徐樹平， 朱春梅， 潘生英， 景楓， 李亞男， 鮑根沖， 姜潔蓉

丹陽市人民醫(yī)院(南通大學(xué)附屬丹陽醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科(江蘇丹陽 212300)

腦部血管破裂或閉塞導(dǎo)致腦血管循環(huán)障礙從而引起一系列腦功能短暫或永久性功能障礙的疾病被稱為腦卒中。腦卒中包括缺血性和出血性卒中。而腦梗死屬于缺血性腦卒中，其發(fā)病原因是由于腦部血液供應(yīng)不足，造成腦組織發(fā)生缺血性壞死或軟化現(xiàn)象。發(fā)病率高、致殘率高、病死率高為腦梗死患者的發(fā)病特點(diǎn)。腦梗死已成為威脅我國公共衛(wèi)生安全的問題之一[1]。音樂治療是一門包含了音樂、醫(yī)學(xué)、心理學(xué)等學(xué)科的邊緣交叉學(xué)科，是指應(yīng)用經(jīng)過選擇的音樂、以傾聽或歌唱演奏的方式，以達(dá)到治療生理疾病和心理創(chuàng)傷的目的[2]。目前，我國音樂治療在康復(fù)方面的應(yīng)用主要集中于焦慮抑郁情緒的緩解、肢體運(yùn)動的恢復(fù)、失語癥的治療等方面，在腦梗死后意識恢復(fù)方面的研究較少[3-4]。分析我國現(xiàn)有資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)目前關(guān)于音樂治療是否能促進(jìn)老年腦梗死意識障礙患者的康復(fù)治療尚未見文獻(xiàn)報道。因此，本研究旨在探討65歲以上老年腦梗死意識障礙患者音樂治療的方式，確立適宜的實(shí)施途徑，縮短患者康復(fù)的時間，提高患者恢復(fù)期間的生活質(zhì)量，同時減輕家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月至2017年6月南通大學(xué)附屬丹陽醫(yī)院收治的腦梗死患者102例，其中男46例，女56例，年齡65～94歲，平均(76.0±10.9)歲。根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2010)》要求，利用頭顱CT及MRI對所有收治患者進(jìn)行檢查，確診為腦梗死的患者納入研究[5]。其他納入標(biāo)準(zhǔn)：患者腦部無腫瘤；其他重要臟器無重大疾?。粺o中度以上聽力障礙；家屬簽訂本研究知情同意書。符合以上標(biāo)準(zhǔn)的患者通過隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分組，分為觀察組和對照組，每組51例。兩組的性別、年齡、入院后的《美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表》(NIH Stroke Scale，NIHSS)意識障礙量表評分這3個方面比較，結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可用于后續(xù)干預(yù)治療，見表1。

項(xiàng)目例數(shù)性別(例)男女年齡(歲)評分(分)觀察組51242777.6±11.36.0±0.8對照組51222976.3±10.65.8±1.02/t值0.1580.56060.7451P值0.8420.57640.4581

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 給予患者常規(guī)的藥物治療。對患者的體溫、脈搏、血氧飽和度、血壓、血脂及血糖等進(jìn)行測量，如發(fā)現(xiàn)異常情況，醫(yī)生應(yīng)及時進(jìn)行處理。對照組患者不與干預(yù)組患者同一病房，以免相互干擾。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立干預(yù)小組 由本項(xiàng)目成員組織成立干預(yù)小組，小組成員由2人組成，臨床醫(yī)生、護(hù)士各1名，由醫(yī)生設(shè)計(jì)干預(yù)治療方案，并以書面和多媒體形式向患者及家屬介紹音樂治療理論知識，干預(yù)治療流程及注意事項(xiàng)，學(xué)習(xí)時長為15 min。

1.2.2.2 音樂療法 干預(yù)組患者在進(jìn)行音樂療法時處于相對獨(dú)立的空間，由項(xiàng)目組成員每天上午08：00～11：00給患者循環(huán)播放《童年記憶》、《友誼地久天長》、《紅河谷》和《鄉(xiāng)戀》，下午14：00～18：00循環(huán)播放《漁舟唱晚》、《梁?；贰ⅰ恫试谱吩隆?、《好一朵茉莉花》，晚上19：00～20：00循環(huán)播放《牽手》和《斯卡保羅集市》。音樂音量控制在40～60分貝，不得高于60分貝。

