李蜜， 靳利利

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫(yī)院心內科，廣東廣州 510095）

女性更年期高血壓病是特殊人群的高血壓病，女性進入圍絕經期后，因性激素水平的劇烈變化，年齡增長引起的血管硬化及自身機體功能的減退，引起血壓升高，其與更年期內分泌的變化關系密切，因而稱為更年期高血壓[1]。更年期高血壓患者除可表現(xiàn)為一系列皮質及植物神經功能紊亂癥狀，如煩躁易怒、抑郁、頭暈心慌、潮熱汗多、心煩失眠、健忘等，以及月經周期不規(guī)律外，尚存在血壓升高，血壓變異性大，嚴重影響了更年期女性的生活質量。筆者跟隨導師靳利利教授出診2年，發(fā)現(xiàn)靳教授從肝論治更年期高血壓病，往往能取得良好療效。本研究運用隨機對照試驗方法，進一步觀察了靳教授從肝論治更年期高血壓病的臨床療效，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2016年11月～2017年11月在廣東省第二中醫(yī)院心內科門診及住院部就診且符合入選標準的女性更年期高血壓患者，共60例。所有入選者按照就診順序及隨機數(shù)字表法分成對照組和治療組，每組各30例。本研究符合醫(yī)學倫理要求并獲廣東省第二中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 ①高血壓病診斷參考2010年《中國高血壓防治指南》[2]；②更年期綜合征診斷標準參照《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[3]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參考《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[3]、《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]和新世紀第2版《中醫(yī)內科學》[5]相關內容進行辨證。①肝郁氣滯證：情緒抑郁、胸脅脹悶、納食減少，舌苔薄白，脈弦。②肝火上炎證：眩暈，面紅目赤，性情急躁多怒，口干口苦，舌苔黃，脈弦數(shù)。③肝（血）陰虛證：頭痛眩暈，面部烘熱，煩躁不寐，舌紅少苔，脈細弦。④（肝）陰虛陽亢證：頭痛昏眩，耳鳴，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數(shù)。

1.3納入標準①符合上述原發(fā)性高血壓病診斷標準，血壓分級為1級，即140 mmHg≤收縮壓＜160 mmHg和（或）90 mmHg≤舒張壓＜100 mmHg；②符合上述更年期綜合征診斷標準；③初診患者，或近1個月未服用降壓藥且未進行更年期綜合征的對癥治療；④對用藥方案知情同意，并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準①繼發(fā)性高血壓病患者；②合并有嚴重的心、腦、肝、腎、內分泌、風濕免疫類疾病患者；③患有心理疾病需要干預治療及精神失常不能配合治療的患者。

1.5治療方法

1.5.1 對照組 給予口服纈沙坦膠囊治療。用法：纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H20040217；規(guī)格：80 mg/片）口服，每次80 mg，每天1次。

1.5.2 治療組 給予中醫(yī)從肝辨證治療。根據(jù)辨證結果分別給予對應方藥（中藥采用等生藥量的顆粒劑，由廣東一方制藥廠生產），具體方藥如下：①肝郁氣滯證用柴胡疏肝散加減：柴胡10 g、白芍12 g、川芎10 g、香附10 g、延胡索10 g、陳皮12 g、麩炒枳殼10 g、甘草6 g。②肝火上炎證用龍膽瀉肝湯加減：龍膽草15 g、梔子10 g、柴胡10 g、黃芩6 g、澤瀉10 g、夏枯草10 g、生地黃10 g、當歸10 g、甘草6 g。③肝（血）陰虛證用歸芍地黃湯加減：當歸10 g、白芍15 g、生地黃10 g、牡丹皮10 g、茯苓20 g、山藥20 g、山茱萸10 g、澤瀉10 g。④（肝）陰虛陽亢證用杞菊地黃湯加減：枸杞子20 g、菊花10 g、熟地黃15 g、山藥20 g、山茱萸10 g、茯苓20 g、澤瀉10 g、牡丹皮10 g、牛膝20 g、杜仲20 g、桑寄生20 g。根據(jù)兼癥加減用藥：失眠煩躁者加酸棗仁30 g、遠志20 g、石菖蒲10 g；心慌氣短者加磁石10 g（先煎）、龍齒10 g（先煎）、紅景天10 g；潮熱汗多者加沙參10 g、玉竹10 g、浮小麥10 g；眩暈明顯者加天麻15 g、鉤藤15 g（后下）。每日1劑，水煎后分早晚兩次溫服，如條件所限，可一次飯前服用。

