王榮華，李云濤，湯忠泉，歐婷，陳先華，辛聞捷，安錦慧，季國忠

為加快家庭醫(yī)生簽約服務的推進速度，我國在2016年6月正式出臺了《關于推進家庭醫(yī)生簽約服務的指導意見》，指出要加強群眾主動簽約的意愿，力爭在2020年將簽約服務擴大到全人群，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務制度的全覆蓋，實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的目標［1］。當前，我國居民簽約家庭醫(yī)生的意愿仍然不清，雖然近年來我國陸續(xù)發(fā)表了居民簽約意愿及相關影響因素的研究，但各調(diào)查樣本量少、結果差異性較大，不能代表我國全體居民的意愿，需要更為高級的證據(jù)支持。為評估我國居民家庭醫(yī)生簽約服務的總體意愿率和相關影響因素，本研究采用循證醫(yī)學方法，對我國家庭醫(yī)生簽約服務的意愿率情況進行Meta分析，并分析影響簽約意愿的因素，旨在了解我國居民簽約意愿的總體特征，為醫(yī)療資源投入和衛(wèi)生政策制定提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMbase、The Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫，收集我國居民簽約家庭醫(yī)生意愿相關的文獻，檢索時限為2009-01-01至2018-06-01。中文數(shù)據(jù)庫以“家庭醫(yī)生簽約”“簽約意愿”為檢索詞，英文數(shù)據(jù)庫檢索詞為“family doctor contract service”“general practitioner contract service”“demand”“willingness”，以主題、篇名或關鍵字為檢索項，模糊檢索。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）國內(nèi)外公開發(fā)表的有關我國居民家庭醫(yī)生簽約意愿的現(xiàn)況或回顧性調(diào)查研究；（2）文獻中有具體愿意簽約家庭醫(yī)生的居民數(shù)量和調(diào)查總人數(shù)或能通過換算得到上述數(shù)據(jù)。排除標準：（1）重復發(fā)表的文獻或同一年、同一地區(qū)、同一人群的研究；（2）文獻不能提供有效數(shù)據(jù)或相關數(shù)據(jù)存在明顯異常，且與作者聯(lián)系無法獲取更多信息；（3）綜述和摘要。

1.3 數(shù)據(jù)提取 研究指標為我國居民對家庭醫(yī)生簽約的意愿，簽約意愿率=有簽約意愿人數(shù)/調(diào)查總人數(shù)×100%。2名研究者獨立篩選文獻并提取數(shù)據(jù)，如有分歧，討論無果后安排第三方協(xié)商解決。文獻數(shù)據(jù)不完整時，通過電話、郵件聯(lián)系原文作者。資料提取內(nèi)容包括：作者信息、調(diào)查時間、調(diào)查地點所屬地區(qū)、調(diào)查方法、調(diào)查總人數(shù)、有意愿簽約人數(shù)、調(diào)查對象的人口學特征、文獻質(zhì)量等。

1.4 偏倚風險評價 采用流行病學調(diào)查和回顧性分析的偏倚風險評價標準進行偏倚風險評價，分值為1～5分，得分越高，其存在偏倚風險的可能性越大［2］（見表1）。

表1 流行病學調(diào)查和回顧性分析的偏倚風險評價標準Table 1 Bias risk assessment criteria for epidemiological surveys and retrospective analyses

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Stata 12.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。采用χ2檢驗進行異質(zhì)性分析，I2用于判斷異質(zhì)性大小，I2＜50%，采用固定效應模型進行Meta分析；I2＞50%，則采用隨機效應模型進行Meta分析。采用亞組分析、Meta分析等進一步分析異質(zhì)性來源。異質(zhì)性分析檢驗水準為P＜0.10，Meta分析檢驗水準為P＜0.05。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 初檢共獲得相關文獻4 568篇，經(jīng)逐層篩選，最終共納入34項研究［3-36］，其中1篇外文文獻，所有研究均在我國大陸完成（見圖1）。

2.2 納入研究的基本特征 納入的文獻調(diào)查時間范圍在2011—2017年，均為現(xiàn)況調(diào)查，主要采用問卷調(diào)查的形式。共調(diào)查32 326例居民，有簽約意愿的居民有20 344例。調(diào)查樣本主要來自華東地區(qū)，納入17篇［4，7-9，15，17-18，20-27，30，36］（見表 2）。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Literature screening flow chart

2.3 Meta分析結果

2.3.1 中國居民的簽約意愿率 異質(zhì)性檢驗結果顯示I2=99.3%（P＜0.01），采用隨機效應模式進行Meta分析，結果顯示，我國居民簽約意愿率為62.9%〔95%CI（56.7%，68.6%）〕。

2.3.2 亞組分析 根據(jù)地區(qū)、調(diào)查時間、性別、民族、年齡、文化程度、職業(yè)、是否知曉家庭醫(yī)生服務及健康狀況進行亞組分析，結果顯示，地區(qū)、時間、性別、年齡、文化程度、職業(yè)及健康狀況不是影響居民簽約意愿的因素（P＞0.05），民族、是否了解家庭醫(yī)生服務是影響居民簽約意愿的因素（P＜0.05，見表3）。

