陶 雍，薛 嵋，毛靜玉，李顏霞，聞 萍，管振方

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032）

外周置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter,PICC）是目前臨床上惡性腫瘤靜脈化療患者常用的一種靜脈輸液通道，但在PICC的留置維護(hù)期間可能發(fā)生過敏性皮炎和導(dǎo)管相關(guān)感染，雖然發(fā)生率不高［1-2］，但由于維護(hù)總量較大，因此發(fā)生的患者數(shù)并不在少數(shù)。目前，國內(nèi)的靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范使用的皮膚消毒劑宜選用葡萄糖酸氯己定醇、聚維酮碘、碘酊、75%乙醇，美國腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)、美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)均推薦使用葡萄糖酸氯己定醇，也可使用聚維酮碘等［3-4］。本研究回顧性分析了我院門診2014—2015年P(guān)ICC置管后維護(hù)的惡性腫瘤患者，比較2%葡萄糖酸氯己定醇和0.5%聚維酮碘的過敏性皮炎和導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生情況?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析我院門診2014年7—9月和2015年7—9月臨床資料完整的門診PICC置管后維護(hù)的惡性腫瘤患者，根據(jù)PICC維護(hù)時(shí)采用的消毒劑不同分為氯己定醇組和聚維酮碘組。氯己定醇組：2014年7—9月PICC置管后維護(hù)采用2%葡萄糖酸氯己定醇消毒劑患者2485例，總維護(hù)次數(shù)13 751次，其中，男532例，女 1953例；年齡 12～86歲；平均年齡（51.4±11.4）歲；臨床診斷：頭頸部腫瘤 141例，胸部腫瘤1531例，腹盆腔腫瘤702例，其他腫瘤111例；置管位置：左側(cè)置管876例，右側(cè)置管1609例；導(dǎo)管種類：巴德導(dǎo)管2228例，愛瑯導(dǎo)管256例。聚維酮碘組：2015年7—9月PICC置管后維護(hù)采用0.5%聚維酮碘消毒劑患者2750例，總維護(hù)次數(shù)16 754次，其中，男616例，女2134例；年齡 12～90 歲，平均年齡（51.0 ± 12.1）歲；臨床診斷：頭頸部腫瘤183例，胸部腫瘤1615例，腹盆腔腫瘤807例，其他腫瘤145例；置管位置：左側(cè)置管905例，右側(cè)置管1845例；導(dǎo)管種類：巴德導(dǎo)管2711例，愛瑯導(dǎo)管39例。

1.2 置管方法 全部患者均為惡性腫瘤患者，在排除置管禁忌證后，由已取得PICC置管資格認(rèn)證的操作者，選擇4Fr三向瓣膜單腔PICC導(dǎo)管 （美國巴德公司）；4Fr單腔POWER PICC導(dǎo)管（美國巴德公司）；5Fr單腔PICC導(dǎo)管 （美國愛瑯公司），按照首選貴要靜脈，其次選用肱靜脈、頭靜脈或正中靜脈的原則，在嚴(yán)格無菌操作下按PICC置管程序進(jìn)行置管，術(shù)后行X線拍片定位，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或調(diào)整后位于上腔靜脈。

1.3 置管后維護(hù)方法 PICC導(dǎo)管留置期間由專業(yè)護(hù)士維護(hù)，常規(guī)每周1次，當(dāng)貼膜有松動(dòng)、卷曲等異常應(yīng)及時(shí)維護(hù)。采用2%葡萄糖酸氯己定醇或0.5%聚維酮碘消毒劑進(jìn)行皮膚消毒。消毒要求：以穿刺點(diǎn)為中心從內(nèi)至外摩擦消毒；棉球干濕適宜并有一定擦拭力度；消毒范圍應(yīng)大于可能粘貼范圍（包括穿刺點(diǎn)、周圍皮膚、外露導(dǎo)管及路厄氏接頭），并無消毒空隙；2%葡萄糖酸氯己定醇消毒時(shí)間至少30 s，0.5%聚維酮碘消毒時(shí)間至少2 min。消毒順序：①0.5%聚維酮碘棉球的消毒：順時(shí)針→逆時(shí)針→從上至下擦外露導(dǎo)管及路厄氏接頭→換一面擦外露導(dǎo)管及路厄氏接頭→再順時(shí)針消毒皮膚導(dǎo)管；②2%葡萄糖酸氯己定醇棉球的消毒：順時(shí)針→逆時(shí)針；消毒區(qū)域充分待干；更換敷料，透明敷料均使用Mepore Film（瑞典墨尼克醫(yī)療用品有限公司）；更換輸液接頭；脈沖式?jīng)_管；正壓封管。

