范洪偉 黃曉明

（中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院、北京協(xié)和醫(yī)院內科學系診斷學教研室，北京 100730）

診斷學是所有醫(yī)學院校的重要課程,也是基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學的橋梁課程，教授學生掌握問診查體等基本技能，是學生后期臨床各科的學習乃至畢業(yè)后做臨床醫(yī)生的重要基礎。從問診、體格檢查到輔助檢查項目的選取，無不是臨床發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的過程。臨床診斷不是簡單地言語詢問、眼睛觀察、用手觸、用耳朵聽等，臨床診斷的每一步都是用腦進行的。而診斷學階段面對的醫(yī)學生剛剛進入臨床，缺乏臨床經(jīng)驗，在此階段采用傳統(tǒng)的“我講你聽”的教學模式，醫(yī)學生往往是死記硬背癥狀學知識，刻板模仿體格檢查手法，故無法達到現(xiàn)代醫(yī)學教育能力培養(yǎng)的目標。北京協(xié)和醫(yī)學院的診斷學教學，從20世紀90年代開始，在沈悌教授、陳元方教授等老一輩醫(yī)學教育家的倡導和設計下，不斷探索改革，堅持以能力培養(yǎng)為導向，堅持低師生比小組教學，不斷嘗試運用小組討論、標準化病人、PBL教學、臨床情景模擬等教學方法，幫助醫(yī)學生掌握知識，把知識轉化為技能，進一步訓練臨床思維，逐步形成了北京協(xié)和醫(yī)學院診斷學的教學特色。

1 堅持小組教學

如果說什么是協(xié)和診斷學教學的最大特色，那一定是小組教學。北京協(xié)和醫(yī)學院一直堅持“小規(guī)模精英教育”的辦學理念，每年招收的八年制醫(yī)學生不超過100名，這讓低師生比的小組教學成為現(xiàn)實。診斷學教研室每年按照1名帶教老師負責6～8名學生的比例在內科各個專業(yè)挑選臨床經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)生或副主任醫(yī)生擔任全脫產(chǎn)診斷學帶教老師。診斷學教學中傳統(tǒng)的大課課堂授課僅占1/3課時，帶教老師負責的小組教學要占2/3的課時。小組教學的最大優(yōu)勢就是師生互動，帶教老師能夠做到逐一手把手教體格檢查的手法，近距離觀察每一個學生的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)學生在學習過程中的問題。共性的問題可以通過小組討論的形式來反饋，個性問題與學生私下交流，真正做到因材施教。小組教學使得大課在有限時間內講授的粗線條的基本原理和知識在小組的討論和練習中得到精雕細琢，從而在廣度和深度上得到有益補充，提高了同學們知識的理解、應用和與臨床結合的能力。帶教老師在和學生的朝夕相處中，不僅能傳授診斷學基本知識與技能，也能和同學們探討關于職業(yè)精神、人生理想和規(guī)劃等許多問題，真正做到傳道受業(yè)解惑。小組教學也讓討論式學習、PBL教學、臨床情景模擬、過程評估與反饋等教學策略和方法順利得以實現(xiàn)。

2 重視基本功教學

2.1 重視基本功的教學

重視基本功的教學是北京協(xié)和醫(yī)學院的教學傳統(tǒng)，診斷學的教學也一直秉承這個傳統(tǒng)。隨著醫(yī)學科學技術的進步，B超、CT、核磁共振、PET等影像手段應用越來越廣泛，體格查體這項“傳統(tǒng)手藝”漸漸被醫(yī)生忽視。但我們始終認為輔助檢查必須有的放矢，體格檢查是所有臨床醫(yī)生必須掌握的最重要的臨床技能，是所有輔助檢查的基石。多年來，體格檢查一直是協(xié)和診斷學教學占課時最大的部分，除了必要的大課授課，大量的小組帶教時間用在手把手傳授體格檢查手法。并安排了大量的考核時間督促學生重視查體練習，課程期間，學生需要逐一通過一般狀況、胸部、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)和全身體格檢查的考核。教研室也與時俱進修訂體格檢查的內容，引入循證物理診斷學的概念，刪除了一些教科書上“過時”的教學內容，例如指測眼壓、肺尖叩診、肺部羊鳴音和空翁音聽診等，理由是臨床意義不大，敏感性/特異性不高，或臨床十分罕見。