2.3.3 敏感性分析 分別剔除納入的文獻進行研究，得到的結果與總合并值無明顯差異（P＞0.05），說明該研究敏感性低，本研究結果較為穩(wěn)定。

表2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果Table 2 Basic characteristics and bias risk assessment results of the included studies

表3 居民簽約意愿率亞組分析Table 3 Subgroup analyses of the factors possibly associated with residents' intention of signing a health service contract with the family doctor

2.4 影響居民簽約的原因 居民不愿簽約的原因主要有：（1）不了解家庭醫(yī)生服務［3，5-11，14，18，23，25，33］；（2）不信任全科醫(yī)生的能力［3，5-12，14，16-17，20-21，23，27-30，33］；（3）怕自己就醫(yī)受限［3，7，9，11-12，14，16，17，19，24，27-30］；（4）擔心社區(qū)設備差或藥品受限［3，6，7，16，20，23-24，33］；（5）不清楚簽約的好處［10-11，19-20，27-30］；（6）擔心簽約費用［3，14，16］；（7）醫(yī)生服務的態(tài)度差［3，11-12，16，21，23，33］；（8）沒有需求［9，16，23-24］；其他：包括不愿意改變就醫(yī)習慣、無法律保障、信息泄露、離家遠等［9，14，16-17，19，23］。

3 討論

本研究采用Meta分析方法，研究2011—2017年我國居民對家庭醫(yī)生簽約的意愿情況，結果顯示，簽約意愿率2011—2017年從55.0%（2 320/4 215）升到68.2%（1 909/2 796），說明家庭醫(yī)生服務在我國正越來越受歡迎。整體來看，當前我國居民簽約家庭醫(yī)生的意愿率為62.7%，但要想2020年實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋全人群，仍需要進一步提高居民的簽約意愿。加大家庭醫(yī)生簽約服務宣傳力度、保證全科醫(yī)生的培養(yǎng)質(zhì)量、提升社區(qū)衛(wèi)生服務的軟/硬件設施及引導醫(yī)療保險在簽約服務相關費用的投入均有助于提高我國居民的簽約意愿。

先前的研究表明，居民的簽約意愿率與性別［3，7-8，11，19］、 年 齡［3，7，11，15-16，19，23，26］、 文 化［3-5，7，26］、職 業(yè)［3，7，11，13，16，19，23，26，28］、 民 族［13，28］、 是 否患有慢性?。?，11，14，16，27］及是否知曉家庭醫(yī)生服務等［4，11，26，30，31］有關，但多為單中心研究，調(diào)查的樣本量有限，證據(jù)等級不高。本研究采用Meta分析對上述因素進行分析，結果提示性別、年齡、文化、職業(yè)、健康狀況對居民簽約家庭醫(yī)生服務意愿無明顯影響，此結果與牛玉敬［6］、潘候梅等［12］、李冰［20］的研究結果相似。而是否知曉家庭醫(yī)生簽約服務對居民簽約意愿存在影響。本研究結果提示影響居民簽約意愿的因素為是否知曉家庭醫(yī)生簽約服務，而與性別、年齡、文化程度等因素無關，這可能和納入的文獻數(shù)量少有關，建議加強家庭醫(yī)生服務的宣傳，從而提高居民主動簽約意愿。此外，本研究結果提示不同民族簽約意愿率存在差異，這可能和家庭醫(yī)生簽約服務知曉率較低導致的偏差有關，也可能是由于納入的文獻均來自多民族居住地，調(diào)查過程中存在語言交流障礙有關［28］。

本研究采用Meta分析對我國居民的簽約意愿率進行分析，對影響因素進行分析總結，增大了樣本量，提供了更為高級的證據(jù)，尤其系統(tǒng)評價了影響我國居民簽約意愿率的因素，總結了不愿簽約的原因，了解我國居民簽約意愿的總體特征，可為醫(yī)療資源投入和衛(wèi)生政策制定提供理論依據(jù)。但本研究也存在不足之處：（1）本研究納入的文獻絕大部分為問卷調(diào)查，調(diào)查對象的主觀因素對結果影響較大；（2）本研究對納入的文獻根據(jù)人口學相關信息分為各個亞組，但各文獻提供的相關信息不完全一致，造成不可避免的信息流失（如只能對≥60歲或＜60歲進行歸類），可能會對結果產(chǎn)生影響；（3）納入的文獻大部分為非省級的地方性調(diào)查，質(zhì)量較低，異質(zhì)性較大，進行亞組分析后，仍無法將異質(zhì)性控制在一定范圍內(nèi)，對結果準確性的影響較難判斷，需省級甚至國家級的隨機性調(diào)查報告予以驗證。

作者貢獻：王榮華、李云濤、季國忠負責文章的可行性分析、設計、構思；王榮華負責撰寫、修改論文；王榮華、湯忠泉、歐婷、陳先華負責文獻的收集、整理；辛聞捷、安錦慧負責質(zhì)量控制；季國忠對文章整體負責。

本文無利益沖突。