阮玉超 陳麗石羨*

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建 廈門 361003）

膿毒癥是嚴(yán)重感染導(dǎo)致的全身性炎性反應(yīng)，而膿毒癥休克是其嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，該病具有危重性及病死率高等特點(diǎn)，因此一旦確診必須給予患兒實(shí)施及時(shí)的治療及干預(yù)[1]。對(duì)于膿毒癥休克患兒，通常是將患兒送入到兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）中，通過(guò)重癥監(jiān)護(hù)掌握患兒病情變化，保證患兒生命安全。在送PICU監(jiān)護(hù)的膿毒癥休克患兒，常規(guī)是予以早期液體復(fù)蘇，抗感染、及對(duì)癥治療，且予以呼吸道護(hù)理、生命體征監(jiān)測(cè)、皮膚護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)支持等。血壓變化是膿毒癥休克患兒最常見(jiàn)的體征，為提高對(duì)膿毒癥休克患兒的干預(yù)效果，近年來(lái)本科室采取有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)（IABP）的方法對(duì)患兒進(jìn)行干預(yù)，實(shí)際應(yīng)用結(jié)果顯示該方法可對(duì)患兒血壓進(jìn)行直接監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確反映瞬時(shí)的血壓變化，為患兒的搶救及治療提供有利參考[2]。本次研究中，探討了采用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)（IABP）用于危重患兒膿毒癥休克的治療效果及護(hù)理，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2017年1月至2018年12月本科室收治的14例危重患兒膿毒癥休克患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均參照2012年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克國(guó)際管理指南中膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。②患兒均送至PICU病房中進(jìn)行監(jiān)護(hù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎損傷的患兒。②患先天性心臟病及免疫系統(tǒng)疾病的患兒?；純旱囊话阗Y料如下：男9例，女5例；年齡最小者58 d，年齡最大者13歲，平均年齡（9.1±1.4）歲。

1.2 方法：所有的患兒在住PICU期間均予以液體復(fù)蘇，抗感染、補(bǔ)液及對(duì)癥治療，實(shí)施無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，并且為患兒連接有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，操作如下：選擇肢體功能和皮膚顏色均正常的一側(cè)上肢，中指觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)并在搏動(dòng)點(diǎn)上方做好標(biāo)記，用0.5%安爾碘在穿刺點(diǎn)周圍8 cm處進(jìn)行常規(guī)消毒，將BD留置針（24G）以30°～ 40°進(jìn)入皮膚，在針尖同動(dòng)脈上方接近時(shí)刺入動(dòng)脈，見(jiàn)回血后退出針芯少許，將套管慢慢送入血管，最后將針芯全部退出，接著用3M透明敷帖固定[4]，最后用生理鹽水常規(guī)封管。準(zhǔn)備一袋500毫升生理鹽水，加入0.08 mL肝素鈉，連接壓力監(jiān)測(cè)套件進(jìn)行排氣，接著連接留置針，最后將加壓袋套在肝素鈉鹽水外面，加壓至150 mm Hg。將壓力傳感器置于患兒右心房相同水平，調(diào)節(jié)監(jiān)護(hù)儀至ABP校零界面，關(guān)閉患兒端，讓傳感器同大氣相連后校零，屏幕顯示壓力線為0提示連接成功。調(diào)節(jié)三通開(kāi)關(guān)同傳感器一致，予以患兒動(dòng)脈血壓持續(xù)監(jiān)測(cè)。

在監(jiān)測(cè)期間對(duì)患兒實(shí)施如下的護(hù)理：①監(jiān)測(cè)系統(tǒng)護(hù)理。確保壓力套件的各個(gè)接頭連接緊密，壓力傳感器的高度和右心房處于同一水平位置，定時(shí)更換患兒體位，在體位調(diào)整后重新將監(jiān)測(cè)系統(tǒng)調(diào)零。發(fā)現(xiàn)患兒存在動(dòng)脈血壓波動(dòng)巨大的情況需隨時(shí)調(diào)零，且有效調(diào)節(jié)壓力換能器的位置，及時(shí)的檢查導(dǎo)管內(nèi)部是否有血塊或者空氣，若發(fā)現(xiàn)異常需及時(shí)進(jìn)行糾正，提高測(cè)壓結(jié)果的精準(zhǔn)性。如血壓波形出現(xiàn)低平或消失，首先需要檢查管路的暢通情況，是否打折或堵塞，然后查看傳感器的位置是否在合理的水平。②穿刺部位和測(cè)壓管路的固定。對(duì)煩躁患兒可用彈力繃帶進(jìn)行固定，勿環(huán)形包扎，定時(shí)松開(kāi)檢查穿刺部位皮溫及顏色，班班交接。如有必要可遵醫(yī)囑為患兒使用適量的鎮(zhèn)靜劑[5]，在征得家屬的同意下，必要時(shí)可使用約束帶。③預(yù)防感染及血栓。如留置針存在敷貼卷曲松動(dòng)以及動(dòng)脈穿刺點(diǎn)滲血情況，需要及時(shí)更換敷貼，若對(duì)患兒持續(xù)進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，需每日更換動(dòng)脈測(cè)壓用的肝素鈉鹽水，在沖管及抽血的時(shí)候必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范，管道內(nèi)若發(fā)現(xiàn)血塊，切勿推入，應(yīng)立即抽出，以防發(fā)生動(dòng)脈栓塞。每日觀察穿刺肢體有無(wú)腫脹，預(yù)防感染和栓塞的發(fā)生。④規(guī)范采血，防止氣體栓塞。動(dòng)脈置管時(shí)可直接取血送檢，避免反復(fù)穿刺對(duì)患兒血管造成不必要的損傷。取血前用無(wú)菌注射器抽3毫升血液，再用另一注射器抽血，防止肝素稀釋影響血標(biāo)本的準(zhǔn)確性。每次抽血后，均應(yīng)立即用肝素鹽水快速?zèng)_洗，防止氣體進(jìn)入橈動(dòng)脈造成氣體栓塞。⑤并發(fā)癥的觀察。密切監(jiān)測(cè)置管側(cè)遠(yuǎn)端手指的溫度和顏色，如發(fā)現(xiàn)指端顏色蒼白，皮膚發(fā)涼等異常變化，均應(yīng)及時(shí)拔管。置管時(shí)間一般不超過(guò)3 d，血壓平穩(wěn)后盡早拔管。拔管后按壓時(shí)間在5分鐘以上，防止局部出血血腫。

