徐曉宇，彭文星，井浣雨，林 陽（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院藥事部，北京 100029）

目前，藥物洗脫支架（drug-eluting stent, DES）術(shù)后，為期12個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板治療（double antiplatelet therapy，DAPT）仍是預(yù)防術(shù)后血栓事件的發(fā)生，提高患者預(yù)后的基石。其中氯吡格雷仍有其不可替代的作用，然而很多患者服用氯吡格雷（75 mg·d-1）聯(lián)合阿司匹林（100 mg·d-1）后存在血小板高反應(yīng)（high on treatment platelet reactivity，HTPR），從而使患者容易發(fā)生缺血性腦卒中、支架內(nèi)栓塞、再發(fā)心梗等主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）[1-2]。

氯吡格雷是一種前體藥物，其體內(nèi)代謝過程需要經(jīng)過多種酶的參與，其中編碼這些酶的基因多態(tài)性是造成氯吡格雷治療血小板高反應(yīng)的一個(gè)重要因素。CYP2C19*2和*3等位基因是一種失功能（loss of function，LOF）等位基因，研究[3-6]已證實(shí)這兩個(gè)位點(diǎn)發(fā)生基因突變會(huì)造成氯吡格雷相關(guān)HTPR，但目前研究多基于血小板聚集率（platelet aggregation rate，PAR）、血栓彈力圖（thromboelastogram，TEG）或VerifyNow P2Y12檢測等實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果來評(píng)價(jià)氯吡格雷療效，甚少將臨床事件作為氯吡格雷療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。此外，Marchini等[5]和 Cheng等[6]發(fā)現(xiàn)，對(duì)氧磷酶1（paraoxonase 1，PON1）可能同樣是氯吡格雷活化過程中的關(guān)鍵酶，參與氯吡格雷的水解過程， 因此其編碼基因PON1 Q192R的基因多態(tài)性也可能會(huì)影響氯吡格雷的生物活化過程，從而導(dǎo)致不良臨床事件的發(fā)生。然而目前有關(guān) PON1 Q192R基因多態(tài)性與氯吡格雷代謝的關(guān)系探討只有一些小樣本的研究，且總體結(jié)論并不一致[5-9]?；谏鲜鲈颍狙芯繉膶?shí)驗(yàn)室檢查、臨床MACE發(fā)生和出血三個(gè)方面來評(píng)價(jià)氯吡格雷的抗血小板療效與其基因多態(tài)性之間的相關(guān)性。

1 研究方法

1.1 研究人群

收集2015年6月- 11月于北京安貞醫(yī)院行藥物洗脫支架植入術(shù)，同時(shí)進(jìn)行CYP2C19和PON1 Q192R基因多態(tài)性檢測的患者共計(jì)276例。根據(jù)研究納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共計(jì)245例患者納入此次研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS），包括急性非ST段抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛；②第一次行DES植入術(shù)；③入院后接受負(fù)荷劑量阿司匹林（300 mg）和氯吡格雷（300 mg）后，接受標(biāo)準(zhǔn)劑量阿司匹林100 mg·d-1和氯吡格雷75 mg·d-1標(biāo)準(zhǔn)雙聯(lián)抗血小板治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院診斷為穩(wěn)定性心絞痛；②嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率＜ 30 mL·min-1）；③肝硬化；④胃和/或十二指腸潰瘍；⑤血小板計(jì)數(shù)偏低（＜ 70×109·L-1）；⑥合并使用替格瑞洛、雙嘧達(dá)莫、西洛他唑、華法林和其他新型口服抗凝藥（如達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等）；⑦隨訪前更改抗血小板治療方案。

1.2 SNP（single nucleotide polymorphism，單核苷酸多態(tài)性）檢測

用EDTA（乙二胺四乙酸）抗凝管采血2 ～ 3 mL，采用熒光染色原位雜交檢測法。取150 μL血加入1 mL紅細(xì)胞裂解液，靜置5 min后，在3000 r·min-1條件下離心5 min，棄上清液，加入核酸純化試劑（北京華夏時(shí)代基因科技發(fā)展有限公司），混勻后加入相應(yīng)的測序反應(yīng)通用試劑（北京華夏時(shí)代基因科技發(fā)展有限公司），采用雙通道實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀（TL988A，西安天隆科技有限公司）進(jìn)行檢測。

