孔祥金 于占玉 王曉雯 陳陽(yáng) 高語(yǔ)萌 許馨元

1大連醫(yī)科大學(xué)人文與社會(huì)科學(xué)學(xué)院，大連，116044； 2朝陽(yáng)市中心醫(yī)院，朝陽(yáng)，122000

醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療活動(dòng)及其影響因素的認(rèn)知差異是產(chǎn)生醫(yī)患沖突最主要的原因。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患沖突的實(shí)證研究多集中在醫(yī)方或患方的單方面調(diào)查，結(jié)論主要是醫(yī)方或患方單方面的認(rèn)知結(jié)果。國(guó)外關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的研究側(cè)重于“醫(yī)生”與“患者”之間的差別, 以及這種差別所帶來(lái)的各種問(wèn)題[1]。對(duì)醫(yī)患雙方認(rèn)知的差異進(jìn)行研究更有利于對(duì)醫(yī)患沖突原因的本質(zhì)認(rèn)識(shí)。本文通過(guò)對(duì)影響醫(yī)患沖突雙方的主要因素的認(rèn)知差異調(diào)查，探索產(chǎn)生醫(yī)患沖突的本質(zhì)原因，以期為構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系和解決醫(yī)患沖突提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

便利選擇大連市3家三甲醫(yī)院，每家醫(yī)院抽取150名醫(yī)務(wù)人員(包括醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)技人員)和200名住院患者或家屬，共抽取450名醫(yī)務(wù)人員和600名住院患者或家屬，在知情同意的基礎(chǔ)上進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，分別回收有效問(wèn)卷428份和576份, 有效回收率分別為95.1%和96.0%。

1.2 研究方法

在參考文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，經(jīng)專(zhuān)家咨詢(xún)后對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行修訂完善、并進(jìn)行預(yù)調(diào)查和信度和效度檢驗(yàn)。

問(wèn)卷內(nèi)容包括被調(diào)查者的一般人口社會(huì)學(xué)特征；對(duì)當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢(shì)和導(dǎo)致醫(yī)患沖突醫(yī)方和患方原因的認(rèn)知、目前醫(yī)患溝通現(xiàn)狀的滿(mǎn)意度、對(duì)患者傷醫(yī)行為以及對(duì)醫(yī)療糾紛解決途徑的認(rèn)知等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用Excel2007建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，采用率比較和卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的看法

54.6%的患者/家屬和57.3%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為目前醫(yī)患關(guān)系“非常緊張”或“比較緊張”；而認(rèn)為目前醫(yī)患關(guān)系“和諧”或“比較和諧”的患者/家屬和醫(yī)務(wù)人員的比例分別為21.2%和19.8%。醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀的認(rèn)知無(wú)顯著性差異(χ2=0.654，P=0.721)。

對(duì)醫(yī)患關(guān)系發(fā)展趨勢(shì)的看法中，43.2%的患者/家屬認(rèn)為“隨著醫(yī)療體制改革的推進(jìn)，將會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)”，只有19.4%醫(yī)務(wù)人員持此觀點(diǎn)。40.9%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為“將會(huì)繼續(xù)惡化”，持此觀點(diǎn)的患者/家屬為23.5%。醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)的認(rèn)知存在極其顯著性差異(χ2=70.014，P=0.000)。

2.2 醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)患沖突產(chǎn)生的醫(yī)方和患方原因的認(rèn)知

關(guān)于醫(yī)患沖突產(chǎn)生的醫(yī)方原因，患者/家屬認(rèn)為主要是“醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差”(36.6%)，其次是“醫(yī)療過(guò)程告知不充分”(23.6%)、“就醫(yī)流程復(fù)雜”(20.2%)，“普遍存在過(guò)度醫(yī)療”最低(8.8%)。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為“醫(yī)療過(guò)程告知不充分”的比例最高(37.6%)，其次是“普遍存在過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象”(21.0%)，“醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差”(17.3%)，認(rèn)為“就醫(yī)過(guò)程復(fù)雜”的比例最低(11.4%)。雙方對(duì)醫(yī)患沖突產(chǎn)生的醫(yī)方原因認(rèn)知存在極其顯著性差異(χ2=86.570，P=0.000)。

