王文甫，陳銀萍，陳敏，周燕，曹利洪

（湖南康達(dá)自愿戒毒中心，長(zhǎng)沙市 41007）

曲 馬 多（tramsdol或tramal）是1977年 德 國(guó)Griinenthal Gmbh藥品公司開(kāi)發(fā)的一種非麻醉類(lèi)中樞鎮(zhèn)痛藥。由于其具有成癮性低、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)、副作用較其他典型阿片類(lèi)藥物小的優(yōu)點(diǎn)[1-3]，而被廣泛應(yīng)用于各種急、慢性中度以上的疼痛，如術(shù)后鎮(zhèn)痛、晚期癌癥性疼痛的治療和分娩鎮(zhèn)痛等。

1992年，我國(guó)將其作為非管制、非處方鎮(zhèn)痛藥用于臨床，后來(lái)發(fā)現(xiàn)很多阿片類(lèi)依賴(lài)者用該藥戒毒替代成癮，其濫用情況日益嚴(yán)重，且濫用人群呈年青化趨勢(shì)[3]。2008年1月1日，我國(guó)把其列為Ⅱ類(lèi)精神藥物管制。有資料認(rèn)為，其濫用現(xiàn)象得到了比較好的控制[1]，實(shí)際情況如何是戒毒科臨床比較關(guān)注的問(wèn)題。我院2009年開(kāi)院收治各類(lèi)戒毒患者，也包括不少曲馬多依賴(lài)患者?；仡檱?guó)內(nèi)戒毒專(zhuān)業(yè)的文獻(xiàn)，曲馬多不良反應(yīng)的個(gè)案報(bào)道有多篇[4-6]，而少見(jiàn)曲馬多依賴(lài)者大、小樣本臨床分析方面的資料。本文整理分析了我院近10年來(lái)收治的曲馬多依賴(lài)者33例（復(fù)吸住院者未計(jì)在內(nèi)）的病例資料，希望對(duì)臨床有所幫助。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

本組資料為2009年1月-2017年12月因曲馬多依賴(lài)住院者（同一患者多次住院者只收集第一次住院的病歷資料）。符合ICD-10阿片類(lèi)依賴(lài)致精神和行為障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷由具有精神科主治醫(yī)師以上職稱(chēng)者明確診斷。

1.2 資料收集

1.2.1 患者一般情況

包括患者年齡、性別、職業(yè)、文化、婚姻、住址等情況。

1.2.2 曲馬多濫用相關(guān)情況

曲馬多濫用者年度收治情況及地域性分布情況。濫用曲馬多的原因、來(lái)源、最高日量（以mg計(jì)）、濫用方式、濫用史、初期心理感受、戒斷癥狀、癲癇發(fā)作及其他毒品濫用情況。

1.2.3 治療情況

脫毒治療藥物；療效評(píng)定：痊愈：急性戒斷癥狀消失，飲食睡眠基本正常；好轉(zhuǎn)：急性戒斷癥狀減輕。住院天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

將所有數(shù)據(jù)輸入SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本組共33例，男性30例，女性3例；平均年齡（29.24±7.33）歲；個(gè)體20例，無(wú)業(yè)10例，學(xué)生2例，職員1例；文化:初中19例，高中11例（包括1例職高），小學(xué)2例，大專(zhuān)1例；已婚20例，未婚12例，喪偶1例。

2.2 濫用曲馬多相關(guān)情況

2.2.1 濫用原因

因好奇、朋友引誘、尋求刺激者18例，用曲馬多戒海洛因?yàn)E用者12例，因治病使用成癮者3例。

2.2.2 收治例數(shù)

不同年度收治曲馬多依賴(lài)者例數(shù)2009年4例，2010年4例，2011年6例，2012年5例，2013年4例，2014年2例，2015年4例，2016年2例，2017 年2例。

2.2.3 曲馬多來(lái)源

沒(méi)有1例是長(zhǎng)期通過(guò)醫(yī)師處方獲得者，多為通過(guò)黑市、藥店，部分通過(guò)網(wǎng)購(gòu)購(gòu)買(mǎi)獲取。價(jià)格是醫(yī)療零售價(jià)1倍以上。