2.2 問診

問診是臨床醫(yī)生的另外一項重要的基本功，問診不僅能第一時間獲取疾病的最重要信息——病史，還是獲得患者的信任、構建和諧醫(yī)患關系的第一步。配合癥狀學的學習，診斷學的教學過程中還安排了大量的問診訓練。如何把站在患者床邊戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢不知如何說話的“菜鳥醫(yī)生”，訓練成可以初步掌握問診內容、順序、語言技巧，掌握癥狀問診的基本要素，在問診過程中能適當表達人文關懷的合格醫(yī)生，這不僅需要學生的不斷練習，也需要帶教老師的不斷反饋。協(xié)和的診斷學教學充分利用協(xié)和專業(yè)的標準化病人團隊。首先，在小組教學中，帶教老師與標準化病人演示問診的過程，有助于學生理解關于問診的枯燥的理論。然后配合理論課的教學，每周每名學生都有一次一對一的標準化病人問診訓練機會，問診的案例涉及發(fā)熱、心血管、呼吸、消化、血液、腎臟、內分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的常見癥狀。與此同時，還安排了真實患者的床邊問診和門診的問診演示與訓練，全方位訓練醫(yī)學生的問診能力。

2.3 病歷書寫

病歷是“協(xié)和三寶”之一。病歷書寫也是臨床醫(yī)生的基本功之一，是問診和體格檢查獲得的信息，經(jīng)過醫(yī)生思考之后，用專業(yè)的、嚴謹?shù)?、有邏輯關系的文字，詳實而重點突出地記錄患者患病的過程。病歷書寫不僅是文字功底，更重要的是對疾病的病理、病理生理思考的結果。病歷書寫僅僅通過一次理論授課，是遠遠不夠得。在診斷學教學中，我們要求學生在每一次標準化病人問診訓練之后，都要書寫病歷（僅寫到家族史）。學生的每一份病歷帶教老師會逐字逐句認真批改，并通過小組討論讓每個學生得到有針對性的反饋。帶教老師還會在學生的病歷后面寫上鼓勵的評語，每個學生的評語都不同，希望他們在老師的鼓勵下更快地進步，更嚴謹、更有信心地去書寫病歷。

3 能力培養(yǎng)

現(xiàn)代醫(yī)學教育強調以能力為導向。診斷學教學過程中時時需要促進醫(yī)學生發(fā)現(xiàn)臨床問題，運用基礎醫(yī)學知識去解決臨床問題，這是診斷學教學的另一個重點，也是難點。除了課堂講授之外，很多小組教學活動是在患者床邊進行。以床旁異常體征教學為例，通過小組教學，每一個異常的體征，不僅力爭讓所有學生都能仔細觀察到，還要用專業(yè)的語言描述出來，最后還要引導學生理解該體征蘊含的病理或病理生理意義，對疾病診斷或病情變化的價值。在診斷學教學階段，醫(yī)學生不可能看到所有的陽性體征，但是一定要學會用心觀察，學會思考。真實患者的床邊問診也是如此，每一次學生床旁問診的時間，帶教老師會全程觀察，及時反饋學生問診過程中出現(xiàn)的問題，共性的問題與學生一起討論改進措施。

3.1 心電圖教學

心電圖一直是診斷學教學過程中的難點和重點，短短的課堂教學不足以讓醫(yī)學生掌握常見心電圖改變和心電圖的讀圖流程。以往大部分學生的學習方法是上完課到考前突擊讀圖練習，所以學生對心電圖課的反饋經(jīng)常是“課上聽天書，看圖睜眼瞎”。近2年來，我們運用新媒體手段，在診斷學課程期間開設“每日一圖”環(huán)節(jié)，通過微信群每天給醫(yī)學生推送一張心電圖，要求醫(yī)學生按照標準的讀圖流程，書寫心電圖診斷報告。從簡單的心電圖開始閱讀，逐漸增加難度，直到含有多種異常的復雜心電圖。這種細水長流的練習相比以前突擊式的練習，既能保證練習量，又不至于過多加重學生的負擔。