1.5.3 療程 2組均連續(xù)治療4周后觀察療效。

1.6觀察指標

1.6.1 血壓及血壓變異性 2組患者治療前后行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，使用美國SunTech Medical醫(yī)療公司生產的Oscar2動態(tài)血壓監(jiān)測機進行監(jiān)測，血壓記錄分兩個時段：6:00-22:00為白晝，此時段內每隔30 min自動測量1次血壓；其余時段為夜間，每60 min自動測量1次，動態(tài)血壓監(jiān)測時間應不少于24 h，有效監(jiān)測血壓數(shù)據(jù)不少于總記錄次數(shù)的80%。告知患者血壓監(jiān)測期間應避免情緒激動、吸煙、飲酒及重體力勞動等可引起血壓劇烈波動的因素。以2組治療前后24h平均血壓[24h平均收縮壓（24hmSBP）、24 h平均舒張壓（24hmDBP）]水平來評估患者治療前后血壓變化情況，以24 h和白晝、夜間血壓標準差[24 h收縮壓標準差（24hSSD）、24 h舒張壓標準差（24hDSD）、白晝收縮壓標準差（dSSD）、白晝舒張壓標準差（dDSD）、夜間收縮壓標準差（nSSD）、夜間舒張壓標準差（nDSD）]來評價血壓變異性。

1.6.2 更年期生活質量量表（MRS）評分 本量表由患者于治療前及治療4周后至診室就診時自測，量表包含軀體感覺、心理感覺、泌尿生殖道癥狀三種類型題目共11題，依據(jù)每種癥狀的輕重分別計分為無（0分）、輕度（1分）、中度（2分）、重度（3分）、極重度（4分）。此量表包含更年期綜合征女性的身心癥狀，可在一定程度上反映更年期癥狀嚴重程度及治療后臨床療效。2組入選者分別于治療開始前及治療后進行測試。

1.6.3 安全性指標 治療前后對2組患者三大常規(guī)及肝腎功能進行檢測，并記錄治療期間不良反應發(fā)生情況。

1.7統(tǒng)計方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，符合正態(tài)分布及方差齊者，采用t檢驗，非正態(tài)分布者采用秩和檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.12組患者的基線資料比較對照組30例患者中，年齡45～56歲，平均年齡（50.43±3.52）歲；病程3個月～5年，平均病程（16.50±8.16）個月。治療組30例患者中，年齡44～57歲，平均年齡（49.67±2.98）歲；病程5個月～6年，平均病程（17.12±6.48）個月。2組患者的年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.22組患者治療前后24 h平均血壓比較表1結果顯示：治療前，2組患者24hmSBP、24hmDBP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者24hmSBP、24hmDBP均較治療前明顯下降（P＜0.05），但治療后組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 2組患者治療前后24 h動態(tài)血壓相關參數(shù)比較Table 1 Comparison of 24-h ambulatory blood pressure in the two groups before and after treatment （±s，p/mmHg）

表1 2組患者治療前后24 h動態(tài)血壓相關參數(shù)比較Table 1 Comparison of 24-h ambulatory blood pressure in the two groups before and after treatment （±s，p/mmHg）

①P＜0.05，與本組治療前比較

組別對照組N治療組24hmDBP 86.54±6.39 80.30±3.29①85.37±7.28 79.68±5.13①30 30 30 30時間治療前治療后治療前治療后24hmSBP 151.03±8.21 132.94±5.13①150.72±8.26 130.57±6.32①