1.3 血小板聚集率檢測

患者入院后接受負(fù)荷劑量阿司匹林和氯吡格雷后，連續(xù)服用標(biāo)準(zhǔn)維持劑量阿司匹林與氯吡格雷≥5 d，于晨起服藥2.5 h后，采集肘靜脈血，充分混勻。先將試管在4000 ～ 5000 r·min-1條件下離心5 min，獲得富含血小板的血漿（platelet-rich plasma，PRP），隨后將去除PRP后剩余的血樣經(jīng)22 500 r·min-1高度離心15 min獲取貧血小板血漿（platelet-poor plasma，PPP）。將PPP和PRP混合，將血小板濃度稀釋到2×105μmol·L-1，加入6 μmol·L-1的ADP誘導(dǎo)血小板聚集，之后測定經(jīng)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率。

1.4 臨床隨訪及觀察終點(diǎn)

于患者出院后6 ～ 12個(gè)月期間，通過電話對(duì)患者進(jìn)行隨訪。隨訪主要終點(diǎn)事件為MACE和出血事件。MACE主要包括頑固性心肌缺血（復(fù)發(fā)心絞痛）、心肌梗死、卒中和心血管相關(guān)死亡（所有死亡事件均被認(rèn)定為心血管相關(guān)性死亡，除非有確切診斷為非心血管相關(guān)性死亡）。出血主要包括皮膚及黏膜出血、消化道出血、腦出血等。

1.5 研究方案

將CYP2C19*2和/或*3位點(diǎn)發(fā)生≥1個(gè)突變（CYP2C19*1/*2、*2/*2、*1/*3、*2/*3、*3/*3）的患者定義為CYP2C19突變型，該兩個(gè)位點(diǎn)未發(fā)生突變的患者定義為野生型。分別比較兩組患者服藥5 d后ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率，以及患者術(shù)后6個(gè)月后12個(gè)月前MACE和出血事件的發(fā)生概率。同樣，比較PON1 Q192R位點(diǎn)突變型和野生型患者ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率、MACE和出血事件的發(fā)生概率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理軟件SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用（頻數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）來描述。組間比較，計(jì)數(shù)資料采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)，當(dāng)超過25%的單元格的理論頻數(shù)＜ 5時(shí)，使用Fisher精確概率法。對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間分析。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α= 0.05，P＜ 0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 CYP2C19 LOF等位基因與氯吡格雷療效及安全性的相關(guān)性

根據(jù)患者是否攜帶CYP2C19*2和/或*3突變基因，將患者分為CYP2C19野生型（n= 101）和突變型（n= 144）兩組。首先對(duì)兩組患者的臨床基本信息進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組患者的年齡、性別、合并癥以及合并用藥等臨床基本信息無顯著性差異（P＞ 0.05），詳見表1。

表1 CYP2C19不同基因型患者臨床基本資料對(duì)比Tab 1 Comparison of baseline level between different CYP2C19 genetype in patients

隨后，分別比較兩組患者服用氯吡格雷5 d以后測得的經(jīng)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率，以及MACE和出血事件的發(fā)生率，結(jié)果顯示CYP2C19野生型組的患者經(jīng)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率平均水平顯著低于CYP2C19突變型患者[（36.99±15.40）%，（48.66±15.15）%，（P= 0.000）]。而CYP2C19突變型患者發(fā)生MACE事件的概率高于野生型患者，差異具有顯著性（P= 0.003），攜帶CYP2C19*2或*3突變基因的患者發(fā)生MACE事件的概率是未攜帶者的2.022倍。但其出血事件的發(fā)生率低于野生型患者（P=0.009，OR = 0.406），詳見表2。

2.2 PON1 Q192R基因多態(tài)性與氯吡格雷療效及安全性的相關(guān)性

根據(jù)患者PON1 Q192R等位基因是否發(fā)生突變將患者分為PON1 Q192R野生型和突變型兩組，分別對(duì)兩組患者的臨床基本資料進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病等合并癥無顯著性差異（P＞ 0.05），但合并用藥中，PON1 Q192R突變組的患者β-受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑（CCBs）的使用比例低于野生組，差異具有顯著性（P＜ 0.05），詳見表3。

