張亮 剛君 黃東明 劉雙 宋超強(qiáng) 邵悅

[摘要]目的 探討住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的繼續(xù)教育課程設(shè)置對住院醫(yī)師綜合能力的積極作用。方法 根據(jù)崗位勝任力需求與培訓(xùn)細(xì)則的要求，探討在規(guī)范化培訓(xùn)中住院醫(yī)師應(yīng)具備的知識及技能。2015年8月～2017年8月，進(jìn)行為期2年的相應(yīng)課程設(shè)置，通過問卷調(diào)查了解住院醫(yī)師對培訓(xùn)課程的滿意度，以及課程前后對住院醫(yī)師進(jìn)行難度相當(dāng)?shù)臏y驗，了解成績提升情況。結(jié)果 培訓(xùn)課結(jié)束后的當(dāng)堂測試成績均較培訓(xùn)前有所提升。合格率（≥60分）提高前三位的依次是影像學(xué)（28%）、心電圖（26%）、超聲檢查（26%）。優(yōu)秀率（>80分）提高前三位的依次是溝通技巧（35%）、心肺復(fù)蘇（32%）、外科技能（28%）。住院醫(yī)師對課程設(shè)置總體滿意度：非常滿意為85%，比較滿意為15%，不滿意為0%。在對課程有新建議方面，63%的住院醫(yī)師對現(xiàn)有課程表示無新建議，22%的住院醫(yī)師建議提供關(guān)于論文撰寫、科研設(shè)計方面的課程。15%的住院醫(yī)師建議培訓(xùn)時內(nèi)外科住院醫(yī)師的內(nèi)容有所區(qū)分，適當(dāng)偏重于內(nèi)科或外科系統(tǒng)。結(jié)論 住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)中的繼續(xù)教育課程設(shè)置使住院醫(yī)師在臨床技能及人文素養(yǎng)方面的考核成績均有所提升。課程設(shè)置可進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化，完善分級設(shè)置，以高質(zhì)量地完成住院醫(yī)師的培訓(xùn)，使其臨床技能得到進(jìn)一步提升。

[關(guān)鍵詞]住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn);住院醫(yī)師;臨床技能;課程設(shè)置

[中圖分類號] G423.04? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（a）-0214-04

在我國現(xiàn)階段，醫(yī)學(xué)院校的畢業(yè)生在學(xué)業(yè)結(jié)束以后，需要作為住院醫(yī)師，通過在達(dá)到國家認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地里，接受為期3年的規(guī)范化培訓(xùn)，最后通過規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核成為一名具有良好的職業(yè)道德、扎實的醫(yī)學(xué)理論知識和臨床診療技能，能獨(dú)立診治常見病、多發(fā)病的合格醫(yī)師[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度經(jīng)過國內(nèi)外這些年來的實施，已經(jīng)被證明了這是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成長為一名合格的臨床醫(yī)生的首選之路[2]。

我院作為北京市內(nèi)科及外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，自2005年開始進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，承擔(dān)一定量的住院醫(yī)師培訓(xùn)工作。針對既往工作中暴露出的不足，北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試中我院規(guī)培生的缺點，以及為了更好地提高臨床培訓(xùn)效果及培訓(xùn)質(zhì)量，通過前期調(diào)查問卷以及課后反饋、再調(diào)查，我院設(shè)立了“住院醫(yī)師夜?！?。通過對課程進(jìn)行合理必要的設(shè)置，使其作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的住院醫(yī)師繼續(xù)教育課程，彌補(bǔ)在現(xiàn)有培訓(xùn)過程中存在的培訓(xùn)內(nèi)容的缺陷，同時，也進(jìn)一步鞏固加強(qiáng)住院醫(yī)師階段培訓(xùn)的基礎(chǔ)知識，以更好地加強(qiáng)住院醫(yī)師的臨床思維及技能水平，不斷提高其業(yè)務(wù)水平。