2.2.4 其他毒品濫用情況

濫用海洛因者12例，冰毒、麻古者2例，K粉者3例，止咳水者3例。濫用方式:全部為口服用藥，可能系注射劑難以獲得和濫用不方便有關(guān)。濫用量:本組最高日濫用量為200～3000mg/d，平均為（1806±1260）mg/ d。濫用史:0.5～10年，平均（3.97±2.71）年。

2.2.5 曲馬多濫用患者初期心理感受調(diào)查情況詳見(jiàn)表1

表1 33例曲馬多依賴(lài)初期心理感受

表2 33例曲馬多依賴(lài)者戒斷癥狀出現(xiàn)頻率

2.2.6 曲馬多依賴(lài)患者戒斷癥狀調(diào)查，詳見(jiàn)表2

2.2.7 伴隨癥狀

本組伴有癲癇發(fā)作者7例，均在服用量超過(guò)當(dāng)時(shí)用量1/3時(shí)出現(xiàn)，既往無(wú)癲癇發(fā)作史及癲癇家族史，停用曲馬多及住院后未再出現(xiàn)類(lèi)似發(fā)作。發(fā)作形式多為癲癇樣大發(fā)作，即發(fā)作性意識(shí)喪失、呼之不應(yīng)、牙關(guān)緊閉、口吐白沫、全身抽搐、持續(xù)數(shù)十秒至2分鐘不等。事后不能回憶。

2.3 治療情況

患者入院后，根據(jù)其濫用曲馬多的量、濫用史、而采取如下藥物治療，首選美沙酮者23例，劑量24～50mg/d，丁丙諾非4例，對(duì)癥及其他6例。輔助治療藥物有鹽酸可樂(lè)定、羅通定、安眠鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物均能比較好的控制戒斷癥狀。住院時(shí)間3～59天，平均16.97=14.93天，其中住院10天以內(nèi)（含10天）12例。療效評(píng)定：痊愈6例，好轉(zhuǎn)27例。

3 討論

根據(jù)本研究患者資料顯示，曲馬多依賴(lài)者有如下臨床特點(diǎn)，男性多見(jiàn)，占90.91%（30/33）;個(gè)體、無(wú)業(yè)者為主，占90.91%（30/33）;濫用方式均為口服片劑，平均日最大劑量為1806～1260mg;。有致欣快作用，可形成依賴(lài)，耐受性不斷加大，其戒斷癥狀與阿片類(lèi)戒斷癥狀類(lèi)似[7，8]。治療上，使用戒阿片類(lèi)藥物均能比較有效地控制戒斷癥狀。本組有7例出現(xiàn)癲癇樣大發(fā)作，與曲馬多濫用量可能有關(guān)。部分患者是因?yàn)榻浜Ｂ逡蚴褂们R多成癮，但是，大部分系好奇、朋友壓力和尋求刺激而為，特別是有在校學(xué)生也涉足其中，需要予以注意。

曲馬多自1977年投入臨床應(yīng)用后，WHO對(duì)曲馬多的濫用及管制問(wèn)題進(jìn)行了4次審議[2]，2006年最后一次審議，委員們認(rèn)為，即使近年來(lái)曲馬多使用顯著增加，但主要用于醫(yī)療用途，認(rèn)為并未發(fā)現(xiàn)曲馬多濫用增多趨勢(shì)，總體上曲馬多濫用仍處于低水平。因此，WHO未建議將曲馬多列入兩個(gè)國(guó)際公約進(jìn)行管制。1992年，我國(guó)把曲馬多作為非管制鎮(zhèn)痛藥用于臨床，2008年1月1日列入Ⅱ類(lèi)精神藥品管制[2]。從本組曲馬多依賴(lài)患者資料可見(jiàn)，患者藥物大多是從黑市、藥店和網(wǎng)上購(gòu)買(mǎi)。某些藥店不但有藥，而且不限量，而按Ⅱ類(lèi)精神藥物管理規(guī)定，此類(lèi)藥物只能在醫(yī)療單位憑醫(yī)生處方開(kāi)取，且不得超過(guò)7天用量，可見(jiàn)本研究資料中患者購(gòu)藥途徑并不合法，應(yīng)對(duì)其來(lái)源進(jìn)一步追究和加強(qiáng)管控。