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1.湖州師范學院，浙江 湖州 313000；2.湖州市中醫(yī)院治未病中心，浙江 湖州 313000

偏頭痛是常見的原發(fā)性頭痛，以其反復性發(fā)作并逐漸加重，較難治愈為主要特點，臨床表現(xiàn)多為偏側(cè)中重度搏動樣頭痛，可持續(xù)4～72 h，并有惡心、嘔吐等伴隨癥狀[1]。全世界有2.4億偏頭痛病人每年經(jīng)受14億次的偏頭痛[2]。我國18～65歲人群中偏頭痛患病率高達9.3%[3]，在亞洲屬于高發(fā)區(qū)。頭痛發(fā)生焦慮和抑郁的發(fā)病率可達18.8%～42%[4]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。2012年WHO將其定為40種負擔疾病之一，又將慢型偏頭痛定義為最致殘的慢性病[5]，造成了巨大的經(jīng)濟負擔。

針刺療法作為指南中推薦的偏頭痛預防治療方法[3]，以其療效佳、不良反應少受到國內(nèi)外關注。自古以來，針灸就是治療偏頭痛的常用手段、且療效確切。在針刺療法有常規(guī)的單穴刺法和透刺法。偏頭痛位置多在顳側(cè)的少陽經(jīng)絡[6]，少陽經(jīng)透刺療法與藥物療效研究文獻較多，而少陽經(jīng)透刺與常規(guī)針刺文獻較少，影響研究結(jié)果的客觀性與科學性，故需對少陽經(jīng)透刺療法與常規(guī)針刺的文獻進行更加全面的評價。

為了更加客觀與科學地評價少陽經(jīng)透刺療法治療偏頭痛的臨床療效，本研究運用循證醫(yī)學的思路，通過Meta分析的方法對國內(nèi)外少陽經(jīng)透刺對比常規(guī)針刺治療偏頭痛的臨床隨機對照試驗(RCTs)進行匯總與分析，為臨床合理運用少陽經(jīng)透刺治療偏頭痛提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

1.1.1 文獻檢索來源 文獻資料來源于中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、Pubmed和Cochrane library。

1.1.2 文獻檢索方法 文獻檢索時間：建庫以來至2018年1月。檢索主題詞：中文2組。第一組：“透穴”、“透刺”；第二組：“偏頭痛”、“偏頭風”。英文亦為2組，第一組為:“Penetration acu Puncture”；第二組為:“migraine”。

1.2 文獻采集

1.2.1 納入標準 ①原始研究納入對象確診為“偏頭痛”；②研究類型必須為RCT，語種不限；②原始研究實驗組以針灸透刺少陽經(jīng)穴位為主；對照組為常規(guī)針刺；③透刺穴位中至少有一個穴位在少陽經(jīng)(手少陽三焦經(jīng)、足少陽膽經(jīng))；④結(jié)局指標包括治療有效率等。

1.2.2 排除標準 ①其他疾病(如頸椎病、腦血管病變等)引發(fā)的偏頭痛的針灸透刺療法；②治療組針灸透刺療法為輔助治療；③治療組配合其他中醫(yī)療法(如中藥、艾灸、耳穴、推拿等)；④急性發(fā)作期治療；⑤動物實驗；⑥結(jié)局指標評價方法不標準；⑦重復發(fā)表文獻。

1.3 文獻篩選 由2位研究員依據(jù)納入與排除標準對原始文獻進行篩選、資料提取，首先閱讀標題和摘要進行初篩，排除不符合納入標準的文獻，進而閱讀經(jīng)過首次篩選的文獻全文，確定其真正符合納入標準。2位研究員交叉審核所納入研究的結(jié)果，如有分歧由小組討論決定。

1.4 文獻質(zhì)量評價 文獻質(zhì)量評價采用Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊5.3.0的偏倚風險評估工具。該評價工具包括：隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚來源等6個條目。資料交叉核對，如遇分歧，如有分歧由小組討論決定。