1.3 觀察項(xiàng)目 從入院前及干預(yù)第3、5、7、9、11、13、15天，項(xiàng)目組成員對兩組患者進(jìn)行NIHSS評分。該量表主要從意識水平，意識水平提問及意識水平指令這3個方面對患者進(jìn)行評分。其中意識水平包括0～3分，“0”分代表患者清醒，反應(yīng)靈敏；“1”分代表患者有嗜睡現(xiàn)象，能喚醒，可回答問題，執(zhí)行指令；“2”分代表患者反應(yīng)遲鈍或有昏睡現(xiàn)象，需醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行反復(fù)或強(qiáng)烈的刺激才有非刻板的反應(yīng)；“3”分代表患者昏迷，僅有條件反射或完全無反應(yīng)。意識水平提問和意識水平指令分別包括0、1、2分，“0”分別代表兩項(xiàng)正確，“1”分代表一項(xiàng)正確，“2”兩項(xiàng)不正確。因此根據(jù)以上評分系統(tǒng)，當(dāng)評分越高時，說明患者意識狀態(tài)越差，反之，則越好。

2 結(jié)果

隨著治療時間增加，兩組評分均有下降趨勢，患者趨于意識清醒狀態(tài)，但觀察組和對照組患者在入院時及音樂治療后的第3、5、7、9、11、13天的意識障礙量表評分結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；到干預(yù)治療的第15天，觀察組患者NIHSS評分與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組NIHSS評分低于對照組。見表2。

表2 兩組患者意識障礙量表評分 分

3 討論

心血管、呼吸系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)疾病等多種類型的疾病都可以引起不同程度的意識障礙，而腦卒中是誘發(fā)意識障礙的最常見原因。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腦卒中的治療水平及預(yù)防措施均在不斷提高，但其仍是難以徹底治愈的疾病。腦卒中患者中有80%以上為腦梗死患者。而據(jù)文獻(xiàn)報道，腦卒中患者占全球人口的0.2%，每年有1 700萬新增病例，600萬人死于腦卒中[6]。在美國，每年仍有79萬人會發(fā)生腦卒中；而在我國，每年有270萬新增腦卒中患者，且這一數(shù)字還在不斷增加。除了高致病率外，高致殘率也是腦卒中患者的一大特征。近年來的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示我國急性腦梗死患者發(fā)病后1個月時病死率在3.3%～5.2%，3個月病死率在9%～9.6%，殘疾率為34.5%～37.1%，1年病死率為11.4%～15.4 %，殘疾率在33.4%～44.6%[7-10]。據(jù)文獻(xiàn)報道，約75%的腦梗死患者自理能力下降，40 %的患者屬于中等殘疾，這使得腦梗死患者需要親屬的長期照顧，無論是給家庭還是社會都帶來沉重的壓力[11]。因此，作為醫(yī)務(wù)人員，如能為患者提供行之有效的干預(yù)治療手段，可大大減輕患者的痛苦及患者家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。

從20世紀(jì)40年代以來，音樂治療已在歐美得到了很大的發(fā)展，而我國在20世紀(jì)80年代音樂治療才開始起步，但到目前仍沒有形成深入、規(guī)范、有影響力的治療系統(tǒng)。目前來看，醫(yī)護(hù)人員仍是我國音樂治療實(shí)施的主體人群。音樂治療是以心理治療為理論基礎(chǔ)，通過調(diào)整患者生理及心理狀態(tài)，改善周圍環(huán)境，減輕患者焦慮情緒來減輕患者的負(fù)面情緒，從而積極面對其他各項(xiàng)治療。目前，已有研究證實(shí)音樂治療可降低癌癥治療過程中的不良反應(yīng)；可減輕手術(shù)前患者的焦慮情緒；可減輕孕婦妊娠期的精神壓力[12]。如Preissler等[13]對41例腫瘤患者實(shí)施了為期2周音樂治療，干預(yù)前后患者在溝通交流上的需求發(fā)生了顯著改變，且隨著治療時間的增加，這些需求也呈上升趨勢。劉燕等[14]對20例28～35周的孕婦進(jìn)行音樂療法，并與干預(yù)組進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)音樂治療對于心率、呼吸、血壓、胎心率有一定影響。經(jīng)音樂治療后，干預(yù)組較對照組焦慮癥狀輕。而音樂治療對老年腦梗死患者意識障礙的影響尚少見文獻(xiàn)報道。