2.32組患者治療前后血壓變異性指標比較表2結果顯示：治療前，2組患者各項血壓變異性指標（24hSSD、24hDSD、dSSD、dDSD、nSSD、nDSD）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，治療組患者24 h及白晝、夜間收縮壓標準差（24hSSD、dSSD、nSSD）均較治療前降低（P＜0.05），而24 h及白晝、夜間舒張壓標準差（24hDSD、dDSD、nDSD）與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；對照組治療后各項血壓變異性指標與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 2組患者治療前后血壓變異性相關指標比較Table 2 Comparison of the parameters for standard deviation of blood pressure in the two groups before and after treatment （±s，p/mmHg）

表2 2組患者治療前后血壓變異性相關指標比較Table 2 Comparison of the parameters for standard deviation of blood pressure in the two groups before and after treatment （±s，p/mmHg）

①P＜0.05，與本組治療前比較

組別對照組N治療組nDSD 7.68±1.24 7.92±0.81 7.58±1.09 8.01±0.97 30 30 30 30時間治療前治療后治療前治療后24hSSD 15.73±1.56 15.59±1.45 15.46±2.42 12.83±2.41①24hDSD 8.25±1.17 7.91±1.75 8.23±1.03 8.19±0.97 dSSD 15.36±1.44 16.29±1.51 15.33±2.49 12.50±1.34①dDSD 8.26±1.32 8.06±0.87 8.15±1.63 8.43±1.02 nSSD 15.34±1.15 14.91±1.46 15.87±1.81 12.30±2.25①

2.42組患者治療前后MRS評分比較表3結果顯示：治療前，2組患者MRS總分及軀體感覺、心理感覺、泌尿系癥狀等各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，治療組MRS總分及軀體感覺、心理感覺、泌尿系癥狀評分均較治療前顯著降低（P＜0.05或P＜0.01）；而對照組僅MRS總分和軀體感覺評分較治療前降低（P＜0.05），心理感覺及泌尿系癥狀評分與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后組間比較，治療組對MRS總分及各維度評分的降低作用均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5安全性評價治療過程中，2組患者的血、尿、大便常規(guī)及肝腎功能等均未見明顯異常變化。

表3 2組患者治療前后MRS總分及各維度評分比較Table 3 Comparison of total MRS scores and the MRS dimension scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

表3 2組患者治療前后MRS總分及各維度評分比較Table 3 Comparison of total MRS scores and the MRS dimension scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.05，②P＜0.01，與本組治療前比較；③P＜0.05與對照組治療后比較

組別對照組治療組MRS總分25.63±3.92 18.63±3.27①26.73±3.19 14.17± 4.18②③N 30 30 30 30時間治療前治療后治療前治療后軀體感覺13.82±1.74 9.43±2.16①13.67±1.63 6.81± 3.56②③心理感覺12.67±2.51 11.59±3.56 12.83±1.83 5.69± 3.84②③泌尿系癥狀9.03±1.58 8.50±2.57 8.69±2.01 6.14± 1.68①③

3 討論

3.1更年期高血壓病的國內外研究現(xiàn)狀臨床上并無更年期高血壓病診斷病名，更年期高血壓是針對女性在更年期這一特殊階段出現(xiàn)的血壓波動，并排除繼發(fā)性高血壓可能。關于更年期高血壓的發(fā)病機制，目前研究[6]多認為，女性更年期前體內雌激素分泌旺盛，雌激素可抑制腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（RAAS）活性，保護血管內皮，降低血壓。更年期后雌激素分泌減少，對RAAS系統(tǒng)抑制作用減弱，致水鈉潴留，血壓升高，雌激素分泌減少，刺激促性腺激素分泌過多，引起植物神經功能紊亂，進一步加劇血壓變化，更年期高血壓病的特殊性在于血壓波動明顯，受情緒影響較明顯，癥狀多變[7，8]。流行病學調查[9]顯示，女性至更年期后其高血壓患病率較之前增加2倍。當前西醫(yī)治療本病多是常規(guī)降壓藥加雌激素治療，能取得一定臨床療效，但存在明顯不足：一方面，患者血壓波動很大，與情緒變化關系密切，單純常規(guī)降壓藥難以控制達標；另一方面，雌激素不良反應較多，長期使用會增加心腦血管不良事件，提高乳腺癌和肺栓塞等的發(fā)病率[8]，因而患者難以接受。

