李瑄， 卜亞麗， 葉敦敏

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東廣州 510145）

體外受精—胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）等輔助生育技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）不斷發(fā)展，為不孕癥患者帶來福音。但眾多因素影響著輔助生育技術(shù)的臨床結(jié)局，移植周期中的宮腔積液（endometrial cavity fluid，ECF）可使宮腔子宮內(nèi)膜的微環(huán)境產(chǎn)生改變，直接性地影響子宮內(nèi)膜的胚胎容受性，進(jìn)而降低輔助生育技術(shù)的妊娠率[1-6]。宮腔積液患者常常無明顯自覺癥狀，部分患者可出現(xiàn)陰道分泌物增多、不孕等臨床表現(xiàn)，超聲檢測發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)出現(xiàn)無回聲區(qū)，宮腔內(nèi)子宮內(nèi)膜線分離即可診斷。IVF-ET過程中出現(xiàn)宮腔積液的處理方式不盡相同，如經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下抽吸術(shù)、宮腔灌洗、縮宮素肌注或口服益母草等，對(duì)伴有輸卵管積水的，可行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)、腹腔鏡下輸卵管結(jié)扎+造口術(shù)、輸卵管栓塞術(shù)。但宮腔積液易反復(fù)出現(xiàn)，不同處理、治療宮腔積液的方法和方式，治療效果均不甚滿意，且其對(duì)IVF臨床結(jié)局的影響有待證實(shí)。

祖國醫(yī)學(xué)古籍中并沒有“宮腔積液”的病名記載，朱丹溪提出：“痰為之物，隨氣升降，無處不至，凡有塊者，多為痰也?！蓖ㄟ^B超檢查，視之可見的宮腔積液即屬有形之痰。中醫(yī)認(rèn)為，在所有有形之邪中，瘀血是最常見、最基本的病因，王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·膈下逐瘀湯所治之癥目》中就曾說過：“氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也?！币虼?，我們猜測，痰濕、血瘀是宮腔積液的病理基礎(chǔ)，瘀滯是宮腔積液的病理實(shí)質(zhì)。血瘀日久，可以化熱，可蘊(yùn)而化毒，致熱毒、瘀毒內(nèi)蘊(yùn)。針對(duì)這一病機(jī)，本研究采用中醫(yī)清熱祛濕化瘀療法輔助治療IVF-ET中的宮腔積液，以期為IVF-ET中宮腔積液的治療提供有效的處理方法。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組本研究病例均為2015年3月至2016年12月就診于葉敦敏教授門診，凍融胚胎移植周期中陰道B超診斷為宮腔積液的患者，共30例。采用隨機(jī)數(shù)字表法以及隨機(jī)數(shù)余數(shù)分組法，將患者隨機(jī)分為中藥聯(lián)合抽吸治療組（簡稱治療組）和單純抽吸對(duì)照組（簡稱對(duì)照組），每組各30例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)宮腔積液診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《經(jīng)陰道超聲診斷學(xué)》（第2版，常才主編，2011年）：超聲提示子宮腔內(nèi)無回聲區(qū)或低回聲區(qū)即可診斷為宮腔積液。宮腔積液的量一般參考超聲下監(jiān)測的宮腔線分離最大前后徑（anterior-posterior diameter，APD）值來評(píng)估[7]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡在22～42歲之間的不孕癥患者，行IVF助孕，凍融胚胎移植周期中陰道B超診斷為宮腔積液者；②自愿接受并能夠堅(jiān)持治療方案，以及能夠配合相關(guān)檢查者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①合并巧克力囊腫、子宮腺肌癥者；②合并惡性腫瘤者；③合并肝、腎、心血管、腦血管及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病、精神病患者；④對(duì)治療藥物過敏者。

1.5治療方法

1.5.1 治療組 月經(jīng)周期第10～12天或激素替代治療的第10～12天，陰道B超發(fā)現(xiàn)宮腔積液，隨即在陰道B超監(jiān)視下行宮腔抽吸術(shù)，術(shù)后內(nèi)服清熱祛濕化瘀中藥方至移植日停藥，以期預(yù)防宮腔積液的再次形成及促進(jìn)已形成的宮腔積液的吸收。清熱祛濕化瘀中藥方：毛冬青20 g、忍冬藤15 g、茯苓20 g、三七10 g、丹參15 g、五指毛桃20 g、香附10 g、火炭母20 g、浙貝母15 g、蒼術(shù)10 g、甘草6 g、陳皮6 g。氣虛者加黃芪，血熱者加地榆，濕盛者加澤瀉，臨證加減不超過兩味藥。煎服方法：中藥每天1劑，每劑煎煮2次，約3碗水（900 mL）煎至1碗（300 mL），早晚飯后半小時(shí)各溫服1次。自宮腔積液抽吸術(shù)日開始服至移植日停藥。1.5.2 對(duì)照組 月經(jīng)周期第10～12天或激素替代治療的第10～12天，陰道B超發(fā)現(xiàn)宮腔積液，隨即在陰道B超監(jiān)視下行宮腔抽吸術(shù)，術(shù)后不服用中藥或其他藥物。

1.6觀察指標(biāo)及方法（1）收集2組患者治療前的宮腔積液量。（2）收集2組患者治療后移植日宮腔積液消失的例數(shù)，計(jì)算治療后宮腔積液的發(fā)生率和移植取消率（取消移植的周期數(shù)/總周期數(shù)）。（3）計(jì)算2組患者的臨床妊娠率（移植后28 d陰道B超下見到孕囊的周期數(shù)/移植周期數(shù)）。

