吳迪

天津市胸科醫(yī)院 (天津 300222)

在總額控制下按病種分值結(jié)算是根據(jù)不同疾病對(duì)應(yīng)的不同醫(yī)療費(fèi)用的比例關(guān)系，為每個(gè)病種制定相應(yīng)的分值，各醫(yī)院機(jī)構(gòu)根據(jù)出院患者累計(jì)分值，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)預(yù)算基金進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。這種結(jié)算方法與國際普遍采用的按疾病診斷相關(guān)分組定額支付相符合，既消除了項(xiàng)目付費(fèi)的各種弊端，又不會(huì)出現(xiàn)單一的根據(jù)病種與患者人頭等標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)的局限性；在總額控制下，能夠控制醫(yī)?；鸪闆r，不必確定支付定額，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)以此為依據(jù)，更合理地制定支付標(biāo)準(zhǔn)并管理醫(yī)?；餥1]。醫(yī)院需要通過主動(dòng)加強(qiáng)管理，降低醫(yī)療成本的方法來提高效益，是目前公立醫(yī)院改革的一個(gè)有效助推器。

1 按病種分值付費(fèi)計(jì)算方法

1.1 確定病種分值

根據(jù)本市除精神病專科醫(yī)院外的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前兩年的出院病歷資料，以出院時(shí)的臨床第一主要診斷結(jié)果的病種發(fā)生頻率與醫(yī)療費(fèi)用情況，依據(jù)國際疾病分類ICD-10編碼小數(shù)點(diǎn)后1位亞目篩選常見病與多發(fā)病病種，根據(jù)治療方法分別計(jì)算各病種治療所需的平均醫(yī)保費(fèi)用，之后代入下列公式，明確各病種分值[2]：各病種分值=各病種的平均住院費(fèi)用/基準(zhǔn)病種的平均住院費(fèi)用×基準(zhǔn)病種分值。

1.2 確定基準(zhǔn)病種

從各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病例中，選擇一種有明確臨床路徑、較少合并癥與并發(fā)癥、有成熟診療技術(shù)、質(zhì)量可控、費(fèi)用穩(wěn)定的病種作為基準(zhǔn)病種。

1.3 確定異常的病例病種分值

費(fèi)用異常即患者入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用低于該病種預(yù)設(shè)分值的80%或高于1.5倍。

1.4 確定無病種分值病例的病種分值

采用如下公式計(jì)算該病種分值：無病種分值病例的病種分值=該病種合理住院費(fèi)用/基準(zhǔn)病種的均次住院費(fèi)用×基準(zhǔn)病種分值×90%。

1.5 確定各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)系數(shù)

等級(jí)系數(shù)由醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)按照相應(yīng)考核指標(biāo)進(jìn)行考核，以確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種分值權(quán)重系數(shù)，計(jì)算公式為：等級(jí)系數(shù)=(該醫(yī)院次均住院費(fèi)用增長率+該醫(yī)院實(shí)際報(bào)銷比例+該醫(yī)院重復(fù)住院率)/3。

1.6 結(jié)算方式

結(jié)算原則主要是總額控制、預(yù)算管理、月預(yù)結(jié)算及年度決算，按照病種分值付費(fèi)進(jìn)行結(jié)算，計(jì)算公式：本年度決算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院統(tǒng)籌應(yīng)支付費(fèi)用=全市本年度決算總額/全市本年度總分值×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度總分值×該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核撥比例-該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度按月預(yù)結(jié)算費(fèi)用總額。

