意外。指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂肪、低鹽、高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，多吃含粗纖維的蔬菜、水果。術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便、掌握呼氣屏氣動(dòng)作，以便配合靜脈穿刺插入起搏器電極等。

2.1.2 心理護(hù)理 該患者1年前就診時(shí)對(duì)自身內(nèi)臟的特殊性已經(jīng)知曉，此次住院需要安裝起搏器因擔(dān)心內(nèi)臟位置不同而憂心忡忡，焦慮情緒明顯。因此，護(hù)理人員術(shù)前詳細(xì)評(píng)估了患者的病史及心理狀態(tài)，在積極完善術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備的同時(shí)，告知患者科室已經(jīng)為她制定了完善的治療和護(hù)理方案，耐心予以術(shù)前宣教與心理疏導(dǎo)，解釋手術(shù)的重要性和必要性，消除其恐懼和焦慮，使患者以平靜的心態(tài)接受手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 起搏器植入術(shù)護(hù)理 對(duì)該右位心患者進(jìn)行正確的心電監(jiān)護(hù)，密切觀察心率、心律變化。術(shù)后12 h內(nèi)絕對(duì)臥床，取平臥位，術(shù)側(cè)上肢及上半身制動(dòng)24 h。臥床期間，協(xié)助患者床上大小便，給予起搏器植入術(shù)的健康教育。嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)換藥，注意敷料是否清潔、干燥，傷口有無紅、腫、熱、痛，遵醫(yī)囑靜滴抗生素預(yù)防感染。起搏器植入術(shù)并發(fā)癥的護(hù)理：①與血管穿刺有關(guān)的并發(fā)癥：氣胸/血?dú)庑?，觀察患者有無胸悶氣促、咳嗽、咯血現(xiàn)象。②與電極植入有關(guān)的并發(fā)癥：心律失常，心肌穿孔或電極微脫位，術(shù)后12 h平臥位休息，術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)制動(dòng)24 h，植入側(cè)的手臂不要高舉過頭或劇烈運(yùn)動(dòng)，術(shù)側(cè)肢體避免提重物，避免穿套頭衣物。觀察患者心律、心率情況，有無心包填塞癥狀。③與囊袋有關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥：感染局限在囊袋時(shí)患者往往沒有發(fā)熱和全身癥狀[5]，這就需要護(hù)理人員認(rèn)真細(xì)致的觀察。注意切口局部有無紅腫、疼痛及切口有無滲液和患者疼痛感變化情況。

2.2.2 右位心的特殊護(hù)理 ①做好標(biāo)識(shí)：耐心解釋后，為患者佩戴醒目的“右位心”提示標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)護(hù)人員在檢查、治療、護(hù)理及搶救時(shí)特別注意。②右位心的心電圖做法：將肢體導(dǎo)聯(lián)按紅（左上肢），黃（右上肢），綠（左下肢），黑（右下肢）的順序安放。胸導(dǎo)按V1（左側(cè)胸骨旁線第4肋間）、V2（右側(cè)胸骨旁線第4肋間）、V3（V2與V4連線中點(diǎn)）、V4（右側(cè)鎖骨中線第5肋間）、V5（右腋前線與V4水平）、V6（右中前線與V4水平）的順序安放[6]。③鏡像右位心的心電圖表現(xiàn)：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P、T波均呈倒置，QRS波群以負(fù)相波為主；Ⅱ與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)圖形互換，aVR與aVL導(dǎo)聯(lián)圖形互換；V1～V5導(dǎo)聯(lián)R波逐漸降低，S波逐漸增深，R/S比例逐漸減小。④右位心的心電監(jiān)護(hù)連接方法：右位心五導(dǎo)聯(lián)的心電監(jiān)護(hù)儀電極片放置位置：RA（左上）：胸骨左緣鎖骨中線第一肋間。RL（左下）：左鎖骨中線劍突水平處。C（中間）：胸骨右緣第四肋間。LA（右上）：胸骨右緣鎖骨中線第一肋間，LL（右下）：右鎖骨中線劍突水平處。右位心三導(dǎo)聯(lián)的心電監(jiān)護(hù)儀電極片放置位置：RA（紅）：胸骨左緣鎖骨中線第一肋間。LA（黃）：胸骨右緣鎖骨中線第一肋間，LL（綠）：右鎖骨中線劍突水平處。⑤右位心患者電復(fù)律操作方法：一塊電極板放在胸骨左緣2～3肋間（心底部），另一塊放在右腋前線內(nèi)第5肋間（心尖部），兩塊電極板之間的距離不應(yīng)＜l0 cm。

3 小 結(jié)

鏡像右位心的心臟位于右側(cè)胸腔，心電監(jiān)護(hù)、心電圖、電復(fù)律操作及起搏器植入術(shù)穿刺后導(dǎo)線送入位置均不同于常人，我們?nèi)w醫(yī)護(hù)人員、相關(guān)檢查科室及導(dǎo)管室人員均需積極做好有關(guān)預(yù)案，防止操作錯(cuò)誤，確?；颊甙踩?。針對(duì)該患者鏡像右位心合并心房顫動(dòng)伴長(zhǎng)R-R間期的特殊情況，我們制訂了嚴(yán)密的護(hù)理計(jì)劃，圍手術(shù)期個(gè)體化護(hù)理是確保手術(shù)順利進(jìn)行和術(shù)后快速康復(fù)的關(guān)鍵。出院時(shí)提醒患者及家屬：今后就醫(yī)時(shí)一定要主動(dòng)告知醫(yī)生右位心的情況，以防漏診、誤診。