1對象與方法

1.1研究對象

以2015年8月仍處于規(guī)培階段的住院醫(yī)師為研究對象，共計38人。

1.2研究方法

2015年8月，對于當(dāng)時仍處于規(guī)培階段的住院醫(yī)師，發(fā)放自行設(shè)計調(diào)查問卷，采用整群抽樣匿名問卷調(diào)查的方式，進(jìn)行現(xiàn)場發(fā)放調(diào)查問卷，經(jīng)現(xiàn)場講解后，當(dāng)場填寫并收回問卷?？平炭?、內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地、外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地、醫(yī)技部門以及醫(yī)院部分職能科室組織開設(shè)“住院醫(yī)師夜?！?。根據(jù)調(diào)查問卷回饋意見，合理設(shè)置課程，并組織院內(nèi)高級職稱骨干師資進(jìn)行授課，保證教學(xué)質(zhì)量。2015年8月～2017年8月，本研究共設(shè)置了以下內(nèi)容課程及技能操作：①分系統(tǒng)的影像診斷及檢查方法優(yōu)選。②超聲檢查。③臨床檢驗知識、水電解質(zhì)酸堿平衡、血?dú)夥治?。④ICU使用監(jiān)測手段、重癥患者危急值的處理。⑤心電圖。⑥外科基本技能包括a.無菌術(shù);b.手術(shù)基本操作;c.骨穿、腰穿、胸穿、腹穿、導(dǎo)尿術(shù);d.急診創(chuàng)傷的診治及緊急處理、石膏、夾板外固定方法。⑦體格檢查。⑧溝通與人文素養(yǎng)考核。⑨病歷的規(guī)范書寫及醫(yī)療質(zhì)量。⑩合理使用抗生素。{11}心肺復(fù)蘇。{12}檢索與PPT的制作技能。每月授課2次，時間為工作日下班后的業(yè)余時間。在當(dāng)堂培訓(xùn)課程上課前，以A卷進(jìn)行相關(guān)理論測驗，授課結(jié)束，再進(jìn)行難度相當(dāng)?shù)腂卷測驗，并再次發(fā)放滿意度調(diào)查表，得到學(xué)員對當(dāng)期授課內(nèi)容、教師、以及后期課程設(shè)置需求的反饋。

1.3調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查問卷分3個部分：①規(guī)培學(xué)員的基本情況。②調(diào)查對象對理論課程的滿意度：包括授課內(nèi)容、授課教師、教學(xué)方法、考核方法、教學(xué)環(huán)境等5項指標(biāo)。課程滿意度設(shè)置為“收獲很大”“收獲一般”“沒提高”三個等級。對授課教師的滿意度設(shè)置為“很滿意”“一般”“不滿意”三個等級。在2年的“住院醫(yī)師夜校”課程結(jié)束時，對參加過課程的全體住院醫(yī)師進(jìn)行課程設(shè)置總體滿意度調(diào)查，設(shè)置為“非常滿意”“比較滿意”“不滿意”三個等級，并設(shè)置是否對課程有新建議。③調(diào)查規(guī)培學(xué)員對后續(xù)培訓(xùn)課程的需求及建議。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計。

2結(jié)果

2.1問卷回收情況

現(xiàn)場共發(fā)放問卷496份，回收有效問卷452份，有效問卷回收率為91.1%。

2.2規(guī)培學(xué)員基本情況

被調(diào)查的住院醫(yī)師平均年齡為（25.52±2.08）歲，其中男16人，占42.1%;女22人，占57.9%。內(nèi)科住院醫(yī)師 22人，占57.9%;外科住院醫(yī)師11人，占28.9%;全科住院醫(yī)師5人，占13.2%。

2.3住院醫(yī)師對課程滿意度及對授課教師的滿意度

住院醫(yī)師在課后調(diào)查反饋中對課程滿意度最高的前三位分別是心電圖：78.94%;分系統(tǒng)的影像診斷及檢查方法優(yōu)選：76.31%;溝通與人文素養(yǎng)考核：73.68%。對授課老師的滿意度調(diào)查前三位課程是：溝通與人文素養(yǎng)考核：94.73%;外科基本技能：92.1%;心電圖：89.47%。具體滿意度調(diào)查結(jié)果見表1。