2 按病種分值付費(fèi)對(duì)于醫(yī)院管理的影響

2.1 積極影響

符合我國醫(yī)療改革要求。按病種分值付費(fèi)與我國目前醫(yī)療改革目標(biāo)相符合，是在總額控制下，減少醫(yī)療費(fèi)用、降低醫(yī)保壓力的一種手段。按照病種情況，患者可以綜合結(jié)算并支付醫(yī)療費(fèi)用，降低個(gè)人醫(yī)療支付負(fù)擔(dān)，促使醫(yī)藥費(fèi)用價(jià)格逐漸落回合理區(qū)間內(nèi)，改善醫(yī)?；鸬恼w使用效率，對(duì)目前醫(yī)保支付壓力有顯著的緩解效果，規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，提升了醫(yī)療質(zhì)量。如銀川市某三甲醫(yī)院在實(shí)施該政策后，住院醫(yī)?；颊叩尼t(yī)藥費(fèi)用占比、抗菌的使用率從2012年開始逐年下降，均呈明顯的負(fù)增長率，在2017年分別實(shí)現(xiàn)了-2%與-1.5%的負(fù)增長情況，用藥情況更為合理。此外，在執(zhí)行該政策后，各醫(yī)院人均住院醫(yī)療費(fèi)用、人均住院天數(shù)在逐年下降，出現(xiàn)了明顯的負(fù)增長情況，如銀川市某三級(jí)醫(yī)院在執(zhí)行該政策后，醫(yī)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用比例在2015年僅增長1.2%，較2014年環(huán)比增長率下降3.9%，住院報(bào)銷比例逐年上升，基本達(dá)到了50%的報(bào)銷比例，自費(fèi)比例近年下降，2015年后已下降到33.0%左右，患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)顯著降低[3]。

嚴(yán)格控制了醫(yī)?；?，使單一總額預(yù)付政策更為合理。如南昌市在實(shí)施病種分值付費(fèi)前，醫(yī)保統(tǒng)籌基金在2012年支出增長率為27.53%，人均使用醫(yī)?；鹪鲩L率為12.91%；實(shí)施該政策后，2014年支出增長率僅為17.02%，人均6.75%，醫(yī)保基金使用率得到有效控制[4]。

公平與效益兼顧。相同病種下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)分值相同、效益相同，醫(yī)院發(fā)展更為公正公平，醫(yī)務(wù)工作者主動(dòng)管控醫(yī)療費(fèi)用的積極性更高。在該政策推動(dòng)下，最明顯的是醫(yī)院主動(dòng)開啟了通過管理促進(jìn)醫(yī)院效益增長的管理模式，如闌尾炎和膽囊炎等常見病和多發(fā)病，在分值付費(fèi)計(jì)算下，三級(jí)醫(yī)院住院治療虧錢較為嚴(yán)重，部分地區(qū)分級(jí)診療政策限制嚴(yán)格，醫(yī)院要維持效益與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，需要主動(dòng)嚴(yán)把入院指征關(guān)，促使住院患者增幅逐步趨于緩慢，醫(yī)療通過加強(qiáng)管理效益，提高醫(yī)療服務(wù)效率，主動(dòng)縮短患者住院時(shí)間[5]。

明確不同病種與醫(yī)療費(fèi)用之間的比例。病種定額把握更為直觀，直接按照病程費(fèi)用結(jié)算時(shí)，醫(yī)院不能通過削減醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量甚至推諉重癥患者等方式降低成本支出，因此，費(fèi)用結(jié)算不會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量造成影響，不會(huì)增加醫(yī)患矛盾。

與多勞多得和按勞取酬的勞動(dòng)價(jià)值理念相符合，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理良性發(fā)展。分值是醫(yī)院服務(wù)量的表現(xiàn)，醫(yī)院需要通過分值從醫(yī)?；鸬目傮w分配方案中得到相應(yīng)償付額，通過累計(jì)更多的分值，從醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中獲取醫(yī)保機(jī)構(gòu)更高的評(píng)價(jià)，以獲取相應(yīng)醫(yī)保償付，因此，醫(yī)院必須通過提供更多的醫(yī)療服務(wù)、加強(qiáng)醫(yī)院管理水平來獲得更多的收入，醫(yī)院主動(dòng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)增強(qiáng)，真正實(shí)現(xiàn)了多勞多得，按勞取酬。

