陳 幕 張煥棕

（廈門市第五醫(yī)院檢驗(yàn)科，福建 廈門 361101）

兒童肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae，SP）感染是全球范圍內(nèi)嚴(yán)重的臨床和公共衛(wèi)生問(wèn)題，據(jù)報(bào)道[1]，在發(fā)展中國(guó)家每年死于肺炎鏈球菌感染的5歲以下兒童約為80萬(wàn)例，而初始合理的經(jīng)驗(yàn)性治療對(duì)于降低病死率和減少臨床后遺癥的至關(guān)重要。由于SP感染的流行病學(xué)特征和耐藥性受多種因素的影響，可能存在地域差異，因此了解本地區(qū)小兒SP感染的分布特征及其耐藥狀況，對(duì)臨床的有效抗感染治療具有重要的指導(dǎo)作用。本組資料分析了我院2017年1月至12月從兒科門診和病房分離的社區(qū)獲得性SP感染的臨床特征和耐藥性，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源：納入分析的210株SP為分離自本院2017年1月～12月兒科門診和病房送檢的各類標(biāo)本的非重復(fù)株，同時(shí)收集患者的臨床資料和一般信息，所有患者符合社區(qū)獲得性感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。非無(wú)菌部位標(biāo)本經(jīng)涂片鏡檢確認(rèn)合格后，根據(jù)《臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4版）[2]按常規(guī)方法培養(yǎng)分離菌株。其中下呼吸道標(biāo)本以油鏡觀察每視野革蘭陽(yáng)性成雙矛頭狀排列的細(xì)菌占所有菌的50%以上，并可見白細(xì)胞吞噬或伴行現(xiàn)象，血平板肺炎鏈球菌生長(zhǎng)量3+以上納入分析。

1.2 菌株鑒定與藥敏方法：菌株鑒定及藥敏采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK-2系統(tǒng)其配套鑒定和藥敏卡，青霉素G和美羅培南藥敏試驗(yàn)采用E-test法。質(zhì)控菌株為肺炎鏈球菌ATCC49619，藥敏結(jié)果按CLSI2016年版[3]解釋標(biāo)準(zhǔn)判讀。

1.3 藥敏結(jié)果數(shù)據(jù)分析：將藥敏結(jié)果導(dǎo)入WHONET 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，進(jìn)行t或卡方檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布特征

2.1.1 標(biāo)本來(lái)源分布：210株分離菌中，136株來(lái)自男性患兒，占64.8%，74株來(lái)自女性患兒，占35.2%。來(lái)自下呼吸道標(biāo)本包括負(fù)壓吸痰、氣管吸出物和肺泡灌洗液的菌株共200株，占95.2%，血液標(biāo)本中分離出5株，占2.4%，腦脊液標(biāo)本中分離出2株，占0.9%。見表1。

表1 210株肺炎鏈球菌標(biāo)本來(lái)源分布及構(gòu)成比

2.1.2 年齡分布：分離菌株年齡分布主要見于5歲以下兒童，共200株，占95.2%，其中1～3歲最多共90株，占42.9%，其次為6個(gè)月～1歲及3～5歲。見表2。

表2 210株肺炎鏈球菌年齡分布與構(gòu)成比

2.1.3 季節(jié)分布：210株分離菌，按季節(jié)分布統(tǒng)計(jì)，10～12月份最多，共76株，占36.2%，7～9月份最少，共26株，占12.4%。見圖1。

圖1 210株肺炎鏈球菌季節(jié)分布情況

2.2 耐藥性監(jiān)測(cè)：肺炎鏈球菌兒童分離株對(duì)四環(huán)素、紅霉素和復(fù)方新諾明耐藥性最高，耐藥率分別為97.1%、91.4%和80.0%，PRSP和PISP檢出率分別為3.3%和9.5%，對(duì)頭孢噻肟、頭孢曲松、美羅培南、厄他培南、氯霉素和氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率均小于10.0%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺的非敏感株。見表3。

