勵(lì) 莉，陳滬蓉，鄒 云，李東萍

（上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院，上海 200051）

腦卒中患者常因肢體肌肉張力增高，使手部長(zhǎng)時(shí)間處于痙攣狀態(tài)，導(dǎo)致了手關(guān)節(jié)活動(dòng)發(fā)生障礙。據(jù)報(bào)道，腦卒中后占96.4%的患者手運(yùn)動(dòng)功能在發(fā)病3個(gè)月后不會(huì)再有恢復(fù)［1］。如果不及時(shí)治療，將致患側(cè)手部肌張力增加、關(guān)節(jié)攣縮畸形及手的運(yùn)動(dòng)模式出現(xiàn)異常，降低患者日常生活自理能力（如手的抓握、進(jìn)食等活動(dòng)），嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量。目前臨床上主要采用康復(fù)治療技術(shù)，如神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation,NMES）、Brunnstorm 方法等［2］。 但必須有專業(yè)的康復(fù)治療師進(jìn)行操作，否則會(huì)加重患手痙攣癥狀。本研究運(yùn)用傳統(tǒng)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)穴位按摩并結(jié)合中藥熏蒸的綜合護(hù)理方法，以期能用更簡(jiǎn)單、更適合的方法有效改善腦卒中后患者手運(yùn)動(dòng)功能障礙的程度，取得了良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017年1—8月收治于我院康復(fù)科的患者90例，自愿簽署知情同意書(shū)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C 3組各30例。3組患者一般資料，見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：根據(jù)1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)［3］，全部病例必須經(jīng)過(guò)臨床診斷和頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為腦梗死或腦出血。中醫(yī)診斷：根據(jù)1996年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的 《腦卒中病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）［4］，患者腦卒中后出現(xiàn)手功能障礙，其程度影響到日常正常生活能力。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中醫(yī)或西醫(yī)診斷；病程小于3個(gè)月，且為首次發(fā)??；腦卒中后患手MAS評(píng)分≥Ⅰ級(jí)且≤Ⅲ級(jí)，且已接受常規(guī)抗痙攣治療；年齡40～79 歲［5］，性別不限；神志清楚，查體配合，無(wú)嚴(yán)重交流表達(dá)障礙或其他腦器質(zhì)性疾??；無(wú)呼吸衰竭、心力衰竭等疾病。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在手外傷或外周性神經(jīng)損傷；發(fā)?。?個(gè)月；患有嚴(yán)重交流表達(dá)障礙及認(rèn)知障礙者；肝腎功能不全、昏迷、進(jìn)行性高血壓患者、心力衰竭者；惡性腫瘤患者。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案 在常規(guī)抗痙攣治療的基礎(chǔ)上，A組選用穴位按摩十宣穴結(jié)合中藥熏蒸治療，B組予穴位按摩十宣穴治療，C組予中藥熏蒸治療。所有入組患者均予住院治療觀察1個(gè)月，住院期間每日治療1次。

1.2.2 治療方法 所有入選患者的其他康復(fù)治療措施均相同。

1.2.2.1 穴位按摩十宣穴 患者入選第2天由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士開(kāi)始實(shí)施操作。①取穴：十宣穴（仰掌，10個(gè)手指微屈微取穴。在10個(gè)手指的尖端，距指甲游離緣0.33 cm左右，共有10個(gè)穴位）。②操作過(guò)程：患者可取仰臥位或者舒適體位，操作者保持操作手指溫暖，并涂適量的滑石粉或按摩膏，以防搓傷患者皮膚。操作者先捏揉患手指端，將患肢從肘部捋至手指尖端數(shù)次，使其手指尖充血。然后用拇指或中指指尖用力反復(fù)按壓，直至十宣穴變紅變熱，以有酸痛感為主。每穴按摩刺激總時(shí)間以不超過(guò)5 min為宜。每日1次，20 d為1個(gè)療程。③注意事項(xiàng)：穴位按摩十宣穴應(yīng)在飯后2 h進(jìn)行治療，忌在飽餐后、空腹、大汗以及身體感到明顯不適的情況下進(jìn)行治療。