1.5 文獻數(shù)據(jù)合并與Meta分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3軟件進行meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度(RR)、計量資料采用均數(shù)差(MD)分析，以95%可信區(qū)間為效應統(tǒng)計量。如研究結(jié)果之間異質(zhì)性較小或不存在(I2<50%)采用固定效應模型，如異質(zhì)性較大(I2≥50%)用隨機效應模型分析，并采取亞組或及敏感性分析。采用漏斗圖評估發(fā)表偏倚，如對稱說明不存在發(fā)表偏倚，如不對稱說明可能存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 依中文關鍵詞搜索到非重復文獻211篇，其中中文文獻198篇、英文13篇。通過納排標準嚴格篩選出10篇合格文獻，均為中文文獻，其中學位論文4篇，期刊論文6篇，篩選流程如下所示。

檢索篩選流程圖

姓名年份病例數(shù)診斷指標干預措施實驗組對照組療程(d)隨訪檢測指標陳月[7]200630/30第四版神經(jīng)病學透刺(絲竹空透率谷,配穴為太沖、足臨泣、外關、豐隆、頭維、風池、角孫。1次/天)常規(guī)針刺(主穴取太沖、足臨泣、外關、豐隆,配穴為頭維、風池、角孫、率谷。1次/天)14無療效性觀察、頭痛指數(shù)、腦動脈血流速度蔡玉穎等[10]200645/45孫增華,楊玉金.偏頭痛診斷、療效評定標準意見透刺(太陽透率谷、頭臨泣透正營、上星透百會、腦空透風池、合谷透后溪。1次/天。)常規(guī)針刺(阿是穴、合谷、三陰交、膈俞、委中。1次/天)15無療效性觀察、頭痛積分、腦動脈血流速度韓林等[9]2001040/3119108年擬定的無先兆偏頭痛(MWA)診斷標準透刺(絲竹空透率谷、率谷透角孫、頷厭透懸顱、風池透風池。1次/天)常規(guī)針刺(隨證取穴。1次/天)15無療效性觀察劉香 君[10]201030/30ICHD-2透刺(絲竹空透率谷穴。隔日一次)常規(guī)針刺(雙側(cè)風池、百會,患側(cè)太陽。隔日一次)24無療效性觀察、疼痛強度、VAS、SF-36、WHO-QOL-BREF林錦 長[11]201135/35ICHD-2、《中藥新藥臨床研究指導原則》透刺+電針(神庭透百會、頭維透率谷、角孫透太陽,5次/周)常規(guī)針刺+電針(太陽、率谷、風池、外關、太沖、足臨泣,5次/周)2101個月療效性觀察、發(fā)作的次數(shù)、發(fā)作程度、持續(xù)時間、伴隨癥狀、VAS、WHOQOL-BREF魏丹[12]201230/3019108 年國際頭痛協(xié)會診斷標準、《中藥新藥臨床研究指導原則》透刺(主穴:患側(cè)頭維透率谷;配穴:風池、行間、太沖。1次/天,5次/周,治療 20 次)常規(guī)針刺(患側(cè)頭維、率谷,配穴:風池、行間、太沖。每日 1 次,每周 5 次,治療 20 次)283個月療效性觀察、頭痛積分(總)朱蘭[13]201430/30ICHD-2、《中藥新藥臨床研究指導原則》透刺(患側(cè)頭維透率谷;配穴為患側(cè)風池、雙側(cè)行間、俠溪;1次/天)常規(guī)針刺(頭維、率谷平刺,配穴為患側(cè)風池、雙側(cè)行間、俠溪;1次/天213個月療效性觀察、頭痛積分(總)盧雨晴[14]201630/30ICHD-3、1992年頭風診斷與療效評定標準、《中藥新藥臨床研究指導原則》透刺+電針(太陽透角孫,絲竹空透率谷,均取患側(cè),再隨證増加配穴;3次/周)常規(guī)針刺+電針(患側(cè)太陽、絲竹空、角孫、率谷為主穴,再隨證增加配穴;3次/周)301個月療效性觀察、頭痛積分(總)、VAS、WHOQOL-BREF張志強 等[15]201630/30ICHD-2、《中藥新藥臨床研究指導原則》透刺(取雙側(cè)外關、內(nèi)關、太沖透涌泉,患側(cè)絲竹空透率谷。1次/天,5次/周)常規(guī)針刺(取雙側(cè)外關、內(nèi)關、太沖、涌泉,患側(cè)絲竹空、率谷。每天一次,5次/周)28無療效性觀察、頭痛指數(shù)、VAS、腦動脈血流速度鈕飛峰 等[16]201630/30ICHD-2、《中醫(yī)病證診斷療效標準》透刺+電針(絲竹空透率谷、率谷透曲鬢、頷厭透懸顱、腦空透風池。隔日一次)常規(guī)針刺+電針(太陽、率谷、懸顱、頭維、風池、合谷和太沖。隔日一次)40無療效性觀察、頭痛積分、VAS、MI-DAS

