范華雨，張 榮，蔡尚歡，張向東

〔1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)，河南 鄭州 450016〕

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是由多種因素導(dǎo)致的關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而形成的一種慢性關(guān)節(jié)退行性疾病，多發(fā)生于中老年人[1]，主要以膝關(guān)節(jié)疼痛(尤以上下樓梯、變更體位時疼痛明顯)、關(guān)節(jié)活動受限、疾病后期或伴有關(guān)節(jié)畸形為主要臨床表現(xiàn)。隨著人口老齡化的到來，KOA發(fā)病率也在逐步上升[2]，就目前而言尚無療效滿意的治療方案。2017年12月—2018年2月，筆者采用溫針灸聯(lián)合平樂外用5號方治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎68例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選擇河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)頸肩腰腿痛一科收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者136例，按1∶1的比例隨機分為治療組和對照組。治療組68例，男28例，女40例；年齡平均(57.54±8.96)歲；病程平均(3.58±1.59)年；其中單側(cè)49例，雙側(cè)19例。對照組68例，男23例，女45例；年齡平均(57.97±9.21)歲；病程平均(3.66±1.42)年；其中單側(cè)46例，雙側(cè)22例。為了便于研究和統(tǒng)計雙側(cè)發(fā)病者均僅觀察患病較重的一側(cè)。兩組一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

按照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[1]的相關(guān)標準擬定。①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼；②X線片(站立位或負重位)檢查示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③WBC<2 000個/mL；④中老年患者(≥40歲)；⑤晨僵≤3 min；⑥活動時又骨摩擦音(感)。綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合①②條、①③⑤⑥條或①④⑤⑥條即可以診斷。

2.2 中醫(yī)診斷標準

按照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]中關(guān)于陽虛寒凝證的診斷標準。主癥：膝關(guān)節(jié)疼痛，重著，屈伸不利，天氣變化加重，遇寒痛增，得熱稍減，舌淡，苔白，脈沉細緩。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合上述診斷標準；②入院前至少2周內(nèi)無膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎相關(guān)治療；③影像學(xué)K/L分級為Ⅰ～Ⅲ級；④已簽署知情同意書。

3.2 排除病例標準

①膝關(guān)節(jié)局部破潰，不適宜中藥外用及針灸者；②伴有膝關(guān)節(jié)結(jié)核、惡性腫瘤等患者；③嚴重凝血功能障礙者；④伴有重大心、腦、肝、腎等重大臟器疾患者；⑤膝關(guān)節(jié)嚴重畸形或有明確手術(shù)指征者；⑥妊娠及哺乳期婦女。

4 治療方法

兩組均采用平樂外用5號方(藥物組成：黃芪、秦艽、當歸、牡丹皮、姜黃、茜草、桑寄生、萆薢、川牛膝等)外敷，操作方法：取適量均勻涂抹患膝后繃帶固定，1 d 1次，每次12 h(需注意該項治療在普通針刺、針灸后至少休息5 min以后施用)。

對照組在外用藥的基礎(chǔ)上給予普通針刺治療。取穴：以陽明經(jīng)穴為主并配以局部腧穴，包括內(nèi)外膝眼、梁丘、血海、足三里、解溪、陽陵泉。加減：瘀血阻滯型，加膈俞；陽虛寒凝型，加腎俞、腰陽關(guān)、氣海；腎虛髓虧型，加三陰交、太溪、懸鐘。操作方法：囑患者取仰臥位，患膝屈曲，膝關(guān)節(jié)皮膚周圍常規(guī)消毒后，取穴內(nèi)外膝眼、血海、梁丘，采用直徑為0.45 mm、長度為75 mm的無菌消毒針灸針(華佗牌，蘇械注準20162270970)指切法進針，余穴位以直徑為0.35 mm，長度為60 mm針刺，行針得氣后留針30 min，起針時須緩慢起針，1次/d，囑患者至少平臥休息5 min后方可下床活動或繼續(xù)治療。治療組在外用藥基礎(chǔ)上給予溫針灸治療，體位及取穴均同對照組，操作方法：行針得氣后將簡易紙盒(中央部位有一合適大小的孔)穿過外膝眼、血海、梁丘所在腧穴的毫針并放置于皮膚上以避免燙傷，在針尾處插上2 cm長的艾柱并點燃，完全燃燒及留針滿30 min后起針，溫針灸1次/d。

兩組均治療14 d后判定療效。

5 觀測指標及方法

①疼痛視覺模擬評分標準(VAS)。②采用西安大略和麥克馬斯特大學(xué)關(guān)節(jié)炎指數(shù)調(diào)查量表(WOMAC)[4]，此評分從疼痛、僵硬和軀體功能方面評價膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能，覆蓋了整個KOA的基本癥狀和體征，分值越低代表患者膝關(guān)節(jié)功能狀好。

6 療效判定標準

按照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[5]相關(guān)標準。治愈：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動度正常。顯效：疼痛、關(guān)節(jié)活動度有所改善。有效：疼痛、關(guān)節(jié)活動有所改善。無效：疼痛、關(guān)節(jié)活動無明顯改善。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.30，P<0.05，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者療效對比

