鄔素珍， 許煥英， 陳玉， 朱巧玲， 譚敏華

（佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院中醫(yī)婦科，廣東佛山 528000）

子宮內(nèi)膜異位癥（EM）是指具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆黏膜以外的其他部位所造成的一種病變，以繼發(fā)性痛經(jīng)、性交痛、腰骶痛等疼痛癥狀進(jìn)行性加重、月經(jīng)失調(diào)、肛門墜脹、不孕、局部有觸痛結(jié)節(jié)或包塊等為其主要臨床表現(xiàn)。EM發(fā)病率為育齡婦女的10%～15%，近年來(lái)有明顯增高趨勢(shì)[1]，嚴(yán)重影響婦女的身體健康和生活質(zhì)量[2]。西醫(yī)治療多用激素治療或手術(shù)治療，但激素用藥期間的類更年期癥狀、高雄激素樣癥狀等副作用大，價(jià)格昂貴；而手術(shù)治療，除根治手術(shù)外，復(fù)發(fā)率較高，保留生育功能手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)40%[3，4]。中醫(yī)藥治療具有副作用少、價(jià)格便宜的優(yōu)勢(shì)，雖有一定療效，但總體療效也還不太理想。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疾病的發(fā)生與人體體質(zhì)有明顯的相關(guān)性，因此，探討EM的體質(zhì)分布規(guī)律，從而對(duì)該病進(jìn)行有效的治療和預(yù)防，有重大而深遠(yuǎn)的臨床意義。目前僅有極少的研究[5]表明EM的發(fā)生存在個(gè)體差異性，與體質(zhì)存在一定的相關(guān)性，但由于研究的樣本量均偏小，結(jié)果的代表性并不強(qiáng)，暫未見(jiàn)大樣本、多中心的EM與體質(zhì)相關(guān)性研究報(bào)道。本研究對(duì)2015年1月至2018年8月在佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院、佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院、深圳寶安區(qū)中醫(yī)院、英德市中醫(yī)院、高州市中醫(yī)院、?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院六大研究中心門診及住院部接受治療的816例嶺南地區(qū)EM患者和506例健康女性進(jìn)行體質(zhì)分布規(guī)律及與發(fā)病的相關(guān)性研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象病例組病例來(lái)源于2015年1月至2018年8月在佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院、佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院、深圳寶安區(qū)中醫(yī)院、英德市中醫(yī)院、高州市中醫(yī)院、?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院六大研究中心婦科門診或住院部就診的，明確診斷為EM的患者，共816例。對(duì)照組研究對(duì)象為同期在6大研究中心的體檢中心隨機(jī)選取的健康女性，共506例。年齡均為18～50歲，且均在嶺南地區(qū)（廣東省、廣西壯族自治區(qū)、海南省）居住時(shí)間超過(guò)1年者。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 EM診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2015年《子宮內(nèi)膜異位癥的診治指南》[3]中EM的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定，根據(jù)臨床癥狀和體征、超聲影像學(xué)檢查、腹腔鏡檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和病理檢查等明確診斷。

1.2.2 健康女性診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用“癥狀自評(píng)量表（SCL 90）”[6]評(píng)估生理、心理及社會(huì)適應(yīng)三個(gè)方面均良好的女性，即SCL 90評(píng)定總分小于160分者；并且體檢三大常規(guī)、胸片、心電圖、肝腎功能、血脂、血糖正常，以及肝膽脾胰、泌尿系、婦科B超檢查均正常者。

1.3病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合EM診斷標(biāo)準(zhǔn)和健康女性診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②在嶺南地區(qū)居住時(shí)間超過(guò)1年者；③年齡在18～50歲之間，月經(jīng)已來(lái)潮且未絕經(jīng)者；④研究對(duì)象知情并同意參與本研究者。

1.4病例排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②不愿意合作者；③文盲或患有神經(jīng)、精神疾患，不能準(zhǔn)確填寫調(diào)查表內(nèi)相關(guān)內(nèi)容者；④同時(shí)接受其他試驗(yàn)研究者；⑤曾使用過(guò)激素抑制治療或中藥內(nèi)服治療EM，停藥不夠3個(gè)月者；⑥合并有急性盆腔炎、生殖器官腫瘤或局部惡性腫瘤者；⑦合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病的患者；⑧患易使體質(zhì)發(fā)生變化的慢性疾病如糖尿病、結(jié)核、高血壓、癌癥等的患者。

1.5體質(zhì)測(cè)量工具和分類及判定標(biāo)準(zhǔn)采用北京中醫(yī)藥大學(xué)王琦教授創(chuàng)建的“中醫(yī)體質(zhì)量表”為工具進(jìn)行體質(zhì)研究。在患者簽署知情同意書后，由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的指定中醫(yī)師、護(hù)士指導(dǎo)患者在安靜環(huán)境下獨(dú)立完成“中醫(yī)體質(zhì)量表”填寫。并由2名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的指定中醫(yī)師根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2009年4月9日發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行體質(zhì)分類及判定，分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)9種不同的體質(zhì)類型[7]。