3.2 臨床思維訓練

以往協(xié)和診斷學有一套沿用多年的帶教老師編寫的討論題，主要用于小組討論，雖然對學生復習掌握課堂知識起到了一定的效果，但題目過于封閉，死記硬背的內容為主，可討論性不強。討論題更象是一個復習提綱，是應試教育的產(chǎn)物，并沒有對學生靈活運用所學知識，形成良好臨床思維習慣起到很大幫助作用。因此，從2009年開始，我們在教學中增加了臨床思維訓練的討論課，運用真實病例訓練學生的臨床思維，讓學生模擬臨床醫(yī)生對疾病現(xiàn)象進行調查研究、分析綜合、判斷推理等思維活動。在帶教老師的引導下，引導學生在全面掌握病史、準確體格檢查的基礎上，學會如何對所獲得的癥狀、體征及輔助檢查資料進行分析和判斷，最終能抓住關鍵的核心要點，推測出可能的診斷或疾病。同時也希望訓練學生對所獲取的信息不斷提出假設問題，繼而研究探索并自我學習，最終解決問題的思維模式。但在實踐過程中，我們發(fā)現(xiàn)思維訓練課依然是以教師為主導的教學模式，教師主導了問題的產(chǎn)生過程，依然不能調動學生積極思考的主動性。最近5年，我們將基于問題的學習（problem-based learning，PBL）模式引入診斷學教學，安排了兩個案例，每個案例討論2次，學生自己主持討論，在討論中自己發(fā)現(xiàn)臨床問題，分析問題，嘗試解決問題，并在此過程中發(fā)現(xiàn)自己的知識缺陷，這對于培養(yǎng)和提高學生解決問題能力、形成良好臨床思維模式幫助很大，受到醫(yī)學生的肯定和好評。目前已經(jīng)積累了8個PBL案例。

4 注重教師培訓

4.1 集體備課

診斷學的帶教老師來自不同的專科，諸位老師已經(jīng)在各自的醫(yī)學領域耕耘多年，不免已形成自己的?？扑季S與習慣。再次重新回歸最基礎的診斷學教學，必須通過嚴格的再培訓。從沈悌教授和陳元方教授設計診斷學教學之初，就強調帶教老師的集體備課制度，診斷學教研室也一直堅持此制度。通過課程開始前為期1個月的集體備課，帶教老師統(tǒng)一教學理念，統(tǒng)一體格檢查的手法和內容，教師間還可以互相彌補知識上的不足。

4.2 教學方法培訓

由于很多臨床老師不一定接受過正規(guī)的教學方法培訓，備課期間會對帶教老師進行教學基本功培訓，還會邀請既往優(yōu)秀帶教老師經(jīng)驗交流分享，并要求所有帶教老師提前完成PBL課程培訓項目。帶教老師集體編寫PBL案例，以保證PBL課程在不同的小組間能同質進行。課程正式開始后，各小組的教學活動是相對獨立的，老師在帶教過程中不斷會發(fā)現(xiàn)問題，小組帶教老師之間的溝通交流非常重要。因此我們還堅持帶教老師每周例會作為集體備課的補充，討論本周發(fā)現(xiàn)的問題，安排下周的教學工作。隨著新媒體的不斷完善，近期的診斷學帶教小組還有采用微信群等現(xiàn)代溝通渠道進行實時溝通。

5 反饋、改進與思考

診斷學教學一直有良好的反饋傳統(tǒng)，每年診斷學課程結束后每一名學生都會填寫反饋問卷，對課程、老師、考試等發(fā)表自己的意見和建議，這也讓診斷學課程不斷完善和提高。比如近期開展的“每日一圖”、PBL教學都是對學生反饋的反思與改進產(chǎn)物。教學反饋應該是雙向的，學生對課程和老師的反饋很重要，老師對學生的反饋對于學生的提高意義更大。診斷學的小組帶教形式，讓帶教老師有了近距離觀察學生的可能，也讓老師對學生的實時反饋能做到更有針對性和建設性。同時，我們要求帶教老師在課程教學結束后對學生做出一對一的書面評價和反饋，不僅是學習方面的評價，還包括性格特征、能力培養(yǎng)，做出分析、評價并給出建議。

診斷學的教學模式是協(xié)和老教授設計并傳承下來的，作為年輕一代的教育工作者，我們唯有傳承“嚴謹”“求精”的傳統(tǒng)，勵精圖治，不斷提高教學質量和效果。十年來精雕細琢地改進課程教學，取得很好的教學效果，也獲得了醫(yī)學生的肯定。但是，歷屆的帶教老師紛紛反映，在學生進入臨床工作見習和實習階段后，查體、問診等臨床技能都在不斷退步，如何讓診斷學的教學成果得以延續(xù)是大家一直在思考的問題。