祝愿， 文輝才， 黃進軍， 楊紅華， 廖懷偉， 盧穎潔， 涂峻

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容科(江西南昌 330006)

短鼻是東方人比較常見而又復(fù)雜的鼻畸形，且一直以來短鼻整形是鼻整形術(shù)中最具挑戰(zhàn)性的手術(shù)之一。國內(nèi)求美者的鼻整形手術(shù)大多須將鼻尖進行或多或少的延長。以往的術(shù)式多采用單側(cè)鼻前庭閉合入路，應(yīng)用硅膠、膨體等材料的假體作為填充物來改善短鼻，但各種假體材料的應(yīng)用出現(xiàn)的并發(fā)癥使得術(shù)后短鼻延長的臨床療效受限。而隨著求美者審美的提高，以及開放入路鼻整形手術(shù)的蓬勃開展等原因，國內(nèi)整形外科醫(yī)師使用自體肋軟骨作為移植物來矯正短鼻畸形受到廣大求美者的熱捧。而廣大求美者的短鼻畸形致病因素多樣、表現(xiàn)形式多變，具有明顯差異，其治療方式也多種多樣。輕度短鼻僅表現(xiàn)為鼻長度過短,重度短鼻可伴有鞍鼻畸形,亦有學(xué)者將其歸于復(fù)雜性鞍鼻。其病理學(xué)解剖特點是鼻背軟骨長度不足，鼻尖位置偏高，由于單一應(yīng)用假體材料來支撐延長, 引發(fā)了系列的并發(fā)癥, 如鼻尖皮膚菲薄、破潰、鼻尖形態(tài)欠真實等[1],而我們結(jié)合國內(nèi)外研究，采用自體肋軟骨制備成7塊肋軟骨移植物，分成四步在鼻部術(shù)區(qū)皮膚罩進行精確搭建鼻小柱、鼻尖、鼻中隔、鼻背等鼻部亞單位。自2014年4月至2016年4月, 我們收治了32例短鼻畸形患者，隨訪12～18個月，現(xiàn)總結(jié)32例患者臨床資料，探討自體肋軟骨改良L形Strut法在短鼻畸形中的臨床應(yīng)用。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者 32例, 其中女 25例, 男 7例, 年齡16～48歲，平均(24.3±2.6)歲。理想鼻長的定義為中面部(眶上點到鼻下點)高度的2/3[2]，根據(jù)鼻長度，即鼻根到鼻尖突出點來判斷短鼻程度，依據(jù)實際和理想鼻長度的差距，將患者分為輕、中、重度短鼻畸形。對于東方人的劃分標準，國內(nèi)較一致的觀點為小于理想鼻長度2 mm為輕度；3～5 mm為中度；5 mm以上為重度短鼻[3-4]。所有病例按照中重度標準篩選[5]。輕度短鼻為排除標準。2例伴有鼻中隔偏曲，3 例患者術(shù)前已行單純硅膠假體置入術(shù)，效果不滿意。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 全身麻醉 均采用經(jīng)口插管全身麻醉。

1.2.2 鼻部術(shù)區(qū)皮膚罩的獲取 外鼻的結(jié)構(gòu)在中下2/3包含有皮膚軟組織，于鼻小柱采用M形切口延長至軟骨下，用膝狀剪在軟骨上進行分離，依靠鼻翼軟骨與其周邊組織的充分松解：內(nèi)側(cè)腳、中間腳之間，膜性鼻中隔中間，外側(cè)腳頭緣與側(cè)鼻軟骨尾緣之間，外側(cè)腳遠端與梨狀孔之間。上述結(jié)構(gòu)的連接組織多為纖維或疏松結(jié)締組織，易于松解、分離，只有外側(cè)腳頭側(cè)緣與側(cè)鼻軟骨尾側(cè)緣之間為軟骨韌帶連接，從而預(yù)估需要切取肋軟骨的長度，以進行仿鼻亞單位的精確雕刻。

1.2.3 肋軟骨切取的小切口設(shè)計 在胸部右側(cè)第5或者第6肋軟骨表面皮膚上設(shè)計 20～25 mm 長的切口線，女性患者設(shè)計沿右側(cè)乳房下皺襞，男性患者沿肋軟骨的弧形方向。