1.2.2.2 中藥熏蒸治療 患者入選第2天由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士開(kāi)始進(jìn)行操作。①設(shè)備：HB-1000型中藥熏蒸機(jī)（廠家：上海力孚醫(yī)療器械有限公司）；②中草藥：康復(fù)科熏蒸1號(hào)方（桃紅四物湯合芍藥甘草湯）；③操作過(guò)程：首先將我科自擬的中草藥浸泡半小時(shí)，加適量的水進(jìn)行蒸煮后，濾藥汁200 mL，置于中藥熏蒸容器中加熱，利用蒸汽熏蒸患側(cè)手部?；紓?cè)手部與藥液之間的距離為25 cm，以患者感到溫暖舒適，不燙皮膚為度。每次熏蒸20 min，每日1次，20 d為1個(gè)療程；④注意事項(xiàng)：選取患者感覺(jué)舒適的體位，注意避免壓迫患肢。治療過(guò)程中避風(fēng)保暖，以防著涼。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手痙攣程度評(píng)定 采用目前國(guó)際公認(rèn)的改良Ashworth 量 表 （modified ashworth scale,MAS）［6］，此 量表通過(guò)被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)感覺(jué)到的阻力及其變化，把痙攣程度分成0～4級(jí)，其中Ⅰ級(jí)又進(jìn)一步分為Ⅰ級(jí)和Ⅰ+級(jí)，共6個(gè)級(jí)別，MAS≥I級(jí)為發(fā)生痙攣;MAS≥Ⅲ級(jí)則為嚴(yán)重痙攣。由專職護(hù)理人員于患者入院當(dāng)天、治療20 d分別對(duì)患者手痙攣程度的動(dòng)態(tài)改變進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.2 手運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 采用上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定（fugl-maeyer assessment,FMA）中的手、腕功能的評(píng)分FAM手功能［7］，此量表對(duì)手功能評(píng)估可分為3大項(xiàng)、15小項(xiàng)，各項(xiàng)最高為2分，共30分，得分越高，手運(yùn)動(dòng)功能越好。由專職護(hù)理人員于患者入院當(dāng)天、治療20 d分別進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3.3 日常生活活動(dòng)能力 ADL評(píng)定采用國(guó)際上通用的 Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）［6］，此量表評(píng)定進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 m及上下樓梯10項(xiàng)日常生活活動(dòng)的獨(dú)立程度，共100分，得分越高，日常生活依賴他人就越少。由專職護(hù)理人員于患者入院當(dāng)天、治療20 d分別進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)以（x±s）表示，計(jì)量資料予方差分析，兩組組間的多重比較采用LSD法。等級(jí)資料予非參數(shù)檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前一般情況 本研究中無(wú)脫落及中止試驗(yàn)病例。3組患者治療前各項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)方差分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。3組患者治療前MAS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 3組患者治療前后手運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分比較見(jiàn)表2。

2.3 3組患者治療前后日常生活活動(dòng)能力BI評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

2.4 3組患者治療前后MAS指數(shù)結(jié)果比較 見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 穴位按摩十宣穴結(jié)合中藥熏蒸可改善腦卒中后手運(yùn)動(dòng)功能障礙程度 腦卒中后中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損傷，下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元失去抑制后不久出現(xiàn)血管收縮性變差，血液循環(huán)變慢，骨骼肌呈痙攣狀態(tài)，理化特性改變［8］，神經(jīng)傳輸信號(hào)中斷，失去上傳下達(dá)功能，最終造成了患側(cè)肢體的功能障礙。腦卒中后患者的下肢運(yùn)動(dòng)功能會(huì)有一定程度的自然改善,而上肢尤其是手指作為人類(lèi)從事精細(xì)、復(fù)雜運(yùn)動(dòng)的工具，由于其在大腦皮層投影區(qū)面積比較大,手運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)特別困難。文獻(xiàn)表明，腦卒中后占96.4%的患者手運(yùn)動(dòng)功能在發(fā)病3個(gè)月后不會(huì)再有恢復(fù)［1］。加之傳統(tǒng)康復(fù)概念認(rèn)為患者的肢體障礙恢復(fù)是從近端到遠(yuǎn)端［9］，所以對(duì)功能障礙的上肢遠(yuǎn)端的早期運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)不夠重視，訓(xùn)練也不足，使患者失去遠(yuǎn)端肢體運(yùn)動(dòng)的感覺(jué)體驗(yàn)和恢復(fù)信心，直接妨礙了肢體功能的恢復(fù)和整體康復(fù)進(jìn)程，影響了患者的生活質(zhì)量。