2.2 納入情況 共有10項研究中647名患者納入到本Meta分析中，在各研究間偏頭痛患者數(shù)量差異較小，在透刺選穴上以絲竹透率谷空最多，常規(guī)針刺以太陽、率谷最多。具體特征見表1。

2.3 納入研究 質(zhì)量評價結(jié)果其中僅有兩篇為低風險偏倚的高質(zhì)量文獻除林錦長[11]有單盲控制之外，其他9篇文獻皆有實施偏倚的風險。有張志強[15]和韓林[9]隨機數(shù)字產(chǎn)生存在高偏倚風險。所有研究均未描述是否對結(jié)果測量人員實施盲法，可能存在測量偏倚，如圖1所示。

3 統(tǒng)計分析結(jié)果

3.1 透刺與常規(guī)針刺有效率比較 Meta分析結(jié)果

3.1.1 Meta分析 共納入10篇文獻，各研究之間具有同質(zhì)性(P=0.97>0.05，I2=0%)良好，故采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：實驗組與對照組療效差異存在統(tǒng)計學意義[RR=1.14,CI(1.08,1.22)，P<0.0001]如圖2所示，表明少陽經(jīng)穴透刺治療偏頭痛療效對比常規(guī)針刺較好。

3.1.2敏感性分析 10篇文獻中有2篇[9,15]低質(zhì)量文獻，刪除后進行敏感性分析，結(jié)果顯示[RR=1.14,CI(1.07,1.23)，P<0.0001]如圖3所示。與刪除前的綜合結(jié)果[RR=1.14,CI(1.08,1.22)，P<0.0001]相似，表明評價結(jié)果較穩(wěn)定。

3.1.3 發(fā)表偏倚分析 以臨床有效率結(jié)果做漏斗圖分析，漏斗圖顯示較為對稱如圖4所示，提示不存在發(fā)表偏倚。

3.2 透刺與常規(guī)針刺治療后VAS比較Meta分析結(jié)果

3.2.1 Meta分析 共納入3篇[10,15-16]文章，各研究之間具有異質(zhì)性(P<0.0001，I2=92%)較大，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：實驗組與對照組療效差異存在統(tǒng)計學意義[MD=-1.62,CI(-2.70,-0.55)，P=0.003]如圖5所示，表明少陽經(jīng)穴透刺治療偏頭痛后VAS對比常規(guī)針刺較低。

3.2.2 敏感性分析 3篇文獻中有1篇[15]低質(zhì)量文獻，刪除后進行敏感性分析，異質(zhì)性(P=0.48，I2=0%)得到明顯控制，Meta分析得[MD=-2.16,CI(-2.54,-1.79)，P<0.00001]如圖6所示，與刪除前的綜合結(jié)果相比[MD=-1.62,CI(-2.70,-0.55)，P=0.003]統(tǒng)計學差異更加明顯。

3.3 透刺與常規(guī)針刺即時鎮(zhèn)痛前后VAS差值比較 Meta分析結(jié)果共納入2篇[11-14]文章，各研究之間具有異質(zhì)性(P=0.14，I2=54%)較大，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：實驗組與對照組療效差異存在統(tǒng)計學意義[MD=1.03,CI(0.62,1.45)，P<0.00001]如圖7所示，表明少陽經(jīng)穴透刺治療偏頭痛即時鎮(zhèn)痛效應較常規(guī)針刺強。

