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下腔靜脈梗阻的CT/MR特征與介入治療相關(guān)危險因素評估

2019-03-14 07:53劉德翰夏向文葉天和蘇揚(yáng)波梁惠民鄭傳勝
影像診斷與介入放射學(xué) 2019年1期
關(guān)鍵詞:閱片下腔球囊

劉德翰 夏向文 葉天和 蘇揚(yáng)波 梁惠民 鄭傳勝

布加綜合征(Budd-Chiari syndrome,BCS)的病理特征為肝靜脈和/或下腔靜脈梗阻,臨床表現(xiàn)為門靜脈高壓和/或下腔靜脈高壓癥候群[1,2],介入治療目的在于再通梗阻的肝靜脈或下腔靜脈,恢復(fù)血流,是目前治療BCS的首選治療方法[3,4]。盡管隨著技術(shù)的進(jìn)步,介入治療的成功率已大大提高,但包括胸腹腔出血、心臟填塞等在內(nèi)的一些致死性并發(fā)癥仍可見諸報道[5-7]。術(shù)前準(zhǔn)備評估梗阻特征,以及發(fā)現(xiàn)一些介入手術(shù)相關(guān)的危險因素,如危險側(cè)支血管、下腔靜脈內(nèi)飄浮血栓等,有助于介入醫(yī)生制定合理的治療方案并減少并發(fā)癥。

本研究回顧分析伴有下腔靜脈梗阻的BCS患者的臨床資料,評估術(shù)前影像檢查在明確下腔靜脈梗阻特征及發(fā)現(xiàn)介入治療相關(guān)危險因素中的價值。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析2009年10月~2017年6月在我院行介入治療的BCS患者的臨床資料,納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)因下腔靜脈梗阻在我院行介入治療;(2)患者有介入治療前60 d以內(nèi)的腹部影像檢查資料。本研究得到華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

2.檢查方法

術(shù)前CT檢查設(shè)備為Siemens 128層螺旋CT(Siemens Somatom Definition AS)或Toshiba 320層螺旋CT(Toshiba Aquilion ONE)。檢查前訓(xùn)練患者屏氣,常規(guī)行上腹部平掃加三期增強(qiáng)掃描。用高壓注射器經(jīng)外周靜脈注入非離子型對比劑(優(yōu)維顯300 mg I/ml)120 ml,注射流率2~4 ml/s,再以 相同流率加注生理鹽水40~50 ml。動脈期采用人工智能觸發(fā)(閾值100HU),延遲15~20 s掃描門脈期,再延遲10~20 s掃描肝靜脈期。如果肝靜脈期肝靜脈顯示不清,適當(dāng)延時掃描。掃描范圍:從膈頂以上3 cm至腎下極水平。掃描參數(shù):層厚5 mm,層距1.3 mm,120 kV,230 mAs。數(shù)據(jù)采集后,以標(biāo)準(zhǔn)算法重組,重組層厚2.5 mm,間隔1.25 mm,在Siemens Syngo MMWP工作站進(jìn)行后處理,分別以最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)和多平面重組(MPR)技術(shù)進(jìn)行后處理。

術(shù)前MR檢查設(shè)備為Siemens 1.5 T磁共振(Magnetom Avanto Tim)/Siemens 3.0 T磁 共 振(Magnetom Trio Tim)和體線圈。主要序列:T2True FISP(TE 1.83 ms,TR 3.65 ms,視野380×472,矩陣512×512),T2HASTE(TE 93 ms,TR 1000 ms,視野654×400,矩陣320×320),T1VIBE 3D(TE 0.93 ms,TR 2.52 ms,視野380×472,矩陣384×384),F(xiàn)LASH 2D FS(TE 4.92 ms,TR 173 ms,視野380×472,矩陣416×512);FSE T1WI;VIBE,TR 4.96 ms,TE 2.39 ms,激發(fā)角10°。增強(qiáng)掃描對比劑采用Gd-DTPA(歐乃影)15 ml,注射流率分別為2~3 ml/s、3~5 ml/s。后處理技術(shù)包括最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)和容積再現(xiàn)(VR)等。

