李書有

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院腫瘤科 廣西 南寧 530199）

我國現(xiàn)階段常見惡性腫瘤之一，臨床研究證實[1-2]，我國每年新增肝癌人數(shù)達到70萬，我國新發(fā)病人數(shù)占全球55%。隨著醫(yī)學(xué)研究不斷深入，對肝癌治療研究取得新進展，分子靶向治療成為干預(yù)肝癌患者重要措施之一，上述治療能有效針對腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中重要大分子物質(zhì)，上述治療能參與腫瘤細胞發(fā)展過程中細胞信號傳遞、生物學(xué)途徑靶點，能抑制腫瘤細胞信號傳導(dǎo)，相應(yīng)控制基因表達、生物學(xué)行為改變，并阻止腫瘤血管生成，能起到抑制腫瘤細胞生長、繁殖，發(fā)揮抗腫瘤作用，進一步抑制腫瘤生長，減少轉(zhuǎn)移[3-4]。目前肝癌療效評價主要采用基于影像解剖學(xué)（CT/MRI）的評價，本文就臨床相關(guān)影像學(xué)檢查在肝癌靶向治療后療效評價中的研究進展進行綜述，具體如下。

1 肝癌治療療效影像學(xué)評價標準

1.1 WHO標準

通過對腫瘤直徑測量并計算出體積從而得出治療效果，將治療效果可分為以下四個標準：完全反應(yīng)（CR）、部分反映（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）、疾病進展（PD），當CR聯(lián)合PR時定義為腫瘤治療有反應(yīng)，SD聯(lián)合PD則表示治療無反應(yīng)[5]。長期臨床實踐過程中，由于各個醫(yī)院醫(yī)師對腫瘤病灶測量、評價方式存在一定差異，部分患者因存在多個病灶，因此，WHO標準應(yīng)用于臨床多種腫瘤類型病灶中相應(yīng)作出分類評價，對于未檢測到病灶數(shù)目無法明確作出統(tǒng)計，應(yīng)用過程中會產(chǎn)生誤差，影響到實際判斷。但隨著我國影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，WHO標準準確性并不一致。

1.2 RECIST標準[6]

1999年歐洲癌癥治療組織、美國國家癌癥研究所、加拿大國家癌癥研究所在WHO標準上所提出RECIST標準，并保留原有CR、PR、SD、PD對疾病相應(yīng)描述，但將腫瘤直徑測量方式由雙徑測量改變?yōu)閱螐綔y量。中晚期肝癌常采用臨床采用動脈化療栓塞術(shù)、分子靶向藥物治療綜合治療措施，肝癌病灶除瘤體直徑變化外，因內(nèi)部癌細胞壞死而表現(xiàn)為低密度的改變，療效評價WHO標準與RECIST標準常忽略了腫瘤內(nèi)部活性，因此，以治療前后腫瘤大小變化作為臨床評價治療效果WHO標準與RECIST標準，已經(jīng)不能滿足精準時代背景下的腫瘤療效評價。因此，2008年美國肝臟疾病研究協(xié)會（AASLD）針對肝癌療效評價作出的修訂，以“存活腫瘤”作為評估對象的mRECIST標準，mRECIST標準：CR：目標病灶內(nèi)動脈期造影現(xiàn)象消失；PR：目標病灶（動脈期增強顯影）所占直徑總和程度應(yīng)縮小≥30%；SD：縮小程度未達到PR或增加程度未到PD；PD：目標病灶（動脈期增強顯影）直徑總和程度≥20%或出現(xiàn)新病灶。該標準更能反映介入和靶向藥物治療HCC后的存活腫瘤負荷。2012年EASL指南，專家推薦mRECIST標準評價肝癌腫瘤緩解。

舉例說明：患者為肝癌接受索拉菲尼治療前后CT對照圖，治療后腫瘤內(nèi)部壞死明顯，是治療部分緩解的表現(xiàn)，按RECIST標準，療效評價為SD，但如果按mRECIST，則可評價為PR，顯然按mRECIST進行療效評價更接近于實際療效。

