沈曉嫻 劉怡青 徐勤祺 竇懿

[摘要]目的：探討早期護理干預(yù)與功能鍛煉對手燒傷患者手部功能的影響。方法：選取2017年5月—2018年5月進行手部燒傷整形患者70例為研究對象。每組35例，對照組給予常規(guī)護理，觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實行護患參與型的早期護理干預(yù)，比較兩組患者的康復(fù)信心及手部功能的康復(fù)情況。結(jié)果：觀察組術(shù)后1個月的康復(fù)信心優(yōu)于對照組，護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后3個月的手關(guān)節(jié)活動度TAM、Carroll氏上肢功能均好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：護患參與護理干預(yù)提高了手部燒傷整形術(shù)后患者的康復(fù)信心，最大限度地促進患者手部功能的恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]手部燒傷;肢體整形;早期護理;手部功能;護患參與

[中圖分類號]R47? ? [文獻標志碼]B? ? [文章編號]1008-6455（2019）02-0153-03

Abstract： Objective? To explore the effect of early nursing inervention and functional ecercise on hand function of the patients with hand burn and plastic surgery. Methods? 70 cases of patients with hand burns who underwent extremity plastic surgery were selected as the study subjects. 35 cases were selected as the control group， and they were given routine nursing. 35 cases were selected as the observation group， and they were given nurse-patient participation nursing. The rehabilitation confidence and hand function of the two groups were compared. Results? One month after operation， the rehabilitation confidence of observation group was better than that of control group， and the satisfaction degree of nursing was higher than that of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. In the observation group， TAM and Carroll's upper limb function were better than those in the control group at 3 months after operation （P<0.05）. Conclusion? Nurses and patients participate in nursing intervention to improve the rehabilitation confidence of patients with hand burns after plastic surgery， and maximize the recovery of hand function.

Key words： hand burns; limb plasty; early care; hand function; nurse patient participation

手部燒傷是最常見的燒傷類型，發(fā)生率高達千分之四[1]，致殘率高達50%～70%。瘢痕增生是手部燒傷后常見的并發(fā)癥，也是影響手部功能以及患者生活質(zhì)量的重要因素。早期對該類患者實施整形手術(shù)是改善瘢痕攣縮，促進手部功能恢復(fù)的關(guān)鍵。為了進一步促進手部燒傷患者瘢痕整形術(shù)后手功能恢復(fù)，常需要進行手部功能鍛煉。有研究顯示[2]，功能鍛煉能夠促進手部功能的恢復(fù)，但有關(guān)功能鍛煉的方案、介入時間目前尚未形成規(guī)范。且影響手部燒傷整形術(shù)后功能鍛煉的因素較多，患者的鍛煉依從性差導(dǎo)致功能鍛煉的效果并不理想。本文探討護患共同參與護理方式對手部功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者科室2017年5月-2018年5月收治的70例進行手部燒傷整形術(shù)患者為研究對象。其中對照組男25例，女10例，年齡（43.25±21.47）歲;燒傷程度：深Ⅱ°23例，Ⅲ°12例;燒傷類型：火焰燒傷23例，熱液燙傷7例，化學(xué)燒傷5例;患處：單側(cè)30例，雙側(cè)5例。觀察組男23例，女12例，年齡（44.17±20.35）歲;燒傷程度：深Ⅱ°24例，Ⅲ°11例;燒傷類型：火焰燒傷22例，熱液燙傷9例，化學(xué)燒傷4例;患處：單側(cè)29例，雙側(cè)6例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入標準：①手部燒傷后因瘢痕攣縮進行手術(shù)，燒傷面積達50%以上者;②年齡≥18歲;③臨床資料完整，均自愿參與研究并簽署知情同意書;④無凝血功能障礙及血液系統(tǒng)疾病者;⑤無神經(jīng)肌肉損傷及骨折合并癥者;⑥無嚴重的營養(yǎng)不良;⑦語言、溝通、認知能力正常者;⑧隨訪性良好。排除標準：①身體其他部位嚴重?zé)齻?②伴隨感染者;③合并有心、肝、腎等重要器官嚴重疾病著;④其他因素影響手部功能者。

1.3 方法：所有手部燒傷患者均給予瘢痕整形術(shù)，根據(jù)患者具體情況采用瘢痕合并全厚植皮、瘢痕切除或局部皮瓣修復(fù)術(shù)等方式。對照組術(shù)后給予常規(guī)護理和功能鍛煉，觀察組采用護患共同參與的早期護理干預(yù)與功能鍛煉。