3.資料分析

兩名在腹部影像領(lǐng)域有10年以上閱片經(jīng)驗(yàn)的放射醫(yī)師分析患者的影像資料,兩名閱片者均對患者的臨床病史、血管造影結(jié)果、介入治療方法保持盲法。閱片者對下腔靜脈梗阻長度及性質(zhì)(局灶性或節(jié)段性梗阻,部分或完全梗阻)、危險側(cè)支血管、下腔靜脈漂浮血栓的診斷進(jìn)行了Likertscale 5點(diǎn)評分(1分,肯定陰性;2分,可能陰性;3分,不確定;4分,可能陽性;5分,肯定陽性)。局灶性梗阻定義為梗阻長度小于0.5 cm;節(jié)段性梗阻定義為梗阻長度大于0.5 cm。危險側(cè)支血管是指起源于IVC閉塞末端且與IVC長軸夾角小于30°的側(cè)支血管。漂浮血栓定義為同性質(zhì)的附著在IVC管壁上并突向腔內(nèi)的團(tuán)塊。其中一名研究者分析每一名患者的病史、血管造影資料,且記錄下腔靜脈梗阻特征,如梗阻部位、梗阻程度(部分或完全)、梗阻范圍(局限性或節(jié)段性)、危險側(cè)支血管、下腔靜脈內(nèi)漂浮血栓、介入治療途徑及方法、圍手術(shù)期并發(fā)癥。

4.統(tǒng)計(jì)分析

每一名閱片者的置信度行接受者操作特征曲線(ROC)分析。準(zhǔn)確度由ROC曲線下面積(AUC)和95%置信區(qū)間(CI)確定。采用二分法值計(jì)算敏感度、特異度、陽性預(yù)測值(PPV)、陰性預(yù)測值(NPV)以及精確二項(xiàng)95%置信區(qū)間。閱片者之間的一致性使用Cohen’s簡單Kappa統(tǒng)計(jì)的二分法進(jìn)行評估。Kappa(k)值小于0.2表示輕微一致;0.20~0.40表示一般一致;0.41~0.60表示中度一致;0.61~0.80表示基本一致;大于0.80表示良好一致。利用Spearman系數(shù)確定阻塞特征與介入治療之間的統(tǒng)計(jì)相關(guān)性。

結(jié) 果

112例BCS患者納入本研究,年齡36~77歲,中位年齡48歲,2例行術(shù)前CT和MR,80例僅行CT,30例僅行MR檢查。82例行CT檢查者按梗阻程度可以分為兩組,其中部分梗阻者36例,完全梗阻者46例。按梗阻范圍分類,其中50例為節(jié)段性梗阻,32例為局灶性梗阻。相應(yīng)的診斷敏感度及兩名閱片者一致性檢驗(yàn)Kappa值見表1。32例行MR檢查的患者按梗阻程度可以分為兩組,其中部分梗阻者18例,完全梗阻者14例。按梗阻范圍分類,其中20例為節(jié)段性梗阻,12例為局灶性梗阻。相應(yīng)的診斷敏感度及兩名閱片者一致性檢驗(yàn)Kappa值見表2。

兩名閱片者評價下腔靜脈內(nèi)飄浮血栓的ROC曲線下面積分別為0.88和0.874(圖1a),相應(yīng)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為84.62%、82.14%、68.75%、92%(閱 片 者1)和92.31%、78.57%、70.59%、95.65%(閱片者2)。其中一名閱片者正確診斷出了26例飄浮血栓中的22例,漏診4例而過度診斷5例;另一名閱片者正確出了26例中的24例,漏診2例而過度診斷6例;兩名閱片者的一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.906。兩名閱片者評價下腔靜脈內(nèi)飄浮血栓的ROC曲線下面積分別為0.975和0.933(圖1b),相應(yīng)的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為100%、90%、85.71%、100%(閱片者1)和100%、91%、85.71%、100%(閱片者2)。兩名閱片者均正確診斷12例飄浮血栓,并且均過度診斷1例;兩名閱片者的一致性檢驗(yàn)Kappa值為0.745。

