姜楠， 曹明

（1.北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院老年病科，北京 100050；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053）

后循環(huán)缺血（posterior cerebral circulation，PCI）性眩暈是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，已經(jīng)成為中老年人常見病和多發(fā)病，臨床表現(xiàn)可見頭暈、肢體麻木或伴有無力、頭疼頭脹、惡心嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)、短暫性意識障礙、肢體癱瘓、眼球運動障礙、眼震、Horner綜合征、構(gòu)音或吞咽障礙、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟失調(diào)、跌倒發(fā)作等[1，2]。后循環(huán)缺血性眩暈屬于中醫(yī)“眩暈”范疇。眩暈最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之為“眩冒”、“眩撲”、“掉?！?。古代醫(yī)家對眩暈病因病機的認識不外乎風(fēng)、火、痰、虛、瘀五個方面，如“無風(fēng)不作眩”、“無痰不作?！?、“無瘀不作眩”等[3]。筆者臨床中應(yīng)用行氣活血化痰方治療痰瘀阻絡(luò)型后循環(huán)缺血性眩暈患者，取得較好療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2017年1月～2018年4月在北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院門診或住院部接受治療的明確診斷為后循環(huán)缺血性眩暈，中醫(yī)證型為痰瘀阻絡(luò)證的患者，共90例。采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為對照組和觀察組，每組各45例。

1.2診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《中國后循環(huán)缺血的專家共識》[4]。后循環(huán)缺血的主要癥狀：眩暈，頭昏，頭疼，肢體和或頭面部麻木，肢體無力，嘔吐，復(fù)視，短暫意識喪失，視覺障礙，行走平衡障礙。主要體征：眼球運動障礙，肢體癱瘓，感覺異常，步態(tài)和或肢體共濟失調(diào)、構(gòu)音和或吞咽障礙，視野缺損，Horner綜合征等。

1.2.2 中醫(yī)診斷和辨證標準 （1）中醫(yī)診斷標準：參照中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]。①有典型的眩暈癥狀，自身有旋轉(zhuǎn)或晃動感，或目眩或視物有旋轉(zhuǎn)感；或自覺頭暈、昏沉或頭脹不適。②可有反復(fù)發(fā)作史。（2）中醫(yī)辨證標準：參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]，臨床辨證屬痰瘀阻絡(luò)證。主癥見：反復(fù)發(fā)作性頭暈?zāi)垦?，自身或視物旋轉(zhuǎn)、晃動感，脈弦滑。次癥見：耳鳴，復(fù)視，肢體麻木，站立或行走不穩(wěn)，嘔吐或有暈厥發(fā)作，納少神疲，口唇紫暗，心慌，失眠，舌質(zhì)暗，有瘀點或瘀斑，舌下靜脈瘀曲，苔白或黃膩。主癥必備，加次癥2項以上即可確診。

1.3納入標準①符合上述中、西醫(yī)診斷標準；②年齡50～85歲；③自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4排除標準①年齡＜50歲或＞85歲者；②臨床資料證實為良性位置性發(fā)作性眩暈、美尼爾氏綜合征、小腦炎、癲癇、低血壓、冠心病、糖尿病等引起的眩暈患者；③有或合并嚴重心、肝、腎等器官疾病者；④存在精神疾患、重度感染、神志不清者；⑤依從性差，不配合臨床治療者。

1.5干預(yù)方法

1.5.1 對照組 給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括：控制血壓、降血脂、降血糖、抗血小板聚集等，療程14 d。

1.5.2 觀察組 在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用行氣活血化痰方治療。用法：行氣活血化痰方顆粒劑（由川芎、澤蘭、郁金、天麻、鉤藤、石菖蒲、赤芍、當歸、桃仁、陳皮、紅花、葛根等中藥組成，由康仁堂醫(yī)藥公司提供），每日1劑，分早、晚兩次用溫開水沖服。療程為14 d。

1.6觀察指標（1）觀察2組患者治療前后眩暈癥狀的改善情況，評價2組臨床療效。（2）觀察2組患者治療前后TCD檢測結(jié)果的變化情況。TCD檢查具有簡便、無創(chuàng)的特點，能夠反映顱內(nèi)動脈的血流狀態(tài)，對后循環(huán)缺血的診斷和療效的判斷都具有重要價值。

1.7療效評價參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]擬定。痊愈：眩暈等癥狀消失。顯效：眩暈等癥狀明顯減輕，頭微昏沉或頭暈?zāi)垦］p微，但不伴有自身及景物的旋轉(zhuǎn)晃動感，可正常生活及工作。有效：頭昏沉或眩暈減輕，僅伴有輕微的自身或景物的旋轉(zhuǎn)晃動感，雖能堅持工作，但生活和工作受影響。無效：頭昏沉及眩暈癥狀無改善，或反而加重?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%

1.8統(tǒng)計方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計處理。計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者基線資料比較對照組45例患者中，男22例，女23例；年齡50～80歲，平均年齡（64.8±8.4）歲；中風(fēng)病程27～106 d，平均（45.13±19.08）d；合并疾?。焊哐獕?6例，糖尿病18例，高脂血癥39例。觀察組45例患者中，男20例，女25例；年齡52～79歲，平均年齡（65.2±7.8）歲；中風(fēng)病程 28～101 d，平均（45.93±18.17）d；合并疾?。焊哐獕?5例，糖尿病18例，高脂血癥37例。2組患者的性別、年齡、病程和合并疾病情況等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.22組患者臨床療效比較表1結(jié)果顯示：治療14 d后，觀察組總有效率為95.56%，對照組為77.78%，組間比較，觀察組的臨床療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.32組患者治療前后TCD監(jiān)測椎動脈和基底動脈平均血流速度（Vm）比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者TCD監(jiān)測椎動脈和基底動脈Vm比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者椎動脈和基底動脈Vm均較治療前有顯著提高（P＜0.05），對照組患者僅椎動脈Vm較治療前有顯著提高（P＜0.05）；組間比較，觀察組的椎動脈和基底動脈Vm均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy in the two groups n（p/%）