2.4 培訓(xùn)課程前后測試成績的比較

在培訓(xùn)課程上課前及下課后，本研究通過難度相當(dāng)?shù)腁、B卷測試，通過成績對比，可以看出培訓(xùn)后的當(dāng)堂測試成績均較培訓(xùn)前有所提升。合格率（≥60分）提高前三位的依次是影像學(xué)（28%）、心電圖（26%）、超聲檢查（26%）。優(yōu)秀率（>80分）提高前三位的依次是溝通技巧（35%）、心肺復(fù)蘇（32%）、外科技能（28%），具體情況見表2。

2.5住院醫(yī)師對課程設(shè)置的總體滿意度

在2年的“住院醫(yī)師夜?！闭n程結(jié)束時調(diào)查顯示，住院醫(yī)師對課程設(shè)置總體滿意度非常滿意為85%，比較滿意為15%，不滿意為0%。在對課程有新建議方面，63%的住院醫(yī)師對現(xiàn)有課程表示無新建議，22%的住院醫(yī)師建議提供關(guān)于論文撰寫方面的課程。15%的住院醫(yī)師建議培訓(xùn)時內(nèi)外科住院醫(yī)師的內(nèi)容有所區(qū)分，適當(dāng)偏重于內(nèi)科或外科系統(tǒng)。

3 討論

3.1住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)中的現(xiàn)狀

住院醫(yī)師雖然在校期間，接受了見習(xí)、實習(xí)階段的臨床接觸，但其接受的在校教育是學(xué)歷教育，而學(xué)歷不等于技能[3]。進(jìn)入醫(yī)院工作后，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生距離成為一名合格的住院醫(yī)師仍有巨大的差距。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后進(jìn)入工作崗位的繼續(xù)教育的重要階段[4]，其在國家認(rèn)定的培訓(xùn)基地作為住院醫(yī)師進(jìn)行為期3年的系統(tǒng)性規(guī)范化培訓(xùn)。要勝任住院醫(yī)生這一職業(yè)的內(nèi)在要求，就必須不斷學(xué)習(xí)臨床技能[3]，并進(jìn)一步提高住院醫(yī)師其他方面的綜合能力。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地作為培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的孵化器，在實現(xiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量中發(fā)揮著決定性作用。同時，經(jīng)過了國外及國內(nèi)多年的摸索，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)被證明了是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必由之路，是培養(yǎng)高水平臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的重要手段和必經(jīng)途徑[5]。目前，住院醫(yī)師在培訓(xùn)基地里主要的培訓(xùn)模式是在二級學(xué)科進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)科，但各臨床科室存在著師資水平、教學(xué)意識、教學(xué)設(shè)施、甚至是病種等多方面的不足，僅僅由臨床輪轉(zhuǎn)科室完成住院醫(yī)師多方面的培訓(xùn)是難以達(dá)到培訓(xùn)目的及要求的。這催生了本研究中“住院醫(yī)師夜校”的誕生，其可以作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的良好補(bǔ)充。