1.2.4 局部麻醉 用腫脹麻醉液(0.2%利多卡因，含1∶40 萬腎上腺素)作局部麻醉，先作皮下注射麻醉， 再將針頭深刺抵達肋軟骨骨面，沿軟骨面均勻注射。

1.2.5 肋軟骨切取與雕刻 在設(shè)計線上作表皮層切開，形成弧形淺切線。然后在中間切口線上全層切開皮膚和皮下脂肪層。用兩個拉鉤反向牽開顯露切口深部術(shù)野，切開肌膜層，鈍性分開腹直肌纖維，必要時作部分肌纖維切斷。甲狀腺拉鉤深入肌層下部牽拉，顯露肋軟骨內(nèi)側(cè)段。完全剝離軟骨膜，根據(jù)短鼻患者個性化切取肋軟骨相應(yīng)長度，根據(jù)短鼻患者個性化切取肋軟骨相應(yīng)長度，一般切取肋軟骨約 5～6 cm 長，根據(jù)患者鼻部條件，可以對相鄰肋軟骨進行適量切除。切取的肋軟骨用于雕刻成的7塊肋軟骨移植物(圖1)。

a：3塊鼻小柱支撐物；b：2塊鼻中隔延伸物；c：鼻尖盾形移植物；d：鼻背蓋板移植物

圖1自體肋軟骨精細雕刻后的7塊肋軟骨移植物

1.2.6 切口封閉 術(shù)野嚴密止血，分層縫合肋軟骨骨膜、肌層、肌膜和皮下脂肪層。切口留置半管引流1根。

1.2.7 移植物的四步搭建及縫合固定 第一步：將2塊成對鼻中隔延長軟骨片斜行縫合固定于鼻中隔軟骨尾側(cè)端與鼻背連接處，形成鼻中隔延長物；第二步：將3塊鼻小柱支撐軟骨片層疊交錯呈“品”字型縫合固定，制備鼻小柱支撐移植物并置入兩側(cè)大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間，鼻小柱支撐物上端軟骨片穿插于鼻中隔軟骨延長物復(fù)合體近鼻尖端之間，下端與鼻棘相接，構(gòu)建成牢固的“L”形Strut(圖2、3)；第三步：將鼻背蓋板移植物置入“L”形組合的長臂上緣，縫合固定于鼻中隔前角部位的上外側(cè)軟骨。第四步：將鼻尖盾形移植物固定于鼻背延長物的肋軟骨支撐體前端，以緩解鼻尖壓力，提升鼻尖4個表現(xiàn)點的塑形。切口對位縫合，放置一半管負壓引流。見鼻尖下移，鼻唇角 90°左右，雙側(cè)鼻孔對稱。最后用特制熱塑夾板外固定。

圖2 改良L形Stut 45°側(cè)面觀

A：“品”字形固定鼻中隔延伸物與鼻小柱支撐物；B：將兩側(cè)大翼軟骨縫合至鼻中隔延伸物與鼻小柱支撐物交界處；C：將鼻尖盾形移植物置于中間腳前方尾側(cè)緣鄰接處縫合固定于鼻中隔延伸物與鼻小柱支撐物的交界處；D：肋軟骨各支架組合搭建成型

圖3手術(shù)示意圖

1.2.8 術(shù)后護理 術(shù)后24 h 局部換藥, 清潔傷口的分泌物及血痂; 5～7 d 后拆除縫線。

2 結(jié)果

32 例患者均有不同程度明顯外觀改善, 鼻唇角平均縮小 15.3 度, 短鼻平均延長5 mm ; 鼻尖形態(tài)較術(shù)前改善明顯，且形態(tài)穩(wěn)定(圖4、5)。在這些病例中, 1例患者出現(xiàn)鼻梁出現(xiàn)輕度扭曲，1例患者出現(xiàn)肋軟骨邊緣化顯現(xiàn)。隨訪 1年以上未發(fā)現(xiàn)有鼻背肋軟骨移植物變形、鼻小柱偏曲以及鼻部術(shù)區(qū)感染等現(xiàn)象。

