郭惠玲

患者女，49歲，宮頸癌入院。入院常規(guī)心電圖(圖1)示：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)P波均直立，aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置。QRS波群aVR呈rS型，Ⅰ、aVL呈Qr型，V1～V3導(dǎo)聯(lián)R波逐漸降低?？紤]是否存在鏡像右位心。Ⅰ 導(dǎo)聯(lián)P波和T波直立，RV3RV4不相符。為明確診斷，將患者召回，對(duì)其進(jìn)行觸診和聽診，心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)位于右鎖骨中線上第V肋間內(nèi)側(cè)0.5 cm。為進(jìn)一步確診，查詢患者其他檢查結(jié)果，心臟彩超未做。胸片檢查結(jié)果(圖2)示：雙肺未見明顯異常，鏡像右位心。按右位心校正方法改變導(dǎo)聯(lián)連接，左右手反接，V1～V6導(dǎo)聯(lián)電極依次放在V2、V1、V3R～V6R位置描記心電圖(圖3)示：Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)P波均直立，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)P波倒置。QRS波群在aVR導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈rs型，aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V1～V3導(dǎo)聯(lián)R波逐漸增高。心電圖診斷：① 加速房性心律；② ST-T改變；③ 鏡像右位心。

圖1 常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)位置

圖2 胸部正位片

討論右位心臨床上分為三種類型：鏡像右位心、右旋心和心臟右移,其中鏡像右位心最常見，心臟位于右胸腔內(nèi)，左右心房和心室反位，其心房、心室和大血管位置宛如正常心臟的鏡中像，常伴有(或不伴有)內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。心電圖表現(xiàn)：① Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波和T波倒置，QRS波群以向下波為主，類似通常Ⅰ導(dǎo)聯(lián)圖形的倒影；② Ⅱ與Ⅲ導(dǎo)聯(lián)圖形互換，aVR與aVL導(dǎo)聯(lián)圖形互換；③ 胸導(dǎo)聯(lián)中由于心室和原來(lái)的位置轉(zhuǎn)換，間隔起始部的激動(dòng)由右向左，自V1至V6導(dǎo)聯(lián)R波逐漸降低，而S波逐漸加深[1]。右位心的經(jīng)典形式是心房、心室、大血管的位置反轉(zhuǎn)，保持心房-大血管的一致性，相關(guān)先心病發(fā)生罕見。若心房-大血管不一致、不和諧，先心病發(fā)生率很高[2]。本例患者是右位心的經(jīng)典形式。鏡像右位心不伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位，是孤立右位心，發(fā)生率為萬(wàn)分之一[3]。本例患者右位心不伴有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。心電圖Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波、T波直立與典型的鏡像右位心Ⅰ導(dǎo)聯(lián)P波、T波倒置不同，考慮是因?yàn)殓R像右位心合并房性心律造成的。RV3RV4不同，考慮可能是因?yàn)閂3電極放置偏差造成的。

圖3 右位心校正方法連接記錄(左右手反接，V1～V6電極置于V2、V1、V3R～V6R)

目前許多醫(yī)院心電圖作圖和閱圖不是同一醫(yī)師，閱圖時(shí)有許多信息不清楚。因此我們?cè)陂唸D時(shí)，不能就圖論圖，遇到不能解釋的圖時(shí)，不能敷衍了事，而要與臨床緊密結(jié)合。必要時(shí)給患者進(jìn)行望觸叩聽等體格檢查，同時(shí)結(jié)合其他輔助檢查結(jié)果，比如心超、X線、CT、磁共振、同位素、血生化檢驗(yàn)等檢查結(jié)果，來(lái)幫助我們做出正確的心電圖診斷。鏡像右位心不合并心律失常、先心病時(shí)，容易診斷；如果合并心律失常、先心病，或者同時(shí)合并心律失常和先心病時(shí)，比如右位心合并寬QRS心動(dòng)過(guò)速[4]、右位心合并先心病[5]、右位心合并先心病并伴房顫[6]、右位心合并先心病伴房室折返性心動(dòng)過(guò)速[7]等，心電圖表現(xiàn)復(fù)雜，容易誤診。心電圖醫(yī)師平時(shí)要多學(xué)習(xí)，通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)報(bào)道的疑難心電圖和少見特殊心電圖病例的學(xué)習(xí)，增長(zhǎng)心電學(xué)知識(shí)，拓展診斷思路，不斷提高閱圖水平，以期更好地為患者服務(wù)。