表2 3組患者治療前后手運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分比較 （分，x±s）

表3 3組患者治療前后日常生活活動(dòng)能力BI評(píng)分比較 （分，x±s）

表4 3組患者治療前后MAS指數(shù)結(jié)果比較

中醫(yī)認(rèn)為,腦卒中是由于正氣不足，情志、飲食及勞倦內(nèi)傷等因素引起氣血逆亂，使人體陰陽(yáng)失調(diào)，產(chǎn)生風(fēng)、火、痰、瘀所致。腦卒中后手功能障礙，中醫(yī)學(xué)將其歸入“經(jīng)筋病”范疇，主要由于患病后身體機(jī)能下降，風(fēng)寒濕邪易客于血脈筋肉，在脈則血凝而不疏，脈絡(luò)拘急而疼痛，在筋則屈而不伸，痿而不用。中藥熏蒸療法利用藥物蒸煮后所產(chǎn)生的蒸汽，以對(duì)流和傳導(dǎo)的方式直接作用于人體，產(chǎn)生溫通經(jīng)脈、散寒驅(qū)邪、理氣活血，調(diào)理臟腑機(jī)能等治療效應(yīng)。在本課題的研究中，我們發(fā)現(xiàn)中藥熏蒸治療具有藥物和物理溫?zé)岬碾p重作用。中藥熏蒸方以桃仁、紅花為主，力主活血化瘀；當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血和營(yíng)；桑枝通經(jīng)絡(luò)、利關(guān)節(jié)，專治上肢痹痛；桂枝，《長(zhǎng)沙要解》：“……舒筋脈之急攣，利關(guān)節(jié)之雍阻”。路路通具有益氣止痛之功效；地龍功善通絡(luò)；延胡索有活血化瘀、理氣止痛的作用。諸藥合用具有活血通絡(luò)、解痙止痛的功效，可以及時(shí)、有效的緩解腦卒中后手痙攣程度，提高了手關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度。十宣穴為中醫(yī)經(jīng)絡(luò)中位于手指部位的經(jīng)外奇穴，從十宣穴的局部解剖來(lái)看，有指掌側(cè)固有動(dòng)脈和靜脈網(wǎng)，分布了指掌側(cè)固有神經(jīng)和豐富的痛覺(jué)感受器，按摩十宣穴直接作用于末梢神經(jīng)，使血管舒縮功能增強(qiáng)，改善了動(dòng)靜脈血流，從而能改善手指功能［10］。本研究通過(guò)中藥熏蒸改善手部微循環(huán)的同時(shí)，進(jìn)行穴位按摩十宣穴，可預(yù)防或減輕以后出現(xiàn)的痙攣模式，改善患者手的運(yùn)動(dòng)功能，從而提高患者上肢功能。研究結(jié)果表明，穴位按摩十宣穴結(jié)合中藥熏蒸在改善腦卒中后手運(yùn)動(dòng)功能障礙程度方面明顯優(yōu)于單純穴位按摩治療、單純中藥熏蒸治療。

3.2 穴位按摩十宣穴聯(lián)合中藥熏蒸可提高患者功能鍛煉的依從性 腦卒中后手功能障礙的治療臨床上常用的方法有：①使用支具：如分指板等。②康復(fù)鍛煉包括運(yùn)動(dòng)、作業(yè)療法及理療。③常用的中醫(yī)治療方法包括針灸、推拿、中藥熏蒸以及中西醫(yī)相結(jié)合的療法。不同的療法在改善腦卒中后手運(yùn)動(dòng)功能障礙方面均有一定的效果。本研究結(jié)果顯示單純穴位按摩治療、單純中藥熏蒸治療后MAS評(píng)分、手運(yùn)動(dòng)功能FMA評(píng)分及BI評(píng)分均有所改善，綜合治療則療效更優(yōu)，提示穴位按摩十宣穴與中藥熏蒸治療結(jié)合運(yùn)用能較好地緩解手痙攣狀態(tài)，增加手關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作針對(duì)性的護(hù)理有利于幫助患者增強(qiáng)信心，使其感到溫暖和受尊重，愿意接受中醫(yī)護(hù)理方法，從而進(jìn)一步提高患者功能訓(xùn)練的依從性。

3.3穴位按摩十宣穴結(jié)合中藥熏蒸值得臨床推廣使用腦卒中患者后期的護(hù)理過(guò)程尤其漫長(zhǎng)，研究發(fā)現(xiàn)，“三分治療，七分護(hù)理”，中醫(yī)護(hù)理特色療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于患者后期的恢復(fù)效果明顯［11］。運(yùn)用傳統(tǒng)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作穴位按摩十宣穴并結(jié)合中藥熏蒸的綜合護(hù)理方法，能明顯降低患側(cè)痙攣肢體的肌張力，改善腦卒中后手痙攣程度，從而增強(qiáng)患手運(yùn)動(dòng)功能?；颊咴诮邮苤兴幯糁委煹倪^(guò)程中積極主動(dòng)地進(jìn)行十宣穴按摩，使中藥熏蒸效應(yīng)與穴位按摩療效疊加，達(dá)到事半功倍的效果。這種護(hù)理方法是改善腦卒中患者生活質(zhì)量的一種安全、舒適、有效的方法。因此，穴位按摩十宣穴結(jié)合中藥熏蒸治療腦卒中后手運(yùn)動(dòng)功能障礙值得臨床推廣使用。

4 小結(jié)

腦卒中后手功能障礙的康復(fù)是當(dāng)今康復(fù)科學(xué)領(lǐng)域的重點(diǎn)與難點(diǎn)，隨著康復(fù)治療技術(shù)的發(fā)展，康復(fù)理念也不斷更新［12］。護(hù)理人員應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，把康復(fù)護(hù)理融入患者漫長(zhǎng)的病程中，有利于改善患者肢體功能，提高日常生活質(zhì)量，讓患者早日回歸家庭與社會(huì)。