3.4 透刺與常規(guī)針刺治療后頭痛持續(xù)時間積分比較的Meta分析結(jié)果

3.4.1 Meta分析 共納入3篇[8,11,16]文章，各研究之間具有異質(zhì)性(P<0.00001，I2=92%)較大，故采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：實驗組與對照組療效差異存在統(tǒng)計學意義[MD=1.03,CI(0.62,1.45)，P=0.04]如圖8所示，表明少陽經(jīng)穴透刺治療偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間控制較常規(guī)針刺強。

3.4.2敏感性分析 3篇文獻，逐篇刪除進行敏感性分析，刪除1篇[8]后異質(zhì)性(P=0.68，I2=0%)得到明顯控制，使用固定效應模型分析得[MD=-0.32,CI(-0.46,-0.18)，P<0.00001](圖9)與刪除前的綜合結(jié)果相比[MD=1.03,CI(0.62,1.45)，P=0.04]統(tǒng)計學差異更加明顯。

3.5 不良反應 納入的10篇臨床研究中，均未見有不良反應的報道，說明少陽經(jīng)透刺和常規(guī)針刺都具有不良反應少的優(yōu)點。

4 討論

偏頭痛在古代稱“頭風”、“偏頭痛”等。中醫(yī)病因病機多為“不通則痛”的實證頭痛和“不榮則痛”的虛證頭痛；針刺腧穴可疏通經(jīng)絡、疏利經(jīng)氣，改善諸如肝陽上亢、痰濁型等實癥偏頭痛；亦可補益氣血、益精填髓，改善諸如腎虛型、氣血虧虛型等虛證偏頭痛。

針刺類型、針刺經(jīng)絡和腧穴是決定針刺療效的重要因素。透刺最早見于宋朝馬丹陽《天星十二穴治雜病歌》中的擔法，即為今之透刺[11]；后元朝王國瑞對透刺極為推崇，在其《扁鵲應針灸玉龍經(jīng)》所言：“偏正頭風痛難醫(yī)，絲竹金針亦可施，沿皮向后透率谷，一針兩穴世間稀”[17]，即是對透刺治療偏頭痛的應用。偏頭痛發(fā)作多在顳側(cè)少陽經(jīng)循行部位疼痛，即為手足少陽經(jīng)的主治范疇；透刺少陽經(jīng)即可疏通其經(jīng)氣，調(diào)節(jié)氣血，從而改善偏頭痛[6]。

本研究對2018年前發(fā)表的有關少陽經(jīng)透刺對比常規(guī)針刺治療偏頭痛的文獻進行了匯總及Meta分析，結(jié)果顯示少陽經(jīng)透刺治療偏頭痛有效率優(yōu)于常規(guī)針刺；同時透刺在治療前后VAS變化、即時鎮(zhèn)痛VAS變化、頭痛持續(xù)時間方面較于常規(guī)針刺有較明顯的優(yōu)勢，且無不良反少。

同時本研究存在一定的局限性：①納入研究的總樣本量較少，質(zhì)量不高，偏倚風險可能較高；②診斷標準不一，西醫(yī)診斷標準多以ICHD為準，中醫(yī)診斷無統(tǒng)一標準，缺乏權(quán)威“金標準”；③療效標準不統(tǒng)一，多用療效性觀察，不同標準的頭痛積分，VAS，生活質(zhì)量量表，療效標準差異較大，導致部分結(jié)局指標無法合并，影響研究結(jié)果的論證強度；④部分研究沒有提到隨訪，所提及隨訪的研究只有1～3個月，隨訪后評價指標也較為單一，不利于慢性偏頭痛遠期療效的觀察。

綜上，基于現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)，少陽經(jīng)透刺治療偏頭痛較常規(guī)針刺治療偏頭痛效果顯著，雖有診斷、療效指標的不統(tǒng)一，但對偏頭痛的臨床治療仍有一定參考價值。今后仍需更多科研設計嚴格的大樣本量、多中心的隨機對照試驗。以明確少陽經(jīng)透刺在治療偏頭痛中的臨床療效。與此同時，透刺治療偏頭痛仍需要中醫(yī)辨證基礎上對選穴以及手法上進行標準化，從而制定出可行性強、療效確切的透刺治療方案。