2 影像學(xué)檢查方式分類

2.1 超聲檢查

超聲造影（CEUS）依靠靜脈注射超聲對比劑方式以實現(xiàn)對微血管動態(tài)監(jiān)測，能清晰直觀直徑為40um血管，內(nèi)部血流信號顯示較微弱，但臨床敏感性較高。相應(yīng)采取分子靶向措施干預(yù)治療，能進一步抑制細胞增殖及其新生血管作用，CDFI應(yīng)用于病情監(jiān)測中，能清晰觀察到微血管病變，能作為腫瘤靶向藥物治療后早期監(jiān)測手段。趙麗，趙振華，楊建峰等[7]研究中對靶向藥物治療30例患者中采用CDFI監(jiān)測，結(jié)果提示：CDFI能清晰觀察到患者微血管病變程度，利于病情后期監(jiān)測，能為后期治療、預(yù)后提供依據(jù)。但作為客觀療效評價，監(jiān)測結(jié)果受檢查醫(yī)生水平影響較大，測量重復(fù)性差，非臨床醫(yī)師實際測量，無法保障測量數(shù)據(jù)的準確性。

2.2 F-FDG PET

目前研究表明[8]F-FDG PET是評估HCC生物學(xué)活性的一種有效方式，可作為肝癌治療療效的評價工具，但目前系統(tǒng)研究及報道較少，且該檢查價格昂貴，限制臨床反復(fù)多次大規(guī)模使用。

2.3 CT成像

（1）CT成像：常規(guī)CT平掃，無法了解治療后腫瘤工學(xué)血管的改變，一般不作為療效評價手段。（2）灌注CT成像（CTPI）：CTPL臨床應(yīng)用過程中能起到動脈增強CT掃描作用，機體注射對比劑過后，隨著時間不斷變化會觀察到腫瘤密切改變，從而獲得時間-密度曲線，上述條件綜合作用下，能觀察到組織灌注變化，將定量獲取清晰的灌注參數(shù)，當組織形態(tài)出現(xiàn)改變后，并對臨床血流動力學(xué)、組織器官等功能檢測，可相應(yīng)判斷腫瘤殘余、復(fù)發(fā)狀況。CDFI作為腫瘤新生血管微灌注、量化腫瘤血管靶向治療重要評估指標，能明確反應(yīng)治療情況以及預(yù)后[9-10]?？勺鳛楝F(xiàn)階段肝癌療效評價最重要的手段之一。

2.4 MRI

（1）如同常規(guī)CT平掃一樣，常規(guī)MRI應(yīng)用過程中同樣存在局限，無法很好進行療效評價。（2）彌散加權(quán)成像（DWI）：DWI作為活體內(nèi)水分子圍觀彌散運動狀態(tài)所改變MRI技術(shù)，DWI能通過不用組織信號強度反應(yīng)形態(tài)學(xué)改變，能通過表觀彌散系數(shù)對特定組織產(chǎn)生特性進行反應(yīng)，能將腫瘤體形態(tài)、功能雙重成像，可應(yīng)用于臨床多數(shù)實體瘤治療效果監(jiān)測。分子靶向治療臨床應(yīng)用能有效降低腫瘤細胞密度，增加細胞膜破壞、血管損傷等，MRI彌散加權(quán)成像（DWI）能很好反映腫瘤形態(tài)學(xué)變化情況，能較好顯示腫瘤活性，能很好用于治療后評價療效，也是目前最重要的療效評價手段之一。

3 小結(jié)

2008年美國肝臟疾病研究協(xié)會（AASLD）針對肝癌療效評價作出的修訂，以“存活腫瘤”作為評估對象的mRECIST標準，2012年EASL指南，專家推薦mRECIST標準評價肝癌腫瘤緩解，該療效評價標準主要基于解剖影像學(xué)（CT/MRI）[11-12]。超聲、PET-CT具有輔助、補充作用。影像學(xué)檢查在肝癌患者療效評估中具有無可替代的重要作用，隨著現(xiàn)代影像設(shè)備和診斷技術(shù)的不斷進步及發(fā)展，將來也一定會出現(xiàn)更加精準評價肝癌分子靶向治療效果的影像技術(shù)和方法。