謝秋霞 彭洋 周旭輝 關(guān)鍵

腎上腺在嚴(yán)重疾病狀態(tài)（如創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染、休克、手術(shù)等）引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)中起到重要作用［1］。細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)可激活下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA axis）軸，引起垂體前葉分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（adreno-cortico-tropichormone，ACTH）增加，從而導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇增加［2,3］。但嚴(yán)重疾病狀態(tài)下，腎上腺已經(jīng)處于“高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)”狀態(tài)，皮質(zhì)醇的增加相對于其應(yīng)激所需水平仍不足，且由于下丘腦-垂體-腎上腺軸功能不全［4,5］及糖皮質(zhì)激素受體抵抗［6,7］，皮質(zhì)醇的代謝和利用均受到嚴(yán)重影響，即所謂相對性腎上腺皮質(zhì)功能不全（relative adrenal insufficiency,RAI）［8,9］。對RAI的診斷主要依賴臨床癥狀和激素水平的實(shí)驗(yàn)室檢查，但由于應(yīng)激狀態(tài)下所需激素水平受疾病類型及嚴(yán)重程度影響很大，實(shí)際上很難單靠激素檢查結(jié)果診斷RAI［10］。此外，RAI早期癥狀亦缺乏特異性［11］。Nougaret等［12］通 過CT測量感染性休克患者腎上腺體積，發(fā)現(xiàn)感染性休克組腎上腺體積顯著增大，而腎上腺體積無顯著增大者預(yù)后不良［13］。

通過對大組感染性休克患者的回顧性觀察，筆者發(fā)現(xiàn)在部分行CT雙期增強(qiáng)掃描的危重患者中，其腎上腺可發(fā)生特征性改變，即在動脈期腎上腺中心區(qū)域強(qiáng)化程度顯著低于外周，而靜脈期與外周強(qiáng)化一致，筆者將這一征象定義為腎上腺中空征（hollow adrenal gland sign,HAGS）。本研究通過對比感染性休克患者中HAGS陽性組與陰性組的臨床結(jié)局差異，揭示其對預(yù)后的提示意義。

資料與方法

1.研究對象

回顧性搜集2014年～2017年在我院ICU住院治療的連續(xù)175例感染性休克患者（基礎(chǔ)病包括腸梗阻、腸穿孔、腸壞死、膽道感染、胰腺炎、術(shù)后感染、肺部感染、泌尿系感染、復(fù)雜腹腔感染、肝膿腫、移植物抗宿主反應(yīng)）。所有患者于確診后一周內(nèi)行CT平掃及雙期增強(qiáng)掃描。感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：患者有已知繼發(fā)于細(xì)菌感染的低血壓，經(jīng)液體復(fù)蘇無效需使用血管活性藥物維持血壓［14］。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：年齡小于18歲，或合并其他腎上腺疾?。òI上腺腺瘤、腺癌、轉(zhuǎn)移瘤、梗死、結(jié)核、腎上腺出血、腎上腺手術(shù)史）

記錄患者性別、年齡、主要診斷，以患者的治療結(jié)局為研究終點(diǎn)，包括死亡或好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)出ICU。

2.CT掃描方案

所有患者均行多排螺旋CT掃描（Aquilion 64,Toshiba），掃描方案如下：層厚0.5 mm，層間距0.5 mm，螺距0.9，管電壓120 kV,電流180～250 mAs，準(zhǔn)直64×0.5 mm。增強(qiáng)掃描對比劑采用優(yōu)維顯（300 mg I/ml），注射流率3.5 ml/s，追加40 ml生理鹽水團(tuán)注。經(jīng)肘靜脈注射對比劑后分別于行動脈期（35 s）和靜脈期（65 s）掃描。

3.腎上腺中空征

腎上腺中空征的定義如下：（1）增強(qiáng)動脈期腎上腺中心區(qū)域強(qiáng)化程度顯著低于外周；（2）靜脈期上述低強(qiáng)化區(qū)強(qiáng)化程度與外周一致。其中，動脈期中心低強(qiáng)化區(qū)域可能呈典型的“Y”形或“I”型，或呈不均勻馬賽克樣改變（圖1～4），任意一側(cè)出現(xiàn)征象即判定為陽性，否則為陰性。觀察窗位為50～150HU，窗寬為120～300HU。由2名有10年以上腹部CT診斷經(jīng)驗(yàn)的資深放射科醫(yī)師分別獨(dú)立進(jìn)行回顧性閱片，當(dāng)意見不統(tǒng)一時(shí)由第3位有10年以上腹部CT診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師裁定。