1.7統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于連續(xù)性定量資料，首先采用S-W正態(tài)性檢驗(yàn)分析其是否服從正態(tài)分布，對(duì)于服從正態(tài)分布的資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述其分布，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較組間差異；對(duì)于不服從正態(tài)分布的資料，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較組間差異；對(duì)于分類資料，采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述數(shù)據(jù)分布，采用卡方檢驗(yàn)比較組間差異。本研究所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，結(jié)果以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較治療組30例患者中，年齡最小26歲，最大40歲，平均（32.87±3.85）歲；病程1～6年，平均（3.47±1.59）年；孕次0～4次，平均（1.6±0.3）次；輸卵管因素不孕19例，非輸卵管因素不孕11例；治療前宮腔積液量最少0.6 mm，最多3.7 mm，平均（2.55±0.87）mm。對(duì)照組30例患者中，年齡最小25歲，最大41歲，平均（31.63±3.93）歲；病程1～6年，平均（3.3±1.49）年；孕次0～4次，平均（1.6±0.4）次；輸卵管因素不孕21例，非輸卵管因素不孕9例；治療前宮腔積液量最少0.7 mm，最多3.6 mm，平均（2.51±0.85）mm。2組患者的年齡、病程、孕次、不孕原因、治療前宮腔積液量等方面資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.22組患者的宮腔積液療效比較

2.2.1 2組患者治療后宮腔積液發(fā)生率比較 表1結(jié)果顯示：治療后移植日陰道B超觀察下，治療組宮腔積液繼續(xù)存在者6例，發(fā)生率為20.0%；對(duì)照組宮腔積液繼續(xù)存在者14例，發(fā)生率為46.67%。治療組宮腔積液發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2.2 2組患者移植取消情況比較 表2結(jié)果顯示：治療后移植日陰道B超觀察下，宮腔積液消失者進(jìn)行胚胎移植，宮腔積液繼續(xù)存在者取消本周期移植。治療組移植取消率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者治療后宮腔積液發(fā)生率比較Table 1 Comparison of incidence of ECF in the two groups after treatment

表2 2組患者移植取消情況比較Table 2 Comparison of the embryo transfer cancellationrate in the two groups after treatment

2.2.3 2組患者治療后妊娠情況比較 表3結(jié)果顯示：治療組共移植24例，臨床妊娠（移植后28 d陰道B超下見到孕囊）17例；對(duì)照組共移植16例，臨床妊娠13例。2組患者的妊娠率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明清熱祛濕化瘀法在不影響IVF-ET臨床妊娠率的前提下，能減少宮腔積液形成，促進(jìn)已形成的宮腔積液吸收，從而降低凍融胚胎移植取消率。

表3 2組患者治療后臨床妊娠率比較Table 3 Comparison of the clinical pregnancy rate in the two groups after treatment

3 討論

月經(jīng)周期第10～12天或激素替代治療的第10～12天，陰道B超發(fā)現(xiàn)宮腔積液，隨即在陰道B超監(jiān)視下行宮腔抽吸術(shù)，抽吸術(shù)后宮腔積液可再次形成，妨礙胚胎移植。故抽吸術(shù)后用藥格外重要，需本著以減少宮腔積液形成、促進(jìn)已形成宮腔積液吸收的目的辨證用藥。

宮腔積液或因素體虛弱，或因產(chǎn)后虧損，以致產(chǎn)后水血膠結(jié)，或外感邪毒，或素有瘀積瘀阻，傷及沖任子宮，子宮藏瀉失常，血不歸經(jīng)，以致“離經(jīng)之血”瘀積，留結(jié)瘀滯于下腹而發(fā)病。血瘀日久，可以化熱，可蘊(yùn)而化毒，致熱毒、瘀毒內(nèi)蘊(yùn)?！鞍俨《嘤商底魉睢?，宮腔積液根據(jù)B超診斷，視之可見的宮腔積液即屬有形之痰，瘀血可與痰、濕等病邪相兼為病，日久還可致熱毒、瘀毒內(nèi)蘊(yùn)。

針對(duì)上述宮腔積液的病機(jī)特點(diǎn)，本研究采用清熱祛濕、活血化瘀法治療，方中清熱解毒藥物如毛冬青、忍冬藤，不僅能有效地減輕生殖器官局部的炎癥反應(yīng)，還能促進(jìn)肌肉收縮，促進(jìn)局部炎性滲出液的吸收，減少宮腔積液形成的物質(zhì)基礎(chǔ)，從而減少宮腔積液的形成?；钛幬锶缛?、丹參，具有通暢血脈、促進(jìn)血行、消散瘀血之功效，能降低血管內(nèi)毒素水平，穩(wěn)定微血管內(nèi)皮細(xì)胞，減少血管的滲出與內(nèi)皮細(xì)胞的分泌，降低血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子的表達(dá)，從而減少宮腔積液的形成。由于“津血同源”，瘀血阻滯可影響臟腑氣化功能，使水液運(yùn)行障礙，導(dǎo)致瘀血兼夾水濕之證，為此，本研究配伍祛濕藥，如茯苓、火炭母等，既有助于瘀血消散，間接加強(qiáng)活血祛瘀藥之功，又寓有引邪外出之義，引瘀血、水濕之邪從前陰而去，令瘀血化水而下，使邪有出路。同時(shí)方中還配伍化痰藥，如蒼術(shù)、香附等，以痰瘀同治。

本研究結(jié)果表明，清熱祛濕化瘀療法既對(duì)形成的宮腔積液具有消散作用，又對(duì)宮腔積液的再次形成具有預(yù)防作用，從而降低移植取消率，加速輔助生育技術(shù)的進(jìn)程。在本研究范圍內(nèi)，清熱化瘀法對(duì)臨床妊娠率沒有消極影響，至于是否具有積極影響，尚不能明確，后期可加大樣本量進(jìn)行觀察。