1.3.1 常規(guī)護理：定期更換敷料，保持創(chuàng)面清潔。給予健康教育，囑患者堅持戴彈力手套（特殊材料制作）3～6個月，于創(chuàng)面愈合后指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，主要內(nèi)容包括：手握握力器、彈力球，手握兩個核桃轉(zhuǎn)動等進行手部的拆、抓、握訓(xùn)練，以保持皮膚的柔軟度，預(yù)防瘢痕增生[3]。隨著手部功能的恢復(fù)，進行洗臉、吃飯、梳頭、穿衣等日?；顒?。出院日進行出院指導(dǎo)及健康教育，并囑患者按時復(fù)查。功能鍛煉期間僅于患者來院復(fù)診時進行指導(dǎo)以及督促鍛煉，院外不進行干預(yù)。

1.3.2 護患參與的早期護理

1.3.2.1 實施延續(xù)性護理模式：實行首診負責(zé)制，責(zé)任護士負責(zé)患者入院及出院后的一體化護理指導(dǎo)，每位護士負責(zé)5～7名患者。出院前幫助患者建立健康檔案，包括一般資料和隨訪資料。一般資料包括姓名、性別、主要診斷、手術(shù)日期、住址、聯(lián)系方式、出院日期等內(nèi)容。隨訪資料包括隨訪時間、患者的康復(fù)效果、對康復(fù)內(nèi)容的掌握情況，需要解決的問題及下一步的康復(fù)計劃。

1.3.2.2 強化健康教育：患者住院期間責(zé)任護士向患者及其家屬講解手部燒傷整形術(shù)后的注意事項及功能鍛煉情況，通過發(fā)放宣傳資料、播放功能鍛煉視頻資料的形式，讓患者直觀地了解功能鍛煉的方法和步驟，強調(diào)功能鍛煉和自護能力的重要性，鼓勵家屬參與到護理中來。住院期間由責(zé)任護士每日監(jiān)督患者鍛煉情況，并給予指導(dǎo)及答疑。

1.3.2.3 強化心理護理：①手部燒傷后患者因瘢痕增生、攣縮所致軀體功能障礙、外形毀損等，大多合并焦慮、煩躁等不良情緒[4-5]，不利于患者康復(fù)。在住院期間護理人員可通過心理疏導(dǎo)、音樂療法、精神支持等方式并教導(dǎo)患者學(xué)會使用情緒轉(zhuǎn)移法、漸進式放松訓(xùn)練、自我合理宣泄等情緒調(diào)節(jié)方法排解不良情緒;②召開1次病區(qū)座談會，召集同類型的患者參與，相互交流并分享手部功能鍛煉的經(jīng)驗。內(nèi)容包括燒傷治療案例分享、生活及治療問題交流、發(fā)揮同伴效應(yīng)、提高患者手部功能鍛煉的依從性和康復(fù)的信心;③制定個體化功能鍛煉計劃：出院前責(zé)任護士與患者及其家屬進行面對面交談，結(jié)合患者手功能恢復(fù)情況制定康復(fù)鍛煉計劃，向患者家屬說明鍛煉的重要性。發(fā)放《康復(fù)鍛煉指導(dǎo)手冊》和《居家康復(fù)進度表》，結(jié)合手冊內(nèi)容現(xiàn)場培訓(xùn)院外有關(guān)的康復(fù)內(nèi)容。出院后由家屬記錄患者的鍛煉情況，并給予督促，每周進行1次電話隨訪。

1.4 觀察指標

1.4.1 康復(fù)信心：采用自我效能感測評量表（GSES）進行評價，該量表共包括10個項目，每個項目采用李克特4級（1～4分）評分法，評分越高表明自我效能感越高，康復(fù)信也心越高。按照得分等級分為高等水平（得分≥最高得分的80%）、中等水平（最高得分的60%～80%）、低等水平（得分≤最高得分的60%）。

1.4.2 手部功能：術(shù)前及術(shù)后3個月對手部功能進行評價，①手指關(guān)節(jié)活動度[6]（TAM）：采用量角器進行測量，由專人負責(zé)測量患者的掌指關(guān)節(jié)屈伸度和指間關(guān)節(jié)屈伸，（TAM=各關(guān)節(jié)屈曲度之和-各關(guān)節(jié)伸直受限度之和）;②手部功能[7]：采用Carroll氏上肢功能量表，該量表共包括33個條目，每個條目采用0～3級評分，分別代表完全不能完成活動、能部分完成活動、能全部正確完成活動。測試最高分為99分，按照恢復(fù)等級劃分，0～75分為差、76～89分為一般、90～99分為優(yōu)良。