3.2 培訓(xùn)課程的設(shè)置

本研究中的“住院醫(yī)師夜?！痹O(shè)置了由2015年8月～2017年8月為期2年的課程及培訓(xùn)。課程設(shè)置中，注重了基礎(chǔ)知識的培訓(xùn)，課程設(shè)置包涵了內(nèi)科住院醫(yī)師還是外科住院醫(yī)師均能使用的上的臨床知識以及操作技能，而且有針對性地對住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束后需要參加的北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)考試作出一定的輔導(dǎo)，且注重了學(xué)科的交互，在課程設(shè)置中突出了全面、系統(tǒng)、理論聯(lián)系實際的特點。本研究課程根據(jù)調(diào)查結(jié)果，對住院醫(yī)師普遍關(guān)心、感興趣的方面進(jìn)行了較多時間課程的安排，如參與課程中的我院內(nèi)外科規(guī)范化培訓(xùn)基地的住院醫(yī)師，其中有一部分住院醫(yī)師以往對基礎(chǔ)影像、超聲、病理等輔助科室思想上不夠重視，在校期間學(xué)習(xí)時間較短，進(jìn)入工作后，這部分學(xué)科的基礎(chǔ)知識相對薄弱[4]。在課程培訓(xùn)安排中，本研究課程做出了相應(yīng)的設(shè)置，并且對住院醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，所以在培訓(xùn)調(diào)查反饋及成績對比中對影像學(xué)的課程滿意度及成績提升均較高。同時，在培訓(xùn)中，教師也將理論與實際工作結(jié)合，一再向住院醫(yī)師強(qiáng)調(diào)，不能將輔助科室?？迫藛T出具檢查報告作為其唯一的診療依據(jù)，一定要自行閱片、結(jié)合臨床癥狀及查體，這樣才能更好地作出臨床診斷。這又體現(xiàn)出與體格檢查的課程培訓(xùn)的相聯(lián)系交互，課程反饋中第一年的住院醫(yī)師對課程設(shè)置中的體格檢查普遍表示滿意、收獲很大，歸納原因及課后反饋，可總結(jié)為是因為其即將參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，需進(jìn)一步規(guī)范自身的查體動作，以面對考試的到來。而第二、三年住院醫(yī)師在這一課程上的反饋和課后成績提升沒有第一年的住院醫(yī)師提升明顯。另一方面，外科基本技能操作也在培訓(xùn)中得到學(xué)員較高的滿意度。我院利用教學(xué)醫(yī)院的優(yōu)勢，充分利用各種模擬人等資源進(jìn)行了心肺復(fù)蘇、外科無菌術(shù)、縫合技術(shù)、骨穿、胸穿、腹穿、腰穿等各項外科操作技術(shù)的鍛煉。病歷的規(guī)范書寫及醫(yī)療質(zhì)量教學(xué)課程中，組織住院醫(yī)師進(jìn)行病案書寫規(guī)范化培訓(xùn)，也對臨床帶教老師進(jìn)行再培訓(xùn)，使其在帶教過程中嚴(yán)格、有效、規(guī)范地指導(dǎo)住院醫(yī)師書寫出高質(zhì)量的合格病歷，這不僅可以加深住院醫(yī)師對所接觸疾病產(chǎn)生更深的認(rèn)識，而且也能在實踐中提醒住院醫(yī)師更好地完善病歷內(nèi)容，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員自身。對于我院某些病種缺少的問題，各基地主任帶頭，組織基地骨干師資，建立標(biāo)準(zhǔn)化患者模擬，做到住院醫(yī)師所見病種全面。

除了業(yè)務(wù)水平，在“溝通與人文素養(yǎng)考核”課程模塊中，住院醫(yī)師也反饋了較高的滿意度。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和人文醫(yī)學(xué)的提出，醫(yī)學(xué)中的人文內(nèi)涵是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不可或缺的組成部分。醫(yī)生是一個與人溝通接觸的職業(yè)，大部分的疾病的診療方案都源自于與患者溝通后的病史采集。通過課程安排，使住院醫(yī)師可以正確認(rèn)識、重視處理醫(yī)患溝通、交流，這樣才能保證醫(yī)療質(zhì)量、提高服務(wù)水平，才可以做到加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、防范和減少醫(yī)患糾紛、構(gòu)建、維護(hù)和諧社會[6]。同時，人文課程培訓(xùn)讓住院醫(yī)師明確了自己的職業(yè)特點，確定職業(yè)生涯發(fā)展[7]。這一培訓(xùn)模塊，本研究課程主要設(shè)置了《醫(yī)患溝通技巧》《壞消息告知》《應(yīng)急事件處理》和《衛(wèi)生相關(guān)法律》等課程。此模塊的師資由我區(qū)區(qū)級內(nèi)訓(xùn)師團(tuán)隊授課。而這其中，住院醫(yī)師調(diào)查反饋滿意度最高的是《醫(yī)患溝通技巧》?，F(xiàn)今，醫(yī)患之間缺乏基本的信任和理解，而住培醫(yī)師年資淺、社會經(jīng)驗不足，在科室輪轉(zhuǎn)期間因?qū)I(yè)知識不足，大多事宜仍須向帶教醫(yī)師請示，往往又增加了患者的質(zhì)疑和不信任。而患者的這種質(zhì)疑又會打擊住院醫(yī)師的工作積極性與耐心，從而一定程度上加重了醫(yī)患雙方溝通的矛盾。只有醫(yī)患互相信任、理解，才能進(jìn)行良好的溝通[8]。要提高醫(yī)患溝通能力增強(qiáng)醫(yī)患互信、減少醫(yī)患糾紛，就要培養(yǎng)住院醫(yī)師良好的語言表達(dá)能力，使其能夠準(zhǔn)確、良好地表達(dá)和使用通俗易懂的語言，讓住院醫(yī)師理解“語言的藝術(shù)”，明白自身在進(jìn)行溝通時所使用的語言會反饋、影響患者的心理變化[9]。在這一模塊的后續(xù)跟進(jìn)反饋中，住院醫(yī)師反饋在臨床工作中，將所學(xué)的溝通技巧及心得在實踐中應(yīng)用，感受到了醫(yī)患溝通技能等人文知識對臨床實踐的重要性[3]。除此之外，住院醫(yī)師規(guī)培基地沒有放松對住院醫(yī)師的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。培養(yǎng)住院醫(yī)師樹立以患者為中心的思想，遵守職業(yè)道德和職業(yè)精神。尊重患者的人格和情感，理解患者的痛苦，尊重患者的隱私[9]。尊重同事、老師，運(yùn)用團(tuán)隊合作更好地服務(wù)患者，解決患者的病痛。