行術(shù)前CT檢查的82例患者中,兩名閱片者均報告了12例危險側(cè)支(一致性檢驗(yàn)Kappa值為1),其中6例在血管造影中顯示。行MR檢查的32例中,兩名閱片者均報告了8例危險側(cè)支(一致性檢驗(yàn)Kappa值為1),其中3例在血管造影中顯示(圖2)。

在介入手術(shù)入路方面,53例患者行單入路(經(jīng)股靜脈),而59例患者行雙入路(經(jīng)股靜脈+經(jīng)頸靜脈),影像特征(部分/完全性梗阻)與介入手術(shù)入路之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(兩閱片者Spearman相關(guān)系數(shù)分別為0.687、0.695)。在介入術(shù)式方面,45例行單純球囊擴(kuò)張成形術(shù),而67例行球囊擴(kuò)張成形術(shù)+支架置入,影像特征(局灶/節(jié)段性梗阻)與介入術(shù)式之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(兩閱片者Spearman相關(guān)系數(shù)分別為0.701、0.719)

中位隨訪時間為36.5個月(3~84個月)。53例行單純球囊擴(kuò)張成形術(shù)的患者中,有13例(24.5%)發(fā)生下腔靜脈再狹窄,其中5例再次行球囊擴(kuò)張成形術(shù)。所有置入支架的患者沒有發(fā)生支架移位、再狹窄等支架相關(guān)并發(fā)癥。

圖1 a)MSCT;b)MRI ROC及AUCs評價下腔靜脈內(nèi)飄浮血栓

表1 MSCT診斷下腔靜脈梗阻的敏感度

表2 MRI診斷下腔靜脈梗阻的敏感度

討 論

介入治療適應(yīng)證廣、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快,目前幾乎完全替代外科手術(shù),成為布加綜合征的首選治療方法。對于適合行介入治療的布加綜合征患者,在制定治療方案時首先需要明確的問題,是經(jīng)何種途徑來進(jìn)行治療(經(jīng)股靜脈或經(jīng)頸靜脈),取決于阻塞的程度(部分或完全阻塞);以及采用何種介入手術(shù)方式,球囊擴(kuò)張或支架植入。

對于下腔靜脈部分梗阻的患者,僅僅經(jīng)股靜脈一個通路,引入導(dǎo)絲至狹窄部位,就可進(jìn)行球囊擴(kuò)張或支架植入術(shù)[8](圖3)。而對于下腔靜脈閉塞的患者,特別是當(dāng)閉塞部位緊鄰右心房下緣時,需要注意心臟損傷風(fēng)險。筆者主張綜合考慮下腔靜脈走形方向、閉塞段有無鈣化、危險“側(cè)支”的走形和周圍肝組織包繞程度,在有標(biāo)記的情況下決定穿刺/破膜方向[9](圖4)。對于局限性下腔靜脈阻塞患者(部分或完全阻塞),一般情況下,行腔內(nèi)球囊擴(kuò)張成形就足夠了;而對于下腔靜脈節(jié)段性阻塞的患者,除球囊成形外,還需要支架輔助成形(圖4e)。然而,不同的手術(shù)入路與手術(shù)方式,手術(shù)風(fēng)險與難度不同,手術(shù)創(chuàng)傷、所用的材料及費(fèi)用都不一樣。因此,術(shù)前準(zhǔn)確評估對介入治療來說至關(guān)重要。另一方面,與患者及其親屬充分溝通有助于緩解局部麻醉下患者的焦慮。在目前醫(yī)患關(guān)系相對緊張的情況下,充分的術(shù)前準(zhǔn)備和有效的溝通對于減少醫(yī)患矛盾顯得尤為重要。