1.4 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 過敏性皮炎的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 主要表現(xiàn)為在貼膜或膠布固定部位的皮膚發(fā)生瘙癢、皮疹，分為三度：輕度表現(xiàn)為僅有輕微的皮膚瘙癢及紅斑 （面積為5 cm×5 cm以下）；中度表現(xiàn)為皮膚瘙癢感明顯，皮膚過敏處出現(xiàn)散在紅斑、丘疹、潮濕（面積為5 cm×5 cm以上），部分散在粟粒狀皮疹；重度表現(xiàn)為瘙癢難忍，糜爛甚至滲出（面積在10 cm×10 cm以上），抓癢后可使?jié)B液蔓延導(dǎo)致過敏的面積增大，夜間無法入睡或睡眠差，影響其生活甚至治療效果［5］。

1.4.2 導(dǎo)管相關(guān)感染的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 局部感染：主要表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)及其周圍皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛癥狀，嚴(yán)重情況下還可能合并有膿性分泌物。導(dǎo)管相關(guān)血流感染：帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除導(dǎo)管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外無其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌［6］。

1.4.3 非計(jì)劃拔管的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 患者預(yù)定的治療尚未結(jié)束，由于各種原因?qū)е聦?dǎo)管無法繼續(xù)使用而提前拔除，其中也包括因意外過失導(dǎo)致的拔管［7］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，描述性治療采用構(gòu)成比表示，差別分析采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者過敏性皮炎和導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生情況 見表1。

2.2 兩組患者不同因素下置管后過敏性皮炎發(fā)生情況 見表2。

2.3 兩組患者不同因素下置管后導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生情況 見表3。

3 討論

3.1皮膚消毒劑在PICC留置期間所引發(fā)的過敏性皮炎不容忽視 使用皮膚消毒劑是減少PICC留置期間導(dǎo)管相關(guān)感染最重要的方法之一，美國腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)、美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)均推薦在PICC置管與維護(hù)時(shí)，使用葡萄糖酸氯己定醇進(jìn)行皮膚消毒［3-4］，然而，隨著葡萄糖酸氯己定醇使用的不斷增加，伴隨其產(chǎn)生的過敏性皮炎逐漸引起國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者的關(guān)注，過敏性皮炎可導(dǎo)致增加導(dǎo)管維護(hù)頻次、加重維護(hù)負(fù)擔(dān)、降低患者滿意度、引發(fā)其他相關(guān)并發(fā)癥，甚至非計(jì)劃性拔管、過敏性休克，危及生命等［8］。聚維酮碘也是可用于PICC維護(hù)的皮膚消毒劑之一，其導(dǎo)管相關(guān)感染和過敏性皮炎的發(fā)生率較低［3-4,9］。因此，在導(dǎo)管相關(guān)感染率均較低的情況下，選擇何種過敏性皮炎發(fā)生率較低的皮膚消毒劑就顯得尤為重要。

表1 兩組患者過敏性皮炎和導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生情況

3.2 氯己定醇組和聚維酮碘組過敏性皮炎和導(dǎo)管相關(guān)感染的比較 本研究發(fā)現(xiàn)，氯己定醇組總的過敏性皮炎發(fā)生率高于聚維酮碘組。其中，輕度過敏性皮炎發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組所致的非計(jì)劃拔管發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李麗香等［10］回顧性分析了2年14 000例PICC患者，發(fā)現(xiàn)氯己定醇組過敏性皮炎發(fā)生率高于聚維酮碘組（P＜0.05），且輕、中度發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但未行導(dǎo)管相關(guān)感染的比較。氯己定醇組總的導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率低于聚維酮碘組，兩組患者在導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)管相關(guān)感染所致的非計(jì)劃拔管發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1項(xiàng)4143例患者的Meta分析比較了氯己定醇和聚維酮碘對(duì)含PICC在內(nèi)的7類血管通路裝置置管部位皮膚的消毒效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氯己定醇皮膚消毒較聚維酮碘能明顯降低血流感染的風(fēng)險(xiǎn)［11］。然而，也有數(shù)個(gè)臨床隨機(jī)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氯己定醇較聚維酮碘減少了中心靜脈導(dǎo)管的細(xì)菌定植率，然而導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率并無差異［12-13］，或?qū)Ч芟嚓P(guān)血流感染無差異［14］。