1.6統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。分類資料采用頻數(shù)及百分比（%）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用t檢驗(yàn)。體質(zhì)與EM發(fā)病的相關(guān)性分析采用二元Logistic回歸分析方法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，即以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組一般資料均衡性比較表1～2結(jié)果顯示：病例組和對(duì)照組間年齡、身高、體質(zhì)量、嶺南地區(qū)居住時(shí)間、文化程度、飲食習(xí)慣、睡眠習(xí)慣、生活工作情況、吸煙情況、飲酒情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組間一般資料均衡性良好，具有可比性。

2.2EM患者體質(zhì)分布規(guī)律本研究所調(diào)查人群中，發(fā)現(xiàn)較少人為單一體質(zhì)，多數(shù)人為多種體質(zhì)同時(shí)存在，同一調(diào)查對(duì)象按照判定標(biāo)準(zhǔn)可同時(shí)被判定為陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、血瘀質(zhì)及痰濕質(zhì)，即兼夾體質(zhì)在廣大人群中普遍存在[8]。因此，本研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用各種體質(zhì)出現(xiàn)的頻數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，即體質(zhì)分布構(gòu)成比=某種體質(zhì)出現(xiàn)的頻數(shù)/各種體質(zhì)出現(xiàn)的總頻數(shù)，采用χ2檢驗(yàn)方法對(duì)病例組和對(duì)照組的體質(zhì)分布規(guī)律進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果見(jiàn)表3。

表1 病例組和對(duì)照組一般資料均衡性比較（1）Table 1 Comparison of baseline data of the case group and control group（1） (±s)

表1 病例組和對(duì)照組一般資料均衡性比較（1）Table 1 Comparison of baseline data of the case group and control group（1） (±s)

組別病例組對(duì)照組t值P值N 816 506--年齡（n/歲）34.24±6.92 33.57±7.22 1.69 0.09身高（h/cm）158.59±4.46 158.41±4.44 0.72 0.48體質(zhì)量（m/kg）53.36±7.62 53.35±7.58 0.03 0.98嶺南地區(qū)居住時(shí)間（t/年）30.95±10.48 30.91±9.20 0.07 0.95

表2 病例組和對(duì)照組一般資料均衡性比較（2）Table 2 Comparison of baseline data of the case group and control group（2） n

表3 病例組與對(duì)照組體質(zhì)分布規(guī)律的比較Table 3 Comparison of the distribution of TCM constitution types in the case group and control group

表3結(jié)果顯示，816例EM患者按體質(zhì)出現(xiàn)頻次分布前5位的體質(zhì)為陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)，是EM的高發(fā)體質(zhì)；506例健康女性中按體質(zhì)出現(xiàn)頻次分布前5位的體質(zhì)為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)，其中以平和質(zhì)最為常見(jiàn)。而2組間平和質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、特稟質(zhì)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3體質(zhì)與EM發(fā)病的相關(guān)性分析采用二元Logistic回歸分析方法對(duì)組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的平和質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)與EM發(fā)病的相關(guān)性進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，陽(yáng)虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)與EM發(fā)病呈正相關(guān)（B＞1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），說(shuō)明陽(yáng)虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)是本病的發(fā)病危險(xiǎn)體質(zhì)；而平和質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)與EM發(fā)病相關(guān)性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 EM患者主要體質(zhì)與其發(fā)病相關(guān)性的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of the main constitution types with the pathogenesis of EM

3 討論

EM是婦科常見(jiàn)病和疑難病，多發(fā)生于育齡年齡的婦女，具有增生、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)等良性疾病惡性行為的特征，可形成結(jié)節(jié)及包塊，引起疼痛和不孕等。目前EM的具體發(fā)病機(jī)制仍不清楚，有經(jīng)血倒流學(xué)說(shuō)、體腔上皮化生學(xué)說(shuō)、誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)、內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)、免疫學(xué)說(shuō)、在位內(nèi)膜決定論等[9]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)并無(wú)EM病名，根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)可歸屬于“痛經(jīng)”、“不孕”、“癥瘕”等范疇。古代醫(yī)家對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)多責(zé)之于“瘀”，隨著現(xiàn)代居住環(huán)境、飲食習(xí)慣、生活方式等影響，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)EM的病因病機(jī)有不盡相同的觀點(diǎn)，但仍公認(rèn)本病主要病機(jī)為血瘀[10]，同時(shí)兼夾寒凝、濕熱、氣滯、腎虛等病機(jī)，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)、氣血不和、血不循經(jīng)而形成癥瘕、痛經(jīng)、不孕。