患者，女，25歲，自體肋軟骨隆鼻術(shù)。A、C術(shù)前正、側(cè)位；B、D術(shù)后12個月正、側(cè)位

圖4某25歲患者術(shù)前術(shù)后對比

患者，女，23歲，自體肋軟骨隆鼻術(shù)。A、C術(shù)前正、側(cè)位；B、D術(shù)后13個月正、側(cè)位

圖5某23歲患者術(shù)前術(shù)后對比

3 討論

短鼻畸形從定義上講，鼻長度是指鼻根點到鼻尖點的距離，其在垂直面上的投影基本相當于2/9面長，它包括鼻長度降低、鼻孔外露、鼻翼回縮、鼻背凹陷、鼻根低平和鼻唇角變鈍等標志性改變，這也增加了短鼻矯形的復(fù)雜性。在臨床實際操作中，鼻長度通常為經(jīng)鼻根點和鼻尖點的水平線之間的垂直長度，面中部長度的比值為0.67，它主要表現(xiàn)為鼻長度不足、鈍性鼻唇角、鼻尖上翹、鼻孔外露、鼻面角小、鼻長高比例失調(diào)等，是鼻部整形美容手術(shù)中較難處理的缺陷。從病理解剖上分析，短鼻美容就醫(yī)者多存在如鼻骨低平、鼻中隔發(fā)育較正常短小、薄弱，鼻翼軟骨強度欠佳等，并且皮膚、黏膜等軟組織相對或絕對缺少。短鼻延長主要與鼻部皮膚、支架結(jié)構(gòu)及鼻腔黏膜3個因素有關(guān)，是多個解剖層次組織短缺的矯正，實施相對較為困難。

短鼻矯形的主要目的是延長有缺陷的結(jié)構(gòu)，包括軟骨支架的延長和皮膚軟組織及黏膜內(nèi)襯的延長。支架延長根據(jù)短鼻的程度采用不同延長技術(shù)，輕度或僅鼻前段短縮可先考慮鼻尖尾端旋轉(zhuǎn)；中、重度短鼻畸形主要采用放置移植物進行中隔延長。若手術(shù)方法選擇不當，會導(dǎo)致局部繼發(fā)畸形、皮膚破損、假體外露等并發(fā)癥。正常鼻長應(yīng)占顏面部長 1/3, 如果小于此或者鼻唇角過大時則會形成短鼻, Ponsky 等[6]認為延長量超過0.3 cm的短鼻，單純采用鼻翼軟骨松解前移和軟骨支架縫合很難達到延長鼻背和獲得理想鼻唇角角度的效果，必須應(yīng)用軟骨移植進行鼻支架的重塑。當明顯缺乏支撐和鼻支架要求的供應(yīng)量比較大時，傳統(tǒng)的短鼻整復(fù)手術(shù)是使用硅膠、真皮片、鼻翼軟骨、耳廓軟骨等材料植入達到短鼻延長的目的, 但各自的缺點也比較明顯, 如硅假體移位、脫出、壓迫鼻尖皮膚,鼻尖變形, 單獨采用聚四氟乙烯來延長鼻子, 也因質(zhì)地柔軟不易塑形, 難以形成較挺拔的鼻尖, 達到延長鼻長度的目的[7-8]。

由于以往傳統(tǒng)的L形Srut在Strut的位置、形態(tài)、大小、上下臂夾角以及縫合固定方式等方面均或多或少存在設(shè)計不合理的情況，諸如L形Strut短臂沒有頂住鼻棘，長臂沒有與鼻中隔軟骨“品”字形縫合、Strut長短臂交匯處沒有行夾持方式、短臂單一薄弱導(dǎo)致Strut力學(xué)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)、遠期退縮明顯等，導(dǎo)致術(shù)后遠期效果不滿意的情況，而采用改良L形Strut行短鼻延長可明顯改善上述情況[9]。改良L形Strut技術(shù)的要點在于:(1)將Strut從鼻根部到前移的鼻翼軟骨后緣的固定, 有效減少了術(shù)后回縮。同時鼻中隔軟骨延長物“品”字型縫合加固到鼻中隔軟骨的整個面,鼻小柱支撐物與兩側(cè)大翼軟骨固定, 從而形成一個穩(wěn)定的支架, 獲得強有力的鼻尖部支持, 同時又保證了皮膚軟組織覆蓋的正常延伸度, 防止退縮。(2)鼻背蓋板移植物是被用于墊高鼻背的縱向移植物，理想狀態(tài)下，這個移植物跨越從鼻根到鼻中隔前角的整個鼻背長度，根據(jù)鼻背的正常結(jié)構(gòu)，設(shè)計為背面光滑、腹面凹型，并使鼻額角銜接良好，以避免明顯的“階梯樣”畸形。(3)SEG主要用于控制鼻尖的突出度、支撐力、形狀和旋轉(zhuǎn)度等它需要穩(wěn)固的鼻中隔尾側(cè)端來發(fā)揮作用[10-11]。它也參與形成鼻尖上區(qū)轉(zhuǎn)折的形成，其斜行跨過鼻中隔的尾側(cè)端與鼻背的連接處進入鼻尖-小葉復(fù)合體。(4)采用的半固定型鼻小柱支撐物需要縫合到內(nèi)側(cè)腳上進行固定，通常在移植物和鼻棘之間需要保2～3 mm的軟組織墊，以防止其隨嘴唇移動而在鼻棘上方來回活動[12-13]。(5)術(shù)中鼻小柱支撐物可用于支撐鼻尖、增加鼻尖突出度、形成鼻小柱-小葉角等。(6)鼻尖盾形移植物置于中間腳前方尾側(cè)緣鄰接處[14-16]，延伸入鼻尖，能界定鼻尖和改善鼻尖下小葉輪廓。如果術(shù)中將此移植物向前移動超出鼻尖還可得到額外的鼻尖突出度。移植物邊緣應(yīng)被削成斜面或略微壓碎使之術(shù)后不易被看出。與耳軟骨重塑鼻尖比較, 鼻尖盾形軟骨片沒有曲線, 更加能夠按設(shè)計塑形, 支撐更加有力[17]。它的最大優(yōu)點是可根據(jù)不同移植物形狀，長度和寬度進行塑形，用于多個方面，因此可滿足各種類型功能和美學(xué)要求的鼻部支架結(jié)構(gòu)重建[18]。