表3 肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的藥敏率

3 討 論

肺炎鏈球菌（streptococcus pneumoniae，SP）可間歇性定植在健康人鼻咽部[4]，當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)，可引起感染并通過(guò)呼吸道飛沫傳播。本組資料顯示，小兒感染SP存在明顯的性別差異，男性多于女性，與文獻(xiàn)[5]報(bào)道男性占63.8%相近。近年來(lái)，隨著莢膜多糖疫苗（PPSV）和多糖蛋白疫苗（PCV）的規(guī)范接種，小兒侵襲性肺炎鏈球菌?。↖PD）發(fā)病率有所下降，本調(diào)查中分離自血液和腦脊液的菌株僅占2.4%和0.9%，而分離自下呼吸道標(biāo)本的菌株占95.2%，說(shuō)明SP引起的感染仍以下呼吸道為主。從年齡分布來(lái)看，5歲以下兒童占95.2%，其中1～3歲年齡段占比最高，占42.9%；其次是6個(gè)月～1歲年齡段，占23.8%；3歲以下嬰幼兒占總數(shù)的77.1%，與文獻(xiàn)[6]報(bào)道的感染以3歲以下嬰幼兒為主結(jié)果相似。分析其原因可能為：5歲以下兒童免疫系統(tǒng)及生理屏障未發(fā)育完善，因而易感，而在1～6月年齡階段由于存在胎兒和哺乳期來(lái)自母體的肺炎鏈球菌莢膜特異性免疫球蛋白（IgG），具有一定的抵抗力，隨著時(shí)間的推移，IgG被完全消耗，感染率逐漸升高；隨著年齡的增長(zhǎng)以及疫苗接種效應(yīng)的產(chǎn)生，機(jī)體抵抗力得到提高，具有較強(qiáng)的抗感染能力，感染率又有所下降。另外，入托、室內(nèi)空氣污染、營(yíng)養(yǎng)不良等因素也可能是導(dǎo)致3歲以下兒童發(fā)生SP感染的危險(xiǎn)因素[7]。因此，提倡母乳喂養(yǎng)和5歲以下兒童規(guī)范注射疫苗是減少肺炎鏈球菌感染性疾病的有效措施。

呼吸道病毒感染后繼發(fā)SP感染對(duì)疾病預(yù)后的影響正日益被廣泛認(rèn)識(shí)。隨著季節(jié)的變化，SP感染的發(fā)病率也發(fā)生變化，本調(diào)查中，感染高峰期為10～12月份，共分離76株，占36.2%，而7～9月份最少，僅分離出26株，占12.4%，可能與本地區(qū)10～12月份晝夜溫差較大，兒童容易感染呼吸道病毒，進(jìn)一步降低免疫力而繼發(fā)SP感染有關(guān)。而7～9月份氣溫較高且相對(duì)恒定，呼吸道病毒感染率較低，因而繼發(fā)的SP感染較少。所以，及早對(duì)小兒呼吸道病毒感染進(jìn)行治療對(duì)防止繼發(fā)SP感染至關(guān)重要。

由于抗菌藥物的惡性暴露，特別是大環(huán)內(nèi)酯類和口服青霉素的不合理使用，使SP對(duì)多種抗菌藥物的耐藥性逐年上升[8]，增加了治療的風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。本組資料中，SP對(duì)四環(huán)素耐藥率最高，為97.1%，高于文獻(xiàn)[10]報(bào)道的76.9%，其次耐藥率較高的是紅霉素和復(fù)方新諾明，分別為91.4%和80.0%，與黃蓮芬等[11]的報(bào)道較為一致，均已不適合臨床用于SP感染的經(jīng)驗(yàn)性治療。

青霉素結(jié)合蛋白（PBP）編碼基因突變是SP對(duì)青霉素耐藥的主要機(jī)制，也是引起頭孢菌素等β-內(nèi)酰胺類藥物交叉耐藥的原因，本組資料中，PRSP和PISP的檢出率分別為3.3%和9.5%，與2016年全國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的3.1% 和7.4%[12]較為接近，但高于韋柳華等[13]報(bào)道的1.5%和0.6%；頭孢噻肟和頭孢曲松的耐藥率分別為1.0%和1.4%，與文獻(xiàn)[10]報(bào)道較為一致，提示青霉素和三代頭孢菌素仍是治療兒童SP感染的理想藥物。除此之外，SP對(duì)美羅培南、厄他培南，氯霉素和喹諾酮類藥物均表現(xiàn)為高度的敏感性，其敏感率均大于90%，未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺的非敏感株。

總之，本地區(qū)小兒社區(qū)獲得性SP感染主要表現(xiàn)為下呼吸道感染，與年齡、性別、季節(jié)等因素具有相關(guān)性，其對(duì)四環(huán)素、紅霉素和復(fù)方新諾明表現(xiàn)為高度耐藥，對(duì)青霉素等β-內(nèi)酰胺類藥物存在一定比例的非敏感株，不容忽視。充分了解本地區(qū)肺炎鏈球菌感染的分布特征、重視肺炎鏈球菌的耐藥性監(jiān)測(cè)，對(duì)于及早制定合理有效的抗感染治療策略，改善預(yù)后，減少耐藥菌株的產(chǎn)生和播散是十分必要的。