312071浙江省紹興市越城區(qū)斗門街道社區(qū)衛(wèi)生中心

目前我國(guó)各地基層社區(qū)高血壓管理模式單一，未進(jìn)行心血管危險(xiǎn)因素分層評(píng)估，忽略了綜合防治的重要性，社區(qū)管理效果也差強(qiáng)人意[1]。2013年1月-2018年1月在浙江省紹興市越城區(qū)斗門街道社區(qū)進(jìn)行了為期5年的高血壓規(guī)范管理，以觀察該模式的應(yīng)用效果，為我國(guó)高血壓社區(qū)管理提供實(shí)證參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2013年1月-2018年1月選取在本社區(qū)衛(wèi)生中心有就診經(jīng)歷的高血壓人群875例，納入標(biāo)準(zhǔn)：本社區(qū)常住居民，居住時(shí)間＞2年，明確診斷為高血壓，自愿簽署知情同意書(shū)。登記符合入選條件的高血壓患者的個(gè)人信息，共有高血壓患者875例納入，其中男453例(51.77%)，女422例(48.29%)，年齡47～81歲，平均(64.50±8.70)歲。

方法：將進(jìn)行高血壓社區(qū)規(guī)范管理的效果與基線調(diào)查資料進(jìn)行對(duì)比，高血壓社區(qū)規(guī)范管理具體措施包括：⑴基層社區(qū)工作者培訓(xùn)：以《中國(guó)高血壓防治指南(2009年基層版)》作為規(guī)范管理標(biāo)準(zhǔn)與培訓(xùn)依據(jù)，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生中心43名醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行為期3個(gè)月的培訓(xùn)。培訓(xùn)方式包括理論講授、技能實(shí)踐、指南解讀等，保證社區(qū)工作者能夠熟練使用高血壓測(cè)量?jī)x器，規(guī)范血壓測(cè)量操作程序，在接診后能夠主動(dòng)詢問(wèn)患者病史并進(jìn)行簡(jiǎn)單的體格檢查。有能力識(shí)別心血管危險(xiǎn)因素，進(jìn)行血壓水平分級(jí)，掌握高血壓藥物治療知識(shí)，從而保證規(guī)范管理的一致性和有效性。⑵心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估和分級(jí)：心血管危險(xiǎn)因素判定指標(biāo)：①年齡＞55 歲(男)，＞65 歲(女)；②有吸煙史或連續(xù)吸煙＞6個(gè)月，調(diào)查30 d內(nèi)仍吸煙；③血脂指標(biāo)包括總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇異常；④有早發(fā)心血管家族史；⑤腹型肥胖，腰圍≥90 cm(男性)，≥85 cm(女性)，或體重指數(shù)≥28 kg/m2。根據(jù)患者心血管危險(xiǎn)因素評(píng)估和分級(jí)結(jié)果制定個(gè)體化指導(dǎo)、隨訪計(jì)劃，危險(xiǎn)等級(jí)越高則隨訪頻度越高，低危人群每3個(gè)月隨訪1次，中危人群每2個(gè)月隨訪1次，高危人群每個(gè)月至少隨訪1次。隨訪內(nèi)容主要包括血壓監(jiān)測(cè)、用藥指導(dǎo)、健康宣教等。⑶建立社區(qū)規(guī)范管理流程：建立社區(qū)規(guī)范管理流程，為高血壓患者建立電子健康檔案，詳細(xì)記錄患者個(gè)人信息，包括姓名、性別、年齡、家庭住址、聯(lián)系方式、病史等，制定個(gè)體化干預(yù)管理方案，根據(jù)心血管危險(xiǎn)分層確定隨訪時(shí)間，并建立向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的雙向轉(zhuǎn)診通道。

評(píng)價(jià)指標(biāo)：①計(jì)算基線時(shí)與管理后高血壓治療率、控制率。高血壓治療率計(jì)算方法：高血壓治療率(%)=近2周規(guī)律服藥人數(shù)/被調(diào)查總?cè)藬?shù)×100.0%；高血壓控制率計(jì)算方法：高血壓控制率(%)=血壓控制達(dá)標(biāo)人數(shù)/被調(diào)查總?cè)藬?shù)×100.0%，血壓控制達(dá)標(biāo)指收縮壓＜140 mmHg，舒張壓＜90 mmHg。(2)比較基線時(shí)、管理后高血壓人群心血管危險(xiǎn)分層。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

斗門街道社區(qū)規(guī)范管理前后高血壓治療率、控制率對(duì)比：對(duì)斗門街道社區(qū)高血壓人群進(jìn)行規(guī)范化管理，高血壓患者共875例完成了隨訪，因搬遷、死亡等原因失訪者已剔除。開(kāi)展規(guī)范管理前后斗門街道社區(qū)高血壓治療率、控制率，見(jiàn)表1。

斗門街道社區(qū)規(guī)范管理前后高血壓人群心血管危險(xiǎn)分層對(duì)比，見(jiàn)表2。

討 論

高血壓是一種嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病，需要終生治療，對(duì)中老年人生活質(zhì)量產(chǎn)生了不利影響，故將高血壓防治的重點(diǎn)放在社區(qū)已獲得醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)可，對(duì)高血壓社區(qū)管理予以規(guī)范創(chuàng)新已成為基層社區(qū)高血壓防治工作亟待解決的問(wèn)題[2]。國(guó)外在高血壓社區(qū)防治干預(yù)方面已取得了豐富的經(jīng)驗(yàn)和成果，但我國(guó)起步較晚，而且地域遼闊，各地區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)、人文等差異較大，探索一種適合各地區(qū)的高血壓社區(qū)規(guī)范管理模式任重而道遠(yuǎn)[3]。本研究對(duì)斗門街道社區(qū)高血壓人群進(jìn)行了規(guī)范管理，通過(guò)對(duì)患者的完整隨訪發(fā)現(xiàn)，通過(guò)社區(qū)規(guī)范管理能夠提高高血壓人群的防治水平，使治療率和控制率獲得顯著提升，同時(shí)降低心血管危險(xiǎn)分層，管理后與基線數(shù)據(jù)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，本研究提示，進(jìn)行高血壓社區(qū)規(guī)范管理，按照患者心血管危險(xiǎn)分層采取相應(yīng)的治療方案是切實(shí)可行的[4]。

表1 斗門街道社區(qū)規(guī)范管理前后高血壓治療率、控制率對(duì)比[n(%)]

表2 斗門街道社區(qū)規(guī)范管理前后高血壓人群心血管危險(xiǎn)分層對(duì)比[n(%)]

在短期內(nèi)改變高血壓人群的心血管危險(xiǎn)分層是十分困難的，這就需要政府部門及基層社區(qū)工作人員共同努力，探索科學(xué)的社區(qū)規(guī)范管理模式，并通過(guò)不斷的實(shí)踐積累經(jīng)驗(yàn)，提高社區(qū)高血壓干預(yù)水平。