1.4.3 護理滿意度：術(shù)后1個月采用筆者科室自制的功能康復(fù)滿意度調(diào)查問卷進行調(diào)查，包括功能康復(fù)方法、內(nèi)容、效果等方面，共20個條目，每個條目1～5級評分，滿分100分，分數(shù)越高表示滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（x?±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后康復(fù)信心及護理滿意度比較：觀察組術(shù)后1個月的康復(fù)信心優(yōu)于對照組，護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手功能恢復(fù)情況比較：兩組患者術(shù)前手部關(guān)節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后3個月手關(guān)節(jié)活動度均得到了一定的改善，觀察組術(shù)后3個月手關(guān)節(jié)活動度TAM、Carroll氏上肢功能均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3? 討論

手部燒傷后易產(chǎn)生瘢痕攣縮，通過整形手術(shù)雖能夠松解、消除瘢痕，但無法完全恢復(fù)患者的手部功能[8]。如何促進手功能的恢復(fù)，減少繼發(fā)性瘢痕攣縮、組織粘連的發(fā)生值得臨床醫(yī)師研究[9]。李燕認為[10]，若僅依賴手術(shù)本身的改善而不進行功能鍛煉，有可能使手術(shù)效果完全喪失，手功能也退廢到術(shù)前狀態(tài)。而且手部燒傷整形術(shù)后患者的康復(fù)過程較為漫長，常規(guī)的護理僅限于門診指導(dǎo)性功能康復(fù)訓(xùn)練，如彈力手套加壓治療，手握握力器，手握彈力球等，出院后患者往往缺乏專業(yè)康復(fù)護理人員的指導(dǎo)，功能鍛煉知識遺忘，依從性降低。馮春玲[11]在術(shù)后患者人性化護理中研究發(fā)現(xiàn)，手深度燒傷患者功能恢復(fù)不佳的原因是未能堅持功能鍛煉或鍛煉方法不正確。

本研究護患參與的術(shù)后護理中，患者從入院到出院后的康復(fù)過程由責(zé)任護士實施全程護理服務(wù)，結(jié)果顯示，與常規(guī)護理相比，觀察組患者術(shù)后1個月康復(fù)信心提高（P<0.05），顯示出了更好的康復(fù)依從性，可有效激勵患者積極面對疾病，確保更好的貫徹實施康復(fù)治療措施[12-13]。本研究的創(chuàng)新指在于鼓勵患者及其家屬參與到護理中來，通過強化健康教育、情緒管理以及召開病區(qū)座談會的形式，讓患者更好地了解手術(shù)及功能鍛煉相關(guān)方面的知識，了解功能鍛煉的重要性，并能從護理人員、家屬、病友處獲得社會支持，緩解不良情緒，從思想上對功能鍛煉加以重視。有研究報道[14-15]，護患參與型的早期護理干預(yù)能夠增強手部燒傷瘢痕整形術(shù)后患者手部功能恢復(fù)的主觀意愿，與本研究結(jié)論基本一致。結(jié)果還顯示，觀察組術(shù)后3個月的手關(guān)節(jié)活動度TAM、Carroll氏上肢功能均較常規(guī)護理好（P<0.05）。這提示早期護理干預(yù)有利于患者手部功能恢復(fù)。究其原因，一方面，家屬參與護理有利于提高患者功能鍛煉的積極性，患者出院后在受到護理人員監(jiān)督的同時，家屬在患者功能鍛煉中也扮演了重要的角色，確保了功能鍛煉的連續(xù)性。另一方面，通過發(fā)放《康復(fù)鍛煉指導(dǎo)手冊》和《居家康復(fù)進度表》使患者出院后的功能鍛煉有據(jù)可依，而且責(zé)任護士定期隨訪指導(dǎo)，保證了功能鍛煉的科學(xué)性、正確性，確保了鍛煉效果，改善了手部功能。本研究結(jié)果還顯示，護患參與型的早期護理提高了患者的護理滿意度（P<0.05）。這主要是由于該護理模式提高了患者的康復(fù)效果，同時加強了護患溝通，使患者感受到了優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。