4.統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)采用標(biāo)準(zhǔn)差（SD）、中位數(shù)及四分位數(shù)描述。通過對數(shù)據(jù)進(jìn)行Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)后，根據(jù)數(shù)據(jù)的分布特點(diǎn)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Mann-Whitney檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)或Fisher’s精確檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)。觀察者間一致性分析采用Kappa系數(shù)評價(jià)。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。

結(jié) 果

175例患者中HAGS陽性53例，陽性率約30%。HAGS陽性組（53例）及陰性組（122例）兩組間年齡、性別構(gòu)成比均無顯著差異（P=0.137，0.655）。HAGS陽性與陰性組間病死率存在顯著差異（P＜0.001），HAGS陽性組病死率明顯高于陰性組（P＜0.001），OR值 為5.052（2.270,11.244）（表1）。以HAGS陽性預(yù)測患者病死的敏感度與特異度分別為42%、87%。不同病因的感染性休克患者HAGS陽性表現(xiàn)示例如圖1～4。

兩位放射科醫(yī)師對腎上腺中空征的判斷結(jié)果174例一致，1例不一致，κ值為0.986，提示兩觀察者間一致性良好。

表1 感染性休克患者HAGS陽性與陰性組基本信息及病死率比較

圖1 男，54歲，急性胰腺炎繼發(fā)感染性休克，多器官衰竭死亡。a）腹部CT平掃提示雙側(cè)腎上腺稍腫大；b）動脈期中心區(qū)域強(qiáng)化程度明顯低于外周，左側(cè)為著，可見“Y”形低強(qiáng)化區(qū)；c）靜脈期腎上腺強(qiáng)化大致均勻圖2女，47歲，因重癥肺炎繼發(fā)感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征死亡。a）腹部CT平掃提示雙側(cè)腎上腺明顯彌漫腫大；b）動脈期腎上腺中心大部分區(qū)域呈不均勻“馬賽克”樣強(qiáng)化，整體強(qiáng)化程度低于邊緣；c）靜脈期強(qiáng)化腎上腺相對均勻

圖3 男，67歲，因腸梗阻繼發(fā)感染性休克，多器官衰竭死亡。a)腹部CT平掃示左側(cè)腎上腺稍腫大；b）動脈期左側(cè)腎上腺中心區(qū)域強(qiáng)化程度低于外周，可見“I”形低強(qiáng)化區(qū)；c）靜脈期腎上腺均勻強(qiáng)化圖4女，85歲，因腸穿孔繼發(fā)感染性休克，多器官衰竭死亡。a)腹部CT示雙側(cè)腎上腺腫大；b）動脈期左側(cè)腎上腺中心區(qū)域不均勻“馬賽克”樣強(qiáng)化，強(qiáng)化程度明顯減低；c）靜脈期腎上腺強(qiáng)化大致均勻

討 論

腎上腺血供十分豐富，在內(nèi)分泌腺中僅次于甲狀腺。通常情況下雙期增強(qiáng)CT腎上腺動靜脈期均呈明顯均勻強(qiáng)化。Nougaret等［12］通過平掃CT測量腎上腺體積，證明感染性休克患者腎上腺體積可發(fā)生顯著增大。本研究則進(jìn)一步探討了在雙期增強(qiáng)CT圖像上腎上腺的強(qiáng)化表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)部分危重的感染性休克患者可出現(xiàn)腎上腺中空征（HAGS）——腎上腺強(qiáng)化模式的特征性改變，后續(xù)隨訪提示該類患者明顯預(yù)后不良。

多項(xiàng)基于患者或動物模型的研究表明，在感染性休克狀態(tài)下，由于HPA軸功能紊亂［4,5］、炎癥反應(yīng)對腎上腺的直接損害［15］、外周發(fā)生激素抵抗［6,7］等因素，使腎上腺發(fā)生過度代償、缺血、水腫，甚至彌漫微出血、壞死，在雙期增強(qiáng)CT上，上述改變可能表現(xiàn)為腎上腺整體的水腫及中心區(qū)強(qiáng)化延遲。當(dāng)最終引起腎上腺功能不全時(shí)，患者預(yù)后不佳［16］。

本研究結(jié)果表明，HAGS陽性率高達(dá)約30%，說明腎上腺中空征在感染性休克患者中并不罕見。且HAGS陽性患者病死率顯著高于陰性患者，這一結(jié)果顯示腎上腺中空征用于指示不良預(yù)后時(shí)具有良好的特異度，但敏感度較低?？赡芤?yàn)楸狙芯恐须p期增強(qiáng)CT掃描各期均為固定時(shí)相，若征象出現(xiàn)晚于動脈期掃描時(shí)間，或征象結(jié)束早于動脈期掃描時(shí)間，結(jié)果均被判定為陰性。采用多期增強(qiáng)掃描或團(tuán)注追蹤技術(shù)或許能解決這一問題，但限于本研究為回顧性研究，而該類方法尚未常規(guī)應(yīng)用于行腹部雙期增強(qiáng)掃描的患者。另外，部分病情嚴(yán)重的患者腎上腺整體強(qiáng)化減低，導(dǎo)致征象不明顯，可能也是引起敏感度降低的原因之一。