8.2 兩組治療前后VAS評分對比

見表2。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后VAS評分對比 分，

8.3 兩組治療前后WOMAC評分對比

見表3。

表3 兩組膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后WOMAC評分對比 分，

9 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)學(xué)的“骨痹”“筋痹”范疇，如《素問·痹論篇》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！庇秩纭端貑枴ぞ⒄撈酚涊d：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣，故膝痛無不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕其襲之?！敝嗅t(yī)學(xué)認為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病內(nèi)因是肝腎虧虛、氣血不足不能濡潤關(guān)節(jié)而風(fēng)寒濕邪又乘虛侵襲，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)局部氣血不暢經(jīng)絡(luò)不通，而氣血、津液壅滯又進一步導(dǎo)致了膝的失濡養(yǎng)，故《傷寒雜病論》提出了散風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)勝濕、除濕止痛的治療大法[6]。溫針灸為針刺和艾灸的結(jié)合，除具有刺激局部穴位改善局部血循的作用外，還能取艾灸的溫通之性，其中“溫”不僅指灸法的溫熱之性，還包括了扶助人體“陽氣”鼓舞人體氣血的運行等功能；而“通”是指通過促進經(jīng)絡(luò)的通暢而達到氣血、津液在經(jīng)絡(luò)脈管的流動暢通的狀態(tài)[7]。內(nèi)外膝眼、血海、梁丘均為膝關(guān)節(jié)局部重要穴位，針刺后取其近治作用可以改善局部氣血運行，疏筋活絡(luò)，通則不通，而血海又為治血之要穴，其在促進血行、補益氣血及活血化瘀方面具有獨特的優(yōu)勢[8]。取足陽明胃經(jīng)為主穴一方面其經(jīng)過膝部屬于循經(jīng)論治；另一方面足陽明胃經(jīng)又為多氣多血之經(jīng)，溫針灸作用于該經(jīng)脈腧穴具有鼓舞氣血補益肝腎的作用，從而榮則不痛[9]，較普通針刺而言溫針灸既具有針刺的作用又具有灸法的作用，故在緩解患者臨床癥狀效果優(yōu)于普通針刺?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明：KOA的發(fā)生機制在于生物力學(xué)作用下軟骨細胞、細胞外基質(zhì)及軟骨下骨降解與合成耦聯(lián)失衡，具體來說主要包括了軟骨的代謝失衡與軟骨下骨的重塑失常兩個方面[10]。西醫(yī)學(xué)對于溫針灸的研究逐步增多。唐旭[11]研究表明：溫針灸能夠改善膝關(guān)節(jié)局部血循及新陳代謝，可促進軟骨組織自身泵的作用及滑液向關(guān)節(jié)軟骨浸透、擴散、營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，促進關(guān)節(jié)軟骨代謝，能夠達到關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)的目的。陳益丹等[12]通過動物實驗證實溫針灸能夠通過調(diào)節(jié)異常的MMP-1、MMP-3及 MMP-1/TIMP-1比值從而促進軟骨的修復(fù)。武永利等[13]研究表明：溫針灸不但能夠抑制IL-17、IL-18的表達而具有減輕炎癥反應(yīng)緩解臨床癥狀的作用，還能夠通過抑制上述因子從而延緩關(guān)節(jié)的退變過程，上述研究分別從動物實驗等層面解釋了溫針灸的作用機制并為其提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

平樂外用5號方中秦艽、萆薢祛風(fēng)勝濕，利水消腫止痛；當歸、牡丹皮既能活血化瘀又能養(yǎng)血補血，加用黃芪更能益氣活血；取姜黃之溫熱特性，能溫陽散寒；川牛膝為治膝之要藥，合用桑寄生則補益肝腎之功更佳。全方共奏祛風(fēng)除濕、溫陽散寒、活血化瘀、補益肝腎之效，符合《傷寒雜病論》中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治則?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實：桑寄生等補腎類中藥在治療軟骨損傷時作用顯著，不僅能夠保護軟骨細胞，還能夠防止和延緩軟骨的再損傷[14];川牛膝能夠通過多種途徑阻止關(guān)節(jié)軟骨破壞的進程[15]。李跟旺等[16]證實了秦艽提取物的鎮(zhèn)痛作用機制。上述現(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究證實了平樂5號方治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有效性。兩組患者在臨床療效方面治療組有效率明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，在疼痛及WOMAC評分方面改善更為明顯(P<0.01)，故溫針灸聯(lián)合平樂外用5號方這一治療方案具有明顯優(yōu)勢，在適應(yīng)癥上運用更為廣泛，且避免了藥物口服的首過效應(yīng)。

綜上，溫針灸聯(lián)合平樂外用5號方治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在緩解患者臨床癥狀方面具有較好的協(xié)同作用，西醫(yī)學(xué)的研究也從機制上證實了該治療方案的有效性。針藥合用這一治療方案操作簡單，可復(fù)制性強，具有一定的推廣運用價值。