任榮榮 喬 飛 張淇惠 宋 娟 李 勇 ，2（通訊作者）

（1石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院CT、MRI室 新疆 石河子 832000）

（2遂寧市中心醫(yī)院 四川 遂寧 629000）

乳腺結(jié)核是一種由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性特殊類型感染性疾病，直接感染比較少見，多由肺結(jié)核、頸部淋巴結(jié)結(jié)核或腸結(jié)核通過血型播散、淋巴途徑、鄰近組織感染導(dǎo)致結(jié)核性乳腺炎[1]。該病臨床相對(duì)較少見，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，易造成誤診。現(xiàn)將本院肺結(jié)核并乳腺結(jié)核1例影像學(xué)表現(xiàn)情況報(bào)告如下并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例資料

患者，女，72歲。發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳腺腫大3月余，無疼痛、低熱、盜汗等癥狀，未行任何特殊處理，為求進(jìn)一步診治入院。?？茩z查示：四測(cè)正常，心肺聽診未見明顯異常，雙側(cè)乳房表面皮膚無紅腫，無淺表靜脈曲張，無“酒窩征”及“橘皮樣”改變，右乳乳房增大，觸之較軟，水腫中央觸及一腫塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度查，界限不清，右側(cè)腋下、頸部可觸及腫大淋巴結(jié)。既往體鍵。超聲檢查：右乳皮下水腫征象，右側(cè)腋窩不均質(zhì)低回聲。乳腺鉬靶：右乳中央?yún)^(qū)可見局限性密度增高影，結(jié)構(gòu)紊亂，邊界不清，鄰近皮膚增厚。左乳乳頭及皮膚正常，皮下組織清晰；右腋下可見淋巴結(jié)腫大。雙側(cè)乳腺內(nèi)呈多量腺體型，左右對(duì)稱，并見粗大索條狀乳腺導(dǎo)管影。診斷：右乳中央?yún)^(qū)局限性高密度影，BI-RADS 4C級(jí)，建議進(jìn)一步檢查；雙側(cè)乳腺增生。胸部CT：雙肺散在結(jié)核灶，以增殖、纖維化為主；右側(cè)乳腺腺體密度不均勻，鄰近皮膚增厚，并右腋下淋巴結(jié)腫大，建議行穿刺活檢明確診斷（圖1）。乳腺穿刺病檢示：穿刺組織全檢，鏡下大部分區(qū)域干酪樣壞死，周圍肉芽腫性炎，考慮結(jié)核性乳腺炎。給予抗結(jié)核治療、隨診。

圖1 A～B 右乳中央?yún)^(qū)局限性密度增高影，結(jié)構(gòu)紊亂，邊界不清；右腋下可見淋巴結(jié)腫大。

2 討論

乳腺結(jié)核病程進(jìn)展緩慢，一般因乳腺腫塊就診，多無疼痛，隨著病程進(jìn)展逐漸累及鄰近皮膚致水腫、黏連，可出現(xiàn)潰瘍、瘺管，伴或不伴竇道形成[2]。該病一般無全身中毒癥狀，多由其他部位結(jié)核播散所致，臨床體征及影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕。

乳腺結(jié)核一般分型及X線主要表現(xiàn)：（1）結(jié)節(jié)型最常見，表現(xiàn)為類圓形或分葉狀密度增高影，邊緣光滑，部分周圍可有毛刺，但周邊無暈征，易誤診為乳腺癌；（2）彌漫型，表現(xiàn)為多發(fā)、分散的致密影，可皮膚增厚；（3）硬化型，表現(xiàn)為乳房變硬，均勻致密腫塊影，周圍可見纖維組織增生，也可有乳頭凹陷[1，3，4]。乳腺結(jié)核需要與乳腺炎、纖維腺瘤及乳腺癌相鑒別。乳腺炎患者多表現(xiàn)為乳房紅腫、脹痛，并有高熱、血象白細(xì)胞增高，部分由膿液形成，細(xì)菌培養(yǎng)可確診。乳腺纖維腺瘤多為無痛性腫塊，體檢發(fā)現(xiàn)，生長(zhǎng)緩慢。乳腺癌多發(fā)于40歲以上，病程短，腫塊活動(dòng)度差，邊界不清，有“酒窩征”及“橘皮樣”改變，炎性乳癌也可有皮膚廣泛水腫增厚，X線主要表現(xiàn)為腫塊伴或不伴鈣化，可見小分葉、毛刺，鈣化一般為細(xì)沙礫樣、線樣鈣化，常成簇、線性或段性分布，結(jié)構(gòu)扭曲伴或不伴鈣化，血供增加及導(dǎo)管征，并可有淋巴結(jié)增大等征象。乳腺結(jié)核多有原發(fā)病灶，X線檢查對(duì)于乳腺結(jié)核是原發(fā)還是繼發(fā)診斷有一定幫助，PPD及IGRA陽性也可協(xié)助診斷，但最終確診仍需手術(shù)或穿刺活檢。

雖然乳腺結(jié)核發(fā)病率相對(duì)較低，并與乳腺炎、纖維腺瘤及乳腺癌臨床體征及影像學(xué)表現(xiàn)部分存在交叉，但是準(zhǔn)確的臨床診斷對(duì)臨床治療方案的選擇具有重要作用，影像科醫(yī)生應(yīng)不斷學(xué)習(xí)、提高警惕，結(jié)合臨床、影像學(xué)表現(xiàn)、及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析做出診斷，以減輕患者的身心痛苦、避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。