研究中CT和MRI對BCS都有很高的診斷符合率,兩位放射科醫(yī)生的閱片顯示出較高的一致性。但在MRI組中,由于樣本量小,狹窄/局灶性病變的一致性較低。研究也提示,對于一些病例,特別是下腔靜脈局限性狹窄的病例,CT與MRI顯示病灶仍有一定的困難??赡艿脑蛴校翰∽兛拷呐K,搏動影響觀察;血流緩慢、隔膜很薄或與X線束平行;合并血栓形成;對比劑充盈下腔靜脈不良、混合不均;對比劑通過側(cè)支血管快速回流等。

目前,血管造影仍然是診斷BCS的金標(biāo)準(zhǔn)[10],然而對于下腔靜脈這樣的大血管,3D血管造影并不實(shí)用,而2D血管造影又有其局限性[11]。2D血管造影能準(zhǔn)確顯示梗阻部位以及側(cè)支血管形成的情況,但是血管造影僅能顯示側(cè)支血管的數(shù)目,而不能提供側(cè)支血管與梗阻部位的空間關(guān)系。對于經(jīng)驗(yàn)不夠豐富的介入醫(yī)生,有些情況下,可能會誤將側(cè)支血管當(dāng)成狹窄的下腔靜脈(圖2)。如果對這些側(cè)支血管進(jìn)行成形,其結(jié)果可能就是發(fā)生胸腔或腹腔大出血。在本研究的112例患者中,共20例在CT和MRI上發(fā)現(xiàn)有危險側(cè)支血管,其中9例經(jīng)血管造影證實(shí)。在本回顧性研究中,無嚴(yán)重的胸腔出血或腹腔內(nèi)出血的病例。

漂浮血栓是另一個可能導(dǎo)致嚴(yán)重術(shù)中并發(fā)癥的危險因素[12]。移位的漂浮血栓,特別是急性/亞急性血栓,可能導(dǎo)致致命的肺栓塞[21,22]。如不穩(wěn)定的急性/亞急性血栓可能在阻塞性下腔靜脈再通后流入肺動脈。同時,支架輔助血管成形術(shù)對血管壁的壓迫會擠壓漂浮的血栓,這些血栓隨后會流向肺動脈并導(dǎo)致肺栓塞。這種情況下,靜脈成形術(shù)前留置導(dǎo)管溶栓治療急性/亞急性血栓是避免肺栓塞的有效方法。本研究38例合并下腔靜脈漂浮血栓,ROC曲線顯示CT和MRI均具有較高的診斷符合率,特別是MRI。

在多參數(shù)成像中,MRI有助于評價血栓,T1WI像上較高的信號意味著診斷急性/亞急性血栓的可能性更高(圖4)。因此,當(dāng)其他術(shù)前檢查(超聲/CT)提示存在IVC血栓時,建議行MRI檢查以確定血栓的新鮮程度。如MRI發(fā)現(xiàn)急性/亞急性血栓,應(yīng)首先行溶栓治療,然后二期行下腔靜脈再通手術(shù)。為防止肺栓塞,必要時應(yīng)放置下腔靜脈濾器。如發(fā)現(xiàn)慢性血栓,可直接行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù),因慢性血栓在大多數(shù)情況下相對穩(wěn)定。

本研究的局限性包括任何回顧性臨床研究固有的局限性。其次,MRI組樣本量較小,常規(guī)MRI與MRA之間沒有進(jìn)行分層分析。此外,使用血管造影作為“金標(biāo)準(zhǔn)”有臨床意義,但評估危險側(cè)支血管和漂浮血栓時有局限性。

本研究表明,術(shù)前CT/MRI能準(zhǔn)確顯示BCS患者的梗阻特征,預(yù)測下腔靜脈梗阻患者介入治療的路徑和方法。還可以提供有關(guān)風(fēng)險因素的豐富信息,幫助醫(yī)生設(shè)計(jì)最佳的治療策略,從而提高成功率,降低并發(fā)癥。

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