2.2 消極影響

導(dǎo)致了各類違規(guī)操作的出現(xiàn)，影響了政策效果。目前，按病種分值付費(fèi)已在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行，從整體上改變了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營模式。但在實(shí)際操作中，部分醫(yī)院出現(xiàn)弄虛作假的情況，一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)修改病歷資料、騙保、取得高套分值等情況較多，病種總分值標(biāo)準(zhǔn)未完全在這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)同樣落實(shí)了病種分值體系，但在實(shí)際運(yùn)行中卻出現(xiàn)了虧錢狀況，分析該醫(yī)院近6個(gè)月內(nèi)的政策執(zhí)行情況，該醫(yī)院在控制住院人數(shù)、患者付費(fèi)水平上有顯著的效果，但卻未減少領(lǐng)域真實(shí)醫(yī)?；鸢l(fā)生總額，依賴一家或幾家醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施費(fèi)用把控?zé)o法發(fā)揮政策效果[6]。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的病種分值體系缺乏合理性。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在落實(shí)病種分值體系政策的過程中，沿襲了很多原始內(nèi)容，而未根據(jù)政策要求嚴(yán)格計(jì)算確定病種分值。要發(fā)揮部分病種科室醫(yī)療費(fèi)用的科學(xué)把控，必須按照新病種分值標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，尤其在一次性醫(yī)療耗材上，需要新病種分值管控相關(guān)費(fèi)用。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)受原始分值的計(jì)算理念影響，未充分執(zhí)行現(xiàn)代病種分值標(biāo)準(zhǔn)體系，導(dǎo)致醫(yī)療成本仍然很高，同時(shí)一次性耗材未納入體系中，分值合理性不足。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付費(fèi)用超過了結(jié)算費(fèi)用。目前醫(yī)保支付包括職工醫(yī)保與居民醫(yī)保，部分醫(yī)院存在居民醫(yī)保墊付費(fèi)用超過結(jié)算費(fèi)用的問題。如邢臺(tái)市在2017年試運(yùn)行按病種分值付費(fèi)后，以該政策為主，按床日、人頭、服務(wù)項(xiàng)目包干付費(fèi)為輔助結(jié)算的住院費(fèi)用復(fù)合型結(jié)算管理方法，這種屬于明顯違規(guī)的行為，對(duì)于病種分值也不合理，導(dǎo)致年末結(jié)算時(shí)，職工醫(yī)保墊付費(fèi)用與結(jié)算費(fèi)用相差較小，但居民醫(yī)保則因征繳保費(fèi)為每人每年180元，要低于職工醫(yī)保繳費(fèi)，因此，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算居民醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，出現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付費(fèi)用超過結(jié)算費(fèi)用較多的情況，個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)院兩者之間的差額甚至高達(dá)800萬，嚴(yán)重?fù)p害了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收益[7]。

3 按病種分值付費(fèi)優(yōu)化醫(yī)院管理策略

3.1 嚴(yán)格管理患者病歷資料

按病種分值付費(fèi)工作的前提在于查閱患者病歷資料，病案首頁給出的主要診斷結(jié)果對(duì)應(yīng)的國際疾病ICD-10編碼是按病種計(jì)分、結(jié)算的唯一依據(jù)，因此診斷名稱、疾病編碼的準(zhǔn)確無誤是保證該政策執(zhí)行的基礎(chǔ)與關(guān)鍵。錄入病案時(shí)，必須在首頁主要診斷結(jié)果上選擇正確的結(jié)果。醫(yī)院需要嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)章制度，要求醫(yī)師必須準(zhǔn)確填寫患者病案首頁各類信息，按照主要診斷選擇原則，認(rèn)真、準(zhǔn)確地選擇并填寫病案首頁的主要診斷結(jié)果名稱與手術(shù)方式名稱。可采取相應(yīng)的獎(jiǎng)懲機(jī)制，落實(shí)該管理方法，嚴(yán)格保證出院病歷在時(shí)限要求內(nèi)提交病案室，在時(shí)限內(nèi)及時(shí)上傳準(zhǔn)確編碼信息的相關(guān)醫(yī)療信息，這一措施是確保按病種分值有效運(yùn)行的前提與基礎(chǔ)。