在臨床上，腦梗死患者的治療方法主要包括藥物治療、手術(shù)治療、介入治療和康復(fù)治療等，而臨床上以藥物治療為主，藥物治療主要包括溶栓藥、抗血小板聚集藥和抗凝血藥等。無論采取哪種治療方案，對大多數(shù)腦梗死患者而言，后期的康復(fù)治療都在所難免。因此，本研究擬探討老年腦梗死意識障礙患者引入音樂治療方案對其康復(fù)治療效果的影響。本研究選取我院收治的102例老年腦梗死患者，以隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為觀察組和對照組，每組51例，兩組患者入院時經(jīng)過NIHSS意識障礙量表評分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這一結(jié)果表明兩組患者入院時意識狀態(tài)相當(dāng)，這為后期音樂療法的引入及后續(xù)進(jìn)行兩組數(shù)據(jù)間的比較奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在入院后的15 d內(nèi)，觀察組在常規(guī)腦梗死藥物治療的基礎(chǔ)上引入音樂療法，由項(xiàng)目組成員在每天上午、下午、晚上分3個時段實(shí)施治療；而對照組僅進(jìn)行常規(guī)藥物治療。在入院后的第3、5、7、9、11、13天內(nèi)，兩組間的NIHSS意識障礙量表評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這表明對于患者意識的恢復(fù)，早期藥物起主導(dǎo)作用，而音樂療法則是一個循序漸進(jìn)的過程。在音樂療法干預(yù)的第15天，觀察組的意識障礙量表得分低于對照組(P<0.05)，這說明音樂療法有助于老年腦梗死患者意識的恢復(fù)，使得患者在意識水平、語言功能及肢體反應(yīng)等方面有所恢復(fù)，從而使得患者病情發(fā)生好轉(zhuǎn)。而這一實(shí)驗(yàn)結(jié)果與之前的文獻(xiàn)報道一致。如賈澄杰等[15]對20例腦卒中后痙攣性偏癱患者進(jìn)行音樂治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合音樂治療可有效降低患者肘、膝關(guān)節(jié)痙攣程度，提高偏癱肢體運(yùn)動功能。Street等[16]也發(fā)現(xiàn)經(jīng)音樂治療的腦卒中后手臂癱瘓患者相比對照組體能恢復(fù)狀態(tài)較好。綜合以上實(shí)驗(yàn)結(jié)果及文獻(xiàn)報道，我們認(rèn)為一方面音樂治療可刺激大腦中去甲腎上腺素和乙酰膽堿的釋放，從而達(dá)到促進(jìn)血液流通及改善大腦皮層功能的目的，從生理上有利于患者的恢復(fù)[17]；另一方面音樂治療可直接刺激下丘腦等大腦管理情緒的中樞，調(diào)節(jié)患者情緒，從心理上達(dá)到安撫患者的目的[18]。

本研究結(jié)果表明，音樂治療聯(lián)合腦梗死患者的常規(guī)治療有利于老年腦梗死意識障礙患者的病情恢復(fù)，縮短了患者意識恢復(fù)的時間，減輕了患者后續(xù)的生理、心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時，該方法具有高效，操作簡單，經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，我們的研究數(shù)據(jù)不僅具有臨床實(shí)用價值，也為后續(xù)更加深入的研究音樂療法提供了可靠的理論基礎(chǔ)。但由于樣本量相對較小，后期還將加大樣本量及延長治療時間，作進(jìn)一步深入研究。