對(duì)醫(yī)患沖突產(chǎn)生的患方原因的看法中，患者/家屬認(rèn)為“醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，不理解疾病治療的風(fēng)險(xiǎn)性和復(fù)雜性”的比例最高(49.6%), 其次是“對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生缺乏信任”(20.9%)、“受媒體負(fù)向誘導(dǎo)，缺乏就醫(yī)理性”(14.1%)，認(rèn)為“個(gè)人道德素質(zhì)偏低，無(wú)事生非”最低(6.1%)。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為“對(duì)醫(yī)生不信任，有偏見(jiàn)”的比例最高(40.0%)，其次是“因醫(yī)學(xué)知識(shí)缺乏，不理解疾病治療的風(fēng)險(xiǎn)性和復(fù)雜性”(25.2%)、“受媒體負(fù)向誘導(dǎo)，缺乏就醫(yī)理性”(17.0%)。醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)患沖突產(chǎn)生的患方原因認(rèn)知有極其顯著性的差異(χ2=90.385，P=0.000)。

2.3 醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)患溝通的認(rèn)知

患者/家屬對(duì)目前醫(yī)患溝通持“不太滿(mǎn)意”或“非常不滿(mǎn)意”有64.4%，而醫(yī)務(wù)人員則僅17.1%；醫(yī)務(wù)人員持“非常滿(mǎn)意”或“比較滿(mǎn)意”態(tài)度為57.8%，患者/家屬僅為21.4%。雙方對(duì)醫(yī)患溝通的認(rèn)知有極其顯著性差異(χ2=250.071，P=0.000)。

2.4 醫(yī)患雙方對(duì)患方傷醫(yī)行為的認(rèn)知

患者/家屬認(rèn)為，患方傷醫(yī)行為“無(wú)論責(zé)任在誰(shuí)，是絕對(duì)不應(yīng)該的，傷醫(yī)者應(yīng)承擔(dān)法律責(zé)任”的比例達(dá)52.4%，醫(yī)務(wù)人員為60.0%，醫(yī)患雙方均將“傷醫(yī)行為不對(duì)，但要依原因確定責(zé)任”作為次要選擇(30.2%和25.9%)。雙方對(duì)患方傷醫(yī)行為的認(rèn)知的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.040，P=0.000)。

2.5 醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療糾紛解決途徑的認(rèn)知

關(guān)于醫(yī)療糾紛解決途徑，患者/家屬選擇“醫(yī)患雙方協(xié)商解決”的比例最高(40.7%)，而醫(yī)務(wù)人員選擇“司法途徑解決”的比例最高(39.0%)。醫(yī)患雙方均將“第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)解決”作為次要選項(xiàng)(34.5%和34.1%)。醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療糾紛解決途徑認(rèn)知的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=73.343，P=0.000)。

3 討論

3.1 醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)較為悲觀

調(diào)查結(jié)果表明，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系“非常緊張”或“比較緊張”的比例高于患者/家屬。患者/家屬認(rèn)為“隨著醫(yī)療體制改革的推進(jìn)，將會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)”的比例明顯高于醫(yī)務(wù)人員，而醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為“將會(huì)繼續(xù)惡化”的比例明顯高于患者/家屬。表明醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)患關(guān)系的現(xiàn)狀和發(fā)展較悲觀。醫(yī)務(wù)人員以患者為中心的醫(yī)療行為是推動(dòng)醫(yī)患關(guān)系和諧最直接的因素，醫(yī)務(wù)人員的悲觀態(tài)度，不利于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，應(yīng)引起衛(wèi)生主管部門(mén)、醫(yī)院管理者和廣大醫(yī)務(wù)人員的注意。

3.2 雙方對(duì)醫(yī)患沖突主要原因的認(rèn)知存在分歧

患者/家屬認(rèn)為“醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度差”是導(dǎo)致醫(yī)患沖突的首要原因，醫(yī)務(wù)人員則認(rèn)為“醫(yī)療過(guò)程告知不充分”是首要原因?；颊弑容^關(guān)注醫(yī)療過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員的情感態(tài)度，而醫(yī)務(wù)人員更關(guān)注醫(yī)療過(guò)程中的醫(yī)療行為。調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員將“普遍存在過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象”作為導(dǎo)致醫(yī)患沖突醫(yī)方的主要原因，表明醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部導(dǎo)致醫(yī)患沖突的問(wèn)題認(rèn)識(shí)較清醒。改善醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度和提高醫(yī)療過(guò)程的告知水平，涉及醫(yī)務(wù)人員個(gè)人行醫(yī)行為的轉(zhuǎn)變，消除“普遍存在過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象”，需要進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)院管理制度的改革[2]。