3.2 規(guī)范診療行為

臨床路徑也是按病種分值的重要依據(jù)，在確定基準(zhǔn)病種時(shí)，明確臨床路徑是前提之一，因此，從明確臨床路徑入手，對(duì)各病種診療行為進(jìn)行規(guī)范。醫(yī)院要根據(jù)臨床學(xué)科情況，選擇醫(yī)療技術(shù)成熟的部分病種，進(jìn)一步設(shè)計(jì)或規(guī)范臨床路徑，提高單病種質(zhì)量控制，規(guī)范各類檢查項(xiàng)目、設(shè)備及醫(yī)療耗材的使用，在保障醫(yī)療安全與效果的同時(shí)，控制醫(yī)療費(fèi)用。如邢臺(tái)市在2017年對(duì)本市5家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診CT、MRI等特殊檢查項(xiàng)目實(shí)施了總額預(yù)算控制付費(fèi)，對(duì)質(zhì)量控制好的醫(yī)療部門，可以將總額結(jié)余部門30%的費(fèi)用作為激勵(lì)，超出部分的醫(yī)療費(fèi)用，則需要與醫(yī)療部門共同負(fù)擔(dān)，當(dāng)超出預(yù)算總額10%時(shí)，用30%的統(tǒng)籌基金結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助，醫(yī)療部門則承擔(dān)其他費(fèi)用。在落實(shí)中，根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制考核指標(biāo)合理調(diào)整辯論數(shù)量，每降低一個(gè)百分點(diǎn)，則適當(dāng)下調(diào)當(dāng)?shù)氐漠?dāng)期預(yù)算額[6]。

3.3 加強(qiáng)成本管控

按病種分值付費(fèi)的每個(gè)病種分值具有固定性，醫(yī)保結(jié)算也具有相對(duì)固定性，小病大治或用藥、檢查過度時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就需要自行承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用，會(huì)造成過度虧本。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要將高值耗材、藥品費(fèi)用支出進(jìn)行嚴(yán)格管控，設(shè)置相應(yīng)的考核指標(biāo)，如藥占比、一次性耗材占比、診療占比等，納入最終績(jī)效考核指標(biāo)體系中，通過高精尖醫(yī)療技術(shù)所產(chǎn)生的高附加值，抵償醫(yī)保超支風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 加強(qiáng)監(jiān)管

(1)提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制水平，建立專門的監(jiān)管部門，制定嚴(yán)格的監(jiān)管機(jī)制與流程，不定期檢查各診療環(huán)節(jié)、運(yùn)營情況、就診情況，對(duì)惡意騙保等不規(guī)范診療行為加大處罰力度。(2)在按病種分值付費(fèi)管理中納入醫(yī)保監(jiān)管，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)服務(wù)協(xié)議的約定向醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)支付履約保證金，并由醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，不定期進(jìn)行檢查，嚴(yán)格處罰各種分解住院或推諉患者的違規(guī)行為，扣除相應(yīng)的保證金。某市在2017年1年間，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)通過加強(qiáng)監(jiān)管的方法，查處違規(guī)騙保案件100多起，及時(shí)處罰了相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及當(dāng)事人，有效發(fā)揮了監(jiān)管作用[8]。

4 小結(jié)

按病種分值付費(fèi)作為我國目前醫(yī)療改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，有效彌補(bǔ)了單病種付費(fèi)方式的局限與缺陷，更符合目前國際做法，在降低醫(yī)療費(fèi)用、縮短住院時(shí)間、提升診療規(guī)范性、提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)管水平等方面發(fā)揮了重要作用。