中西醫(yī)治療該病雖有一定療效，但存在除根治手術(shù)外復(fù)發(fā)率較高的問(wèn)題，而手術(shù)治療則需要術(shù)后長(zhǎng)期維持藥物治療和長(zhǎng)期管理[11]，同時(shí)也還沒(méi)有其他有效的預(yù)防干預(yù)方案。國(guó)內(nèi)郎景和教授提出的“在位內(nèi)膜決定論”，認(rèn)為EM發(fā)生與否決定于患者在位內(nèi)膜的特性，該理論與中醫(yī)學(xué)中疾病的發(fā)生與體質(zhì)相關(guān)的理論極其相似，從而啟發(fā)了我們從體質(zhì)角度對(duì)EM的發(fā)病、治療和預(yù)防干預(yù)進(jìn)行相關(guān)研究。

“體質(zhì)”始于西漢時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》，但長(zhǎng)期以來(lái)有關(guān)中醫(yī)體質(zhì)內(nèi)容僅散見(jiàn)于一些醫(yī)著和文獻(xiàn)，并未形成專門的學(xué)科體系[12]。直到20世紀(jì)70年代，王琦教授開(kāi)始從事中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)的理論、基礎(chǔ)和臨床研究，并逐步確立了完整的中醫(yī)體質(zhì)理論體系，提出了許多獨(dú)創(chuàng)性的理論，如體質(zhì)過(guò)程論、心身構(gòu)成論、環(huán)境制約論和稟賦遺傳論的體質(zhì)四項(xiàng)基本原理，以及“辨體—辨病—辨證診療模式”[13，14]。在大量臨床研究[15]的基礎(chǔ)上，逐步形成了“王琦中醫(yī)體質(zhì)九分法”——通過(guò)客觀量化的中醫(yī)體質(zhì)量表，把人體的體質(zhì)按量表分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)等9種基本類型[16]，且該量表已得到臨床的廣泛應(yīng)用[17]。

體質(zhì)是人體生命過(guò)程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)。體質(zhì)具有穩(wěn)定性，又具有可變性、可調(diào)性，不同的體質(zhì)類型在形體特征、生理特征、心理特征、病理反應(yīng)狀態(tài)、發(fā)病傾向等方面各有特點(diǎn)[13]。

本研究通過(guò)對(duì)嶺南地區(qū)大樣本、多中心、一般資料均衡性良好的816例EM患者（病例組）和506例健康女性（對(duì)照組）根據(jù)王琦教授創(chuàng)建的中醫(yī)體質(zhì)量表進(jìn)行體質(zhì)調(diào)查，探討EM患者的體質(zhì)分布規(guī)律及其與發(fā)病的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)，EM患者按體質(zhì)出現(xiàn)頻次分布前5位的體質(zhì)為陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、痰濕質(zhì)，是EM的高發(fā)體質(zhì)。健康女性中按體質(zhì)出現(xiàn)頻次分布前5位的體質(zhì)為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)，其中以平和質(zhì)最為常見(jiàn)。而2組間平和質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、特稟質(zhì)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05或P＜0.01）。進(jìn)一步行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示陽(yáng)虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)與EM發(fā)病呈正相關(guān)（B＞1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而平和質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)與EM發(fā)病相關(guān)性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見(jiàn)，嶺南地區(qū)EM患者與健康女性的體質(zhì)分布上存在有明顯不同，陽(yáng)虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)與EM發(fā)病呈正相關(guān)，是EM發(fā)病的危險(xiǎn)體質(zhì)。

本研究結(jié)論對(duì)EM中醫(yī)綜合治療的辨證論治和遣方用藥上有很好的指導(dǎo)意義；并有助于引導(dǎo)學(xué)者對(duì)有陽(yáng)虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)的體質(zhì)偏頗人群，結(jié)合體質(zhì)的形成是由先天或后天因素長(zhǎng)期共同作用的結(jié)果，既是相對(duì)穩(wěn)定的，又是動(dòng)態(tài)可變的中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)，及時(shí)進(jìn)行中醫(yī)綜合預(yù)防干預(yù)，使偏頗體質(zhì)恢復(fù)至平和體質(zhì)，從而降低EM的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率，為進(jìn)一步提高EM的防治療效發(fā)揮重要作用。同時(shí)，本研究結(jié)論為下一步探討體質(zhì)與EM發(fā)病機(jī)制的相關(guān)性研究、體質(zhì)干預(yù)對(duì)EM臨床治療療效的觀察和基于體質(zhì)辨識(shí)的EM預(yù)防干預(yù)模型的建立，提供了理論依據(jù)和新的研究思路，把EM這一多發(fā)性、難治性疾病的治療前移到預(yù)防上來(lái)，從源頭上減少EM的發(fā)生，減少患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)省社會(huì)醫(yī)療資源，具有重要和深遠(yuǎn)的社會(huì)意義。