1.3 觀察指標(biāo)：對(duì)患兒的存活率及病死率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，觀察患兒血壓監(jiān)測(cè)時(shí)長(zhǎng)、出PICU時(shí)間以及住院時(shí)間等指標(biāo)。此外比較有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)與無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)患兒血壓情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS220.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒救治效果：14例患兒經(jīng)對(duì)癥治療后9例痊愈，占64.29%，4例好轉(zhuǎn)，占28.57%，1例死亡，占7.14%?；純浩骄獕罕O(jiān)測(cè)時(shí)長(zhǎng)為（1.21±0.36）d，出PICU時(shí)間（5.21±1.06）d，平均住院時(shí)間（8.56±1.48）d。

2.2 血壓變化：在對(duì)患兒進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)時(shí)，收縮壓與舒張壓指標(biāo)水平均無(wú)創(chuàng)血壓高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 出入PICU時(shí)患兒收縮壓、舒張壓指標(biāo)變化比較（，mm Hg）

表1 出入PICU時(shí)患兒收縮壓、舒張壓指標(biāo)變化比較（，mm Hg）

3 討 論

膿毒癥休克指的是膿毒癥同時(shí)合并心血管功能障礙所致休克癥狀，患兒常表現(xiàn)出全身炎性反應(yīng)綜合征，該病在兒童群體中的病死率非常高，因此臨床中提倡予以患兒實(shí)施及時(shí)有效的治療及干預(yù)[6]。

針對(duì)危重膿毒癥休克患兒，在患兒入院后通常是將患兒送至PICU中進(jìn)行監(jiān)護(hù)，在此期間予以液體復(fù)蘇，抗感染及補(bǔ)液治療等，通過(guò)這些治療可以在很大程度上改善患兒的臨床癥狀。然而因膿毒癥休克患兒發(fā)病后常會(huì)出現(xiàn)血壓波動(dòng)的情況，早期液體復(fù)蘇是關(guān)鍵，為此在對(duì)癥治療患兒的時(shí)候還需做好患兒血壓的監(jiān)測(cè)[7]。傳統(tǒng)血壓監(jiān)測(cè)中，主要采取無(wú)創(chuàng)袖帶血壓監(jiān)測(cè)方式，該方法雖說(shuō)操作簡(jiǎn)單，無(wú)痛，方便，但是對(duì)大范圍的血壓波動(dòng)情況不能有效的檢出，而且受患兒不配合的影響，有可能測(cè)不出或測(cè)出的值與患兒病情不相符，這對(duì)患兒的干預(yù)不利。為提高患兒的血壓監(jiān)測(cè)效果，臨床中推廣使用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，該方法主要通過(guò)在動(dòng)脈中插入導(dǎo)管，經(jīng)含肝素鹽水向壓力傳感器位置傳輸，由壓力轉(zhuǎn)變電能輸入到綜合監(jiān)護(hù)儀中，這樣可以更好的觀察患者動(dòng)脈壓力情況[8]。同時(shí)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)也不會(huì)受到袖帶松緊度，人工減壓及加壓的影響，及時(shí)且準(zhǔn)確的記錄瞬時(shí)的動(dòng)脈血壓，在保證血壓穩(wěn)定的狀態(tài)下實(shí)施相關(guān)治療，保證治療效果。本次研究結(jié)果顯示，對(duì)14例危重膿毒癥休克患兒實(shí)施有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，僅有1例患兒死亡，同時(shí)在行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的時(shí)候患兒收縮壓與舒張壓水平明顯高于無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，這充分表明有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的應(yīng)用價(jià)值顯著。

綜上所述，針對(duì)危重膿毒癥患兒，在患兒入PICU期間予以有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，可為患兒對(duì)癥治療提供有利幫助，降低患兒病死率及穩(wěn)定血壓在正常水平，因此值得在臨床中大力推廣使用。