本研究課程設(shè)置的初衷希望住院醫(yī)師不光只獲得書本上的知識以及現(xiàn)有病種。也希望住院醫(yī)師可以學(xué)會“舉一反三”，努力查詢自己感興趣但不是很清楚的病例、病種，書寫綜述，進(jìn)行投稿[10]。要求住院醫(yī)師可以熟練掌握相關(guān)辦公軟件的使用，做出高質(zhì)量的課件，運(yùn)用于科內(nèi)查房、病例討論、科內(nèi)講課等。

3.3課程設(shè)置中教師的管理和進(jìn)一步改進(jìn)

住院醫(yī)師培訓(xùn)中，教師也是重要角色之一，其是授課的主體，其業(yè)務(wù)水平的高低，帶教能力的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，是保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的關(guān)鍵[11-12]。在“住院醫(yī)師夜?！闭n程設(shè)置后，科教科及內(nèi)外科基地選用教學(xué)經(jīng)驗豐富的骨干中青年師資，且對帶教師資進(jìn)行再培訓(xùn)以及外派學(xué)習(xí)，組建了高水平的培訓(xùn)教師團(tuán)隊，使其能夠用通俗易懂的方式把知識傳授給學(xué)生。

最后，在為期2年的“住院醫(yī)師夜?！苯Y(jié)束時的課程設(shè)置調(diào)查反饋中，也體現(xiàn)出了本研究課程仍有不足。因為“住院醫(yī)師夜?！遍_展時間較短，課程中未能將第一、二、三年的住院醫(yī)師分開進(jìn)行“各有所需”的授課。在某些授課中，不同年資的住院醫(yī)師對課程的反饋滿意度是有一定的偏向性。如第一年的學(xué)員剛進(jìn)入臨床，更關(guān)注醫(yī)學(xué)基本理論、醫(yī)患關(guān)系等基礎(chǔ)課程的學(xué)習(xí)，而第二、三年的住院醫(yī)師，更希望開展一些諸如論文撰寫、統(tǒng)計學(xué)等進(jìn)階課程。在今后的實踐中，課程設(shè)置可根據(jù)個體差異，在課程安排上體現(xiàn)出層次性，以及更好地調(diào)動住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)的主觀能動性[13]。對“住院醫(yī)師夜?！闭n程設(shè)置科進(jìn)行進(jìn)一步優(yōu)化，完善分級設(shè)置，使其課程體系更加的合理、實用、科學(xué)[14-15]，以便高質(zhì)量地完成住院醫(yī)師的培訓(xùn)，使其臨床技能得到進(jìn)一步提升。

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（收稿日期：2018-08-15? 本文編輯：許俊琴）