隨后，對(duì)不同PON1 Q192R基因型分組的患者進(jìn)行氯吡格雷療效及安全性的比較，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)兩組患者經(jīng)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率存在明顯差異（P=0.378），且MACE和出血事件的發(fā)生率上不存在顯著性差異（P＞ 0.05），詳見表4。

表2 不同CYP2C19基因型患者氯吡格雷抗血小板療效及安全性的區(qū)別Tab 2 The efficacy and safety difference between different CYP2C19 genetype

表3 不同PON1 Q192R基因型患者臨床基本資料對(duì)比Tab 3 Comparison of baseline level between different PON1 Q192R genetype in patients

表4 不同PON1 Q192R基因型患者氯吡格雷療效及安全性比較Tab 4 The efficacy and safety difference between different PON1 Q192R genetype

3 討論

3.1 CYP2C19基因多態(tài)性與氯吡格雷療效的相關(guān)性

既往研究[3,10-11]已證實(shí)，CYP2C19*2和*3等位基因發(fā)生突變的患者，會(huì)發(fā)生實(shí)驗(yàn)室水平的氯吡格雷治療下的殘余血小板高反應(yīng)。本研究對(duì)攜帶CYP2C19*2和/或*3等位基因的患者以及未攜帶者進(jìn)行比較，在臨床基本情況無差別的條件下，攜帶*2和/或*3等位基因的患者，其實(shí)驗(yàn)室測得的經(jīng)ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率和MACE發(fā)生率明顯高于未攜帶組，而出血事件的發(fā)生率則明顯低于未攜帶組患者。但相對(duì)的，攜帶*2、*3失功能等位基因的患者，服用氯吡格雷后發(fā)生出血的危險(xiǎn)性較未攜帶者降低。本研究結(jié)果與Guo等[12]和蔡泓敏等[13]的研究相一致，攜帶CYP2C19 LOF等位基因的患者接受血管介入治療后，其遠(yuǎn)期預(yù)后（血管通暢率）較非攜帶者差。

3.2 PON1 Q192R基因多態(tài)性與氯吡格雷療效的相關(guān)性

氯吡格雷體內(nèi)的水解過程，即2-氧基-氯吡格雷水解為硫醇類活性產(chǎn)物，Cheng等[6]認(rèn)為對(duì)氧磷酶1（PON1）是此代謝過程中的關(guān)鍵酶，PON1 Q192R基因多態(tài)性會(huì)通過影響PON1酶的活性影響氯吡格雷的抗血小板療效，進(jìn)而對(duì)冠心病患者PCI術(shù)后的遠(yuǎn)期缺血事件產(chǎn)生影響。但Reny等[8]的研究并不支持上述觀點(diǎn)，他們?cè)?524例PCI術(shù)后的患者中未發(fā)現(xiàn)PON1 Q192R基因多態(tài)性與患者服用氯吡格雷后的血小板抑制率存在顯著的相關(guān)性（P= 0.56），且不同PON1 Q192R基因型患者間支架內(nèi)血栓的發(fā)生率也無明顯差別（P= 0.23）。本研究根據(jù)兩組患者是否攜帶PON1 Q192R突變基因分組，發(fā)現(xiàn)兩組患者的血小板聚集率均值無顯著性差異，同時(shí)雖然突變組患者M(jìn)ACE發(fā)生率略高于未突變組，但兩組相比無顯著性差異，而且兩組患者的合并用藥中，未突變組患者CCBs和硝酸酯類藥物的使用率明顯高于突變組，因此PON1 Q192R基因多態(tài)性是否會(huì)造成患者服用氯吡格雷后抗血小板療效的個(gè)體化差異尚無定論，仍需進(jìn)一步大型前瞻性臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。

本研究非實(shí)時(shí)性登記收錄，存在一定局限性。而患者的隨訪時(shí)間波動(dòng)在術(shù)后6 ～ 12個(gè)月，時(shí)間波動(dòng)范圍較大，可能會(huì)對(duì)隨訪結(jié)果造成一定誤差，其研究結(jié)果需要進(jìn)一步大型前瞻性研究進(jìn)行證實(shí)。同時(shí)該研究是單中心研究，患者群體具有一定的局限性，不能代表全部漢族人。