Paik等[19]通過術(shù)前、術(shù)后鼻部測量的數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)，采用肋軟骨移植患者的鼻延長度大于采用鼻中隔或耳軟骨移植的患者，證實肋軟骨因具有足夠的軟骨量，可以提供強大的支撐力，有效延長短鼻。然而切取肋軟骨會造成額外的瘢痕及出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，也有研究認為肋軟骨會造成鼻尖僵硬[20]，但隨著手術(shù)技術(shù)的進一步提高，這些問題的發(fā)生率會越來越低，對于中、重度短鼻矯形，肋軟骨移植是一種有效的方法。

但是，改良L形Strut又存在3個不利于推廣應(yīng)用的技術(shù)難題：(1)由于雕刻方法不當可能導(dǎo)致長條形肋軟骨變形，學(xué)者們報道的發(fā)生率為0～26.1%，平均5.2%[21]；(2)瘢痕攣縮的影響可能導(dǎo)致移植物外形顯露和中鼻拱、鼻外側(cè)塌陷；(3)鼻小柱移植物底部頂至鼻棘并沒有固定，遠期隨著患者上唇肌肉的運動，可能會導(dǎo)致鼻尖下旋的。由于以上3個原因，許多患者不愿接受用自體肋軟骨做鼻部整形。盡管常規(guī)肋軟骨雕刻技術(shù)存在缺點，但有些特殊情況的鼻整形必須采用肋軟骨移植，它可以提供強有力的結(jié)構(gòu)支撐，如短鼻畸形必須采用肋軟骨移植；有的患者堅決要求鼻整形，又絕不接受人工材料，也只能采用自體肋軟骨稱植[20]；自體肋軟骨移植鼻整形本應(yīng)該大量推廣，但常規(guī)肋軟骨支架搭建的不合格和可能出現(xiàn)的軟骨塊變形成為肋軟骨移植鼻整形的發(fā)展瓶頸。為了推廣肋軟骨移植鼻整形技術(shù)，解決限制該技術(shù)發(fā)展的問題，我們詳細地了解到鼻的解剖學(xué)知識和自體肋軟骨Strut的細節(jié)和方法。根據(jù)前人的研究成果，我們對國內(nèi)外經(jīng)典的手術(shù)操作方法進行了3個方面的重大改進。(1)使用軟骨的髓質(zhì)部分，依據(jù)Gibson原理對移植物進行部分切割釋放內(nèi)應(yīng)力，并且通過不可吸收縫線“十”字型貫穿移植物中心使之穩(wěn)定，形成多個“關(guān)節(jié)”樣結(jié)構(gòu)，防止了再次發(fā)生變形的可能[22]。有效降低了術(shù)后變形的發(fā)生率；但是總的來說，還未發(fā)現(xiàn)可完全避免變形的方法，只能根據(jù)經(jīng)驗，進行必要的處理，最大程度地減少變形的可能性[23]。(2)使用結(jié)構(gòu)移植和筋膜遮蓋移植物可以降低術(shù)后軟骨移植物邊緣化顯露的并發(fā)癥發(fā)生率。(3)我們對移植物采用四步搭建法，益于我們構(gòu)建出自然而又符合美學(xué)標準的美鼻。

綜上所述，通過對 32 例短鼻畸形患者采用自體肋軟骨改良L形Strut法的臨床觀察，我們改善了肋軟骨雕刻后移植物扭曲變形，鞏固了軟骨支撐系統(tǒng)，防止遠期退縮，穩(wěn)定了鼻部形態(tài)，可以提高短鼻畸形整復(fù)的療效。