患者/家屬將“醫(yī)學(xué)知識(shí)欠缺，不了解疾病治療的風(fēng)險(xiǎn)性和復(fù)雜性”作為導(dǎo)致醫(yī)患沖突的患方首要原因，而醫(yī)務(wù)人員則將患方“對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生缺乏信任”作為首要原因。即患方將導(dǎo)致醫(yī)患沖突的患方原因歸因于醫(yī)療信息不對(duì)稱(chēng)(客觀因素)，而醫(yī)務(wù)人員則更強(qiáng)調(diào)患方“對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生缺乏信任”(主觀因素)。醫(yī)患信息不對(duì)稱(chēng)是不可改變的客觀現(xiàn)象，但患方對(duì)醫(yī)方的不信任則可以通過(guò)醫(yī)方努力來(lái)消除?；挤綄?duì)醫(yī)方的不信任常常與醫(yī)務(wù)人員忽略了患方情感的需求有關(guān)[3]。低信任度導(dǎo)致沖突，沖突又進(jìn)一步降低信任度[4]。醫(yī)療服務(wù)的宗旨是“患者利益至上”，不能將追求醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益作為基本目標(biāo)。應(yīng)充分向患方告知診療過(guò)程、診療方案及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高患方對(duì)診療信息的了解。

3.3 雙方對(duì)目前醫(yī)患溝通滿(mǎn)意度存在反向認(rèn)知

調(diào)查結(jié)果表明，超過(guò)2/3的患者/家屬對(duì)目前醫(yī)患溝通現(xiàn)狀持“非常不滿(mǎn)意”或“不滿(mǎn)意”態(tài)度，而近2/3的醫(yī)務(wù)人員持“非常滿(mǎn)意”或“比較滿(mǎn)意”態(tài)度。醫(yī)患雙方對(duì)目前醫(yī)患溝通的滿(mǎn)意度截然相反。許多醫(yī)患沖突(醫(yī)療糾紛)的產(chǎn)生，是因醫(yī)患雙方溝通不暢所致，表面上是醫(yī)務(wù)人員缺乏溝通技巧和技能，而實(shí)質(zhì)上是醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。有研究表明，80%的醫(yī)患糾紛與雙方溝通不暢有關(guān)[5]。醫(yī)生應(yīng)通過(guò)有效溝通提高患者自我效能、引導(dǎo)患者主動(dòng)參與醫(yī)療服務(wù)決策，減少醫(yī)療糾紛[6]。應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)生溝通技巧培訓(xùn),提高溝通能力和水平，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

3.4 雙方對(duì)傷醫(yī)現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)趨同

調(diào)查結(jié)果表明，盡管醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)患沖突諸多方面的認(rèn)知存在差異，但在對(duì)傷醫(yī)問(wèn)題上的看法相對(duì)趨同。認(rèn)為，“無(wú)論責(zé)任在誰(shuí)，傷醫(yī)是絕對(duì)不應(yīng)該的”。醫(yī)患雙方分別有1/4和1/3的人認(rèn)為“傷醫(yī)不對(duì)，但要依原因確定責(zé)任”。醫(yī)患雙方將“醫(yī)療過(guò)程告知不充分”作為醫(yī)患沖突的醫(yī)方首要原因和次要原因，醫(yī)患雙方均有超過(guò)1/3的人將通過(guò)“第三方機(jī)構(gòu)調(diào)解解決”作為解決醫(yī)療糾紛的主要途徑。表明雙方對(duì)醫(yī)患沖突某些方面的認(rèn)知有一定的共識(shí)，在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系時(shí)值得考慮[7]。

由于醫(yī)患雙方的主體地位和角色不同，雙方信息的高度不對(duì)稱(chēng)性將長(zhǎng)期存在，雙方認(rèn)知的差異不可避免，醫(yī)患沖突難以完全消失。導(dǎo)致醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)患沖突的認(rèn)知差異既有主觀原因也有客觀原因，既有制度因素也有管理因素，既有醫(yī)方原因也有患方原因。應(yīng)認(rèn)真考慮伴隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生資源的增長(zhǎng)、醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、醫(yī)療水平的提高，增加居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿(mǎn)意度和改善醫(yī)患關(guān)系，才能緩解醫(yī)患矛盾和降低醫(yī)患沖突[8]。醫(yī)方應(yīng)該承擔(dān)更多的責(zé)任，政府需要改革現(xiàn)行一些不合理的醫(yī)療衛(wèi)生制度，營(yíng)造良好醫(yī)療體制環(huán)境和制度環(huán)境。