中醫(yī)藥在更年期高血壓診治方面積累了大量經驗。原發(fā)性高血壓病根據(jù)其臨床表現(xiàn)多歸屬于中醫(yī)“眩暈”、“頭痛”等范疇，其病位主要在頭，病變臟腑主要在肝、腎、脾。更年期女性，因天癸衰少，肝腎之精血日益虧耗等生理特點，加之現(xiàn)代婦女日益繁重的家庭及社會壓力，易致其精血虧耗，肝膽氣機失調，氣機不暢，或郁而化火，其病變臟腑主要在肝腎，臨床二者致病有著相似的病機特點[10]，故更年期高血壓病從肝論治往往能切中病機。

3.2中醫(yī)藥治療更年期高血壓病特點及優(yōu)勢肝的病理變化不外虛、實或虛實夾雜，因虛引起者，多是肝陰血不足，血虛腦竅失養(yǎng)而見頭暈，不能上榮于心則心煩、心悸，血虛肝失疏泄則煩躁抑郁，治以歸芍地黃湯加減以補其陰血，滋腎養(yǎng)肝；因實引起者，或氣滯不暢，平素抑郁焦躁、納差食少、胸脅脹悶不舒，治以柴胡疏肝散加減，行氣以活血，血行則氣暢，全身氣機條暢，氣血平和則諸證自愈；或可因平素肝火旺盛，氣滯日久化火，肝火循經上延，則頭痛眩暈、煩躁易怒、舌苔黃燥，治以龍膽瀉肝湯加減以泄肝膽實火，則肝疏泄功能正常，情志和暢，眩暈可止，黃苔褪去。因虛實夾雜者，多因肝腎精血不足，肝陽偏亢，陽亢化風，風火擾動所致，臨床多見眩暈、五心煩熱、盜汗、腰膝酸軟等上實下虛證，治以杞菊地黃湯加減，則肝火清，肝腎之陰得以補充。各種證型隨癥配合補腎、活血、養(yǎng)陰、安神之品，在降壓的同時，能夠改善更年期綜合征患者復雜多變的臨床癥狀，提高患者生活質量。

臨床研究表明，柴胡疏肝散臨床加減應用，能有效改善高血壓肝氣郁結證患者的血壓水平及臨床癥狀[11]，且對其化學成分及藥理研究表明其能改善抑郁癥及更年期患者癥狀[12]。杞菊地黃丸加減配合降壓藥能更好地控制血壓且能改善更年期失眠癥狀[13]。龍膽瀉肝湯加減治療肝陽上亢型高血壓伴精神緊張患者，可改善血壓及調整不良情緒[14]。連智華等[15]研究總結發(fā)現(xiàn)，歸芍地黃湯能夠有效改善高血壓病及絕經前后諸證屬肝腎虧虛引起的頭暈目眩、耳鳴腰酸、面色少華、五心煩熱等證。

綜上所述，從肝辨證治療更年期女性高血壓病，符合“女子以肝為先天”“以血為本”的生理特點，切中病機。本研究結果表明，從肝辨治更年期高血壓病，能夠更有效地改善更年期患者癥狀，提高患者生活質量，平穩(wěn)降壓，且不良反應少，值得臨床推廣應用。

然而，由于本研究尚存在樣本量較少、隨訪時間較短，且缺乏相關生理病理機制研究，也未對各證型的治療效果進行對比分析，因此，確切的結論尚有待今后進一步深入研究，通過加大樣本量，增加隨訪時程，以及對各證型的療效進行對比分析，并探討其作用機制，為臨床治療更年期高血壓病提供可靠參考。