1項(xiàng)綜述比較了氯己定醇和聚維酮碘對(duì)新生兒中心靜脈導(dǎo)管置管部位皮膚的消毒效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氯己定醇較聚維酮碘減少了中心靜脈導(dǎo)管的細(xì)菌定植率，導(dǎo)管相關(guān)血流感染無差異，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，氯己定醇組局部皮炎發(fā)生率明顯增高［15］。美國腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)不建議將氯己定用于2個(gè)月以內(nèi)的嬰兒［3］。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的中、重度過敏性皮炎、非計(jì)劃拔管差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者的導(dǎo)管相關(guān)血流感染差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，導(dǎo)管相關(guān)感染差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而總感染發(fā)生率不高，因此，本研究結(jié)果顯示，氯己定醇和聚維酮碘均可用作PICC置管后維護(hù)的皮膚消毒劑。

表2 兩組患者不同因素下置管后過敏性皮炎發(fā)生情況

表3 兩組患者不同因素下置管后導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生情況

3.3 兩組患者在不同年齡情況下PICC患者置管后過敏性皮炎和導(dǎo)管相關(guān)感染的比較 本研究中，年齡＞50歲的亞組分析發(fā)現(xiàn)，氯己定醇組過敏性皮炎發(fā)生率高于聚維酮碘組，而導(dǎo)管相關(guān)感染率無差異。關(guān)于PICC過敏性皮炎的原因，主要包括①內(nèi)源性因素：過敏體質(zhì)；腫瘤患者放化療等導(dǎo)致精神改變、內(nèi)分泌功能失調(diào)，內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，從而皮膚敏感性增加；年齡、性別因素等。②外源性因素：皮膚消毒劑；透明貼膜；醫(yī)用膠布；PICC材質(zhì)；季節(jié)因素；維護(hù)因素等［16］。老年患者氯己定醇組過敏性皮炎發(fā)生率高的原因，可能是老年人皮膚較年輕人干燥，干燥的皮膚更容易發(fā)生過敏；老年人表皮屏障再生速度慢；再加上老年腫瘤化療患者，免疫力下降更明顯；本研究分析的季節(jié)為夏季，夏季氣溫高，汗液分泌增多且積聚于敷貼下等，上述因素導(dǎo)致老年患者皮膚敏感性更高，加上氯已定醇含乙醇，聚維酮碘不含乙醇，乙醇對(duì)皮膚有一定的刺激性，因此，老年腫瘤患者PICC患者置管后使用氯己定醇更易發(fā)生過敏性皮炎，依據(jù)本資料亞組分析結(jié)果，推薦年齡＞50歲患者皮膚消毒劑可考慮首先使用聚維酮碘。

本研究顯示，年齡12～50歲的亞組分析發(fā)現(xiàn)，氯己定醇組導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率低于聚維酮碘組，而過敏性皮炎發(fā)生率無差異。原因可能是年輕患者體質(zhì)較好，受化療等影響免疫力下降相對(duì)較少；年輕患者肢體活動(dòng)多，新陳代謝旺盛，特別在夏季氣溫高出汗多，汗液分泌增多且積聚于敷貼下等，加上氯己定醇較聚維酮碘減少了細(xì)菌定植率，和一些文獻(xiàn)報(bào)道的導(dǎo)管相關(guān)感染和血流感染發(fā)生率。因此，年輕腫瘤患者PICC置管后使用聚維酮碘皮膚消毒更易發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，依據(jù)本資料亞組分析結(jié)果，推薦年齡12～50歲患者皮膚消毒劑可考慮首先使用氯己定醇。

4 小結(jié)

本回顧性資料結(jié)果顯示，2%葡萄糖酸氯己定醇過敏性皮炎發(fā)生率高于0.5%聚維酮碘，導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率低于0.5%聚維酮碘，兩者均可用作PICC置管后維護(hù)的皮膚消毒劑。本回顧性資料亞組分析結(jié)果，推薦年齡＞50歲患者皮膚消毒劑可考慮首選0.5%聚維酮碘，年齡12～50歲可考慮首選2%葡萄糖酸氯己定醇。由于本研究為回顧性資料，還缺乏兩組間過敏體質(zhì)、放化療治療情況等的資料，需要前瞻性大樣本臨床研究加以進(jìn)一步證實(shí)。合理選擇皮膚消毒劑，可以減少PICC導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生，減少過敏性皮炎的發(fā)生，減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低維護(hù)成本，提高工作效率。