表2 2組患者治療前后TCD監(jiān)測椎動脈和基底動脈Vm比較Table 2 Comparison of Vm of vertebral artery and basilar artery monitored with TCD in the two groups before and after treatment[±s，Vm/（cm·s-1）]

表2 2組患者治療前后TCD監(jiān)測椎動脈和基底動脈Vm比較Table 2 Comparison of Vm of vertebral artery and basilar artery monitored with TCD in the two groups before and after treatment[±s，Vm/（cm·s-1）]

①P＜0.05，與本組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

基底動脈23.38±3.44 24.69±3.01 23.93±3.49 30.64±4.38①②組別對照組N觀察組時間治療前治療后治療前治療后45 45 45 45椎動脈左側(cè)24.13±3.92 26.11±4.06①24.42±4.43 28.07± 3.96①②右側(cè)24.51±4.24 26.75±3.83①24.78±4.50 28.57± 3.58①②

2.4不良反應(yīng)情況治療過程中，2組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。治療前后復(fù)查血、尿常規(guī)及肝、腎功能均未見明顯異常。

3 討論

隨著我國人民生活水平的提高，高油高脂飲食的增多，越來越多的人存在高脂血癥、高血壓、糖尿病等慢性病?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為，高脂血癥與中醫(yī)的“痰濁”、“瘀血”密切相關(guān)[7，8]。血流動力學(xué)改變亦是血脈瘀阻的表現(xiàn)[9]。因此，由飲食不節(jié)導(dǎo)致的后循環(huán)缺血性眩暈也逐漸增多。后循環(huán)缺血（PCI）是神經(jīng)內(nèi)科常見的缺血性腦血管病，大多由腦血管狹窄引起，PCI引發(fā)的眩暈則是臨床上較常見的早期癥狀[10]。早期診斷并有效治療PCI可較好保證疾病預(yù)后，避免高致殘率和致死率的發(fā)生[11]。后循環(huán)缺血性眩暈屬于中醫(yī)“眩暈”范疇，其病機復(fù)雜，中醫(yī)傳統(tǒng)理論認為，痰濁和瘀血均為臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，同時又是致病因素，它們既可以單獨致病，又常相兼為患。中醫(yī)認為眩暈病的病因不外乎風(fēng)、火、痰、瘀、虛幾個方面，有“無痰不作眩”、“無風(fēng)不作?！?、“無瘀不作?！敝f[3]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“血之與氣，并走于上，則為大厥，厥則暴死，氣復(fù)反則生，不反則死?！闭f明氣的升降運動失常而導(dǎo)致的氣血逆亂是發(fā)病的關(guān)鍵。痰瘀互結(jié)、清陽不升、濁陰不降、腦府失養(yǎng)而發(fā)為眩暈。物質(zhì)代謝紊亂，痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物的生成與存在進一步影響氣機的升降出入運動，形成惡性循環(huán)。因此，筆者認為眩暈的發(fā)病與氣機的失調(diào)和痰濁、瘀血相關(guān)。

本次研究中選用的行氣活血化痰方，方中川芎鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、化瘀通絡(luò)；澤蘭活血破瘀，入肝脾經(jīng)，可以疏肝理脾；郁金入肝經(jīng)且能活血行氣，增強活血行氣功效。天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)。石菖蒲活血理氣，赤芍、當歸、桃仁、紅花活血化瘀。陳皮理氣化痰以使氣順痰消。葛根升發(fā)陽氣，氣行則水行，氣行則血脈通暢。肝屬木主疏泄，主調(diào)暢氣機，維持全身氣機正常升降出入。肝藏血，能調(diào)節(jié)全身各部分血量分配，其中包括腦血量的調(diào)節(jié)。方中多味中藥同入肝經(jīng)，不僅能活血，同時又可以調(diào)氣，諸藥合用，共同發(fā)揮行氣活血化痰的功效。

現(xiàn)代藥理研究證實，天麻具有增加腦血流量，抑制血小板聚集的作用[12]。紅花能降低紅細胞壓積和全血黏度[13，14]。陳皮能拮抗組胺、溶血卵磷脂引起的血管通透性增加，能增強纖維蛋白溶解，抗血栓形成。川芎中川芎嗪能抑制血小板聚集，抑制血管平滑肌的收縮，增加腦及肢體血流量[15]。葛根中所含葛根總黃酮有明顯選擇性擴張腦血管的作用，可抑制血小板聚集，顯著改善腦循環(huán)[16]。

本研究結(jié)果顯示：行氣活血化痰方能夠有效改善患者頭暈癥狀，改善椎動脈和基底動脈的平均血流速度，其療效優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療的對照組。有研究發(fā)現(xiàn)，椎基底動脈供血不足的TCD改變主要是椎動脈、基底動脈血流減慢[17，18]。本次研究中行氣活血化痰方治療痰瘀阻絡(luò)型后循環(huán)缺血性眩暈具有良好的治療效果，其作用機制可能與改善椎基底動脈平均血流速度有關(guān)，但其具體的機理仍有待于今后進一步觀察與研究。