雖然本研究中未對患者腎上腺體積進(jìn)行定量測量，但依據(jù)觀察者經(jīng)驗(yàn)，本研究中納入病例腎上腺體積大多出現(xiàn)不同程度的增大，這點(diǎn)與Nougaret等［12］的研究結(jié)果一致。但考慮到腎上腺體積可能受到包括身高、體重、人種等在內(nèi)的諸多因素影響，腎上腺體積在不同人群中的參考范圍難以一一確定［12,17-19］。相比而言，腎上腺中空征特異性高，且僅需借助原始圖像即可分析，因此用于患者預(yù)后評估時(shí)可作為上述研究的有益補(bǔ)充。

在感染性休克患者中識別腎上腺中空征時(shí)，需注意與其他腎上腺病變鑒別，如腎上腺靜脈性梗死［20,21］、腎上腺結(jié)核［22］、腎上腺增生［23］等。上述病變亦可導(dǎo)致腎上腺功能不全相關(guān)臨床癥狀，且CT上可出現(xiàn)腎上腺腫脹，但只要準(zhǔn)確判定腎上腺中空征的特征性雙期增強(qiáng)改變，均不難鑒別。

在感染性休克患者中輔助運(yùn)用糖皮質(zhì)激素能否改善預(yù)后，一直是一個(gè)充滿爭議的問題［8,24］。支持者認(rèn)為糖皮質(zhì)激素可以在保留固有免疫的同時(shí)減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)及各臟器的炎性損傷［25,26］。此外，感染性休克中HPA軸紊亂，機(jī)體糖皮質(zhì)激素抵抗，糖皮質(zhì)激素分泌相對不足可能也是支持運(yùn)用糖皮質(zhì)激素的原因之一［4-7］。目前為止，多項(xiàng)相關(guān)臨床試驗(yàn)結(jié)果卻大相徑庭［27-30］。Marik［24］通過對比2018年兩項(xiàng)大型RCT研究［31,32］，并結(jié)合既往多項(xiàng)研究，認(rèn)為對感染性休克患者中病情最嚴(yán)重的亞組使用低劑量氫化可的松可獲益，能縮短血管活性藥物使用、插管以及在ICU內(nèi)的住院時(shí)長，并降低病死率，但對于病情相對較輕的感染性休克或敗血癥，使用糖皮質(zhì)激素制劑并無獲益。其中，關(guān)于病情嚴(yán)重程度的劃分，各研究無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此糖皮質(zhì)激素的具體用藥指征及最佳給藥方案尚不明確［24］。在未來的研究中，腎上腺中空征陽性與感染性休克嚴(yán)重程度、腎上腺功能狀態(tài)及糖皮質(zhì)激素用藥指征的關(guān)系值得進(jìn)一步探討。

本研究尚存在以下局限性：（1）本研究為單中心回顧性研究，樣本量相對較??；需要說明的是本研究納入樣本量在同類研究中已屬最大。（2）本研究中缺少激素檢查或ACTH興奮試驗(yàn)結(jié)果，死亡患者均未行尸檢，缺乏能證明腎上腺中空征發(fā)生機(jī)制的直接或間接證據(jù)，需要在后續(xù)的前瞻性研究及動物實(shí)驗(yàn)中進(jìn)一步探究。（3）受限于患者必須在感染性休克發(fā)生后一周內(nèi)進(jìn)行過腹部雙期增強(qiáng)CT檢查，大部分非腹部臟器原發(fā)病或存在嚴(yán)重肝、腎損害的感染性休克患者均未入組，因此嚴(yán)格來說，本研究的結(jié)果僅適用于腹部臟器疾病或腹部手術(shù)后繼發(fā)的感染性休克，其他因素如嚴(yán)重肺部感染導(dǎo)致的感染性休克是否具有同樣表現(xiàn)，有待證實(shí)。

小 結(jié)

本研究首次發(fā)現(xiàn)和提出腎上腺中空征的概念。腎上腺中空征是一種具有特征性的雙期增強(qiáng)CT征象，見于感染性休克患者，并提示預(yù)后不良。該征象易于識別，可重復(fù)性好，運(yùn)用方便。對于需常規(guī)行腹部雙期增強(qiáng)CT檢查的感染性休克患者，在進(jìn)行原發(fā)病診斷同時(shí)注意觀察腎上腺的改變，有助于預(yù)測患者預(yù)后情況，提示臨床早期識別危重病人。腎上腺中空征的發(fā)生機(jī)制暫不明確，有待進(jìn)一步研究。