徐國平，鄭家麟，韓建軍

【編者按】《阿拉木圖宣言》于1978年發(fā)表，明確指出發(fā)展初級衛(wèi)生保健是實現“2000年人人享有健康”目標的關鍵和基本途徑?！栋⒗緢D宣言》發(fā)表后的40多年里，初級衛(wèi)生保健在世界范圍內得到廣泛開展，但多數發(fā)展中國家/地區(qū)的開展效果并不理想。徐國平教授認為到目前多數與基本醫(yī)療衛(wèi)生服務/全民健康覆蓋（PHC/UHC）相關的宣言、行為計劃及文件，包括《阿拉木圖宣言》和《阿斯塔納宣言》，均未將建設高質量醫(yī)學教育體系和高素質醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍以為居民提供高質量的衛(wèi)生服務提高到戰(zhàn)略性高度。結合中國目前國情，提出中國現階段可以開展同時建設以居民為中心的PHC體制體系和以醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務系統的雙中心（雙輪）驅動模式，并避免出現因忽視對高素質醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設而過度強調自主創(chuàng)新、因公益性改革遇到困難而重新采用以市場為主導這兩種趨勢。該觀點的提出可以為中國建設高質量、可持續(xù)的初級衛(wèi)生保健服務體系提供參考與思路，對中國全科醫(yī)生未來的工作和研究引發(fā)思考和啟迪。

1978年，世界衛(wèi)生組織（WHO）/聯合國兒童基金會（UNICEF）在阿拉木圖舉辦國際初級衛(wèi)生保健大會，根據中國赤腳醫(yī)生-農村合作醫(yī)療制度（barefoot doctor-rural cooperative medical system，BD-RCMS）的發(fā)展和其他國家/地區(qū)的早期實踐經驗，發(fā)表了《阿拉木圖宣言》，提出基本醫(yī)療衛(wèi)生服務（primary health care，PHC）的概念，并倡導“2000年人人享有健康”（health for all by 2000，HFA）的宏偉目標，即全民健康覆蓋（universal health coverage，UHC）［1］。PHC/UHC概念首次被作為建立國家高效全民醫(yī)保制度的“基石”。在這一具有劃時代意義的會議結束之后，世界上許多國家/地區(qū)開展了一系列醫(yī)療衛(wèi)生改革運動，并取得了不同程度的成功，但全球大多數國家/地區(qū)并未取得預期的結果［2-3］。在紀念《阿拉木圖宣言》發(fā)表40周年之際，總結這一全球運動的經驗與教訓，對于促進PHC/UHC在全球的進一步健康發(fā)展，有重要的現實意義。自1949年新中國成立以來，中國一直在進行醫(yī)療衛(wèi)生體制體系的發(fā)展和改革，居民的健康狀況在整體上取得了歷史性的改善和提高［4］，但受市場化經濟改革的影響，目前醫(yī)療衛(wèi)生服務仍然是一項重要的社會問題［5-6］。自2009年啟動新一輪基于PHC/UHC概念的醫(yī)療衛(wèi)生改革以來［7］，中國取得了多項令人印象深刻的里程碑式突破，但也遇到了一定困難［8-10］。在明確了建設PHC/UHC體制體系的整體方針政策下，政府部門加大了對建設基本醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的投入，開展了大規(guī)模的PHC/UHC設施改善與建設，但居民的獲得感并不高，醫(yī)療衛(wèi)生體系中的部分熱點問題尚未得到明顯改善［9-11］。本文在分析BD-RCMS和全球PHC/UHC發(fā)展經驗的基礎上，探討中國在開展PHC/UHC和建設高素質醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍方面的尚存問題并分析其原因，提出開展以居民為中心、以醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍為中心的雙中心（雙輪）驅動模式，希望可以為中國新醫(yī)改的深化提供思路與參考。

1 中國BD-RCMS對全球PHC/UHC運動的影響和意義

在新中國成立之前，國家醫(yī)療衛(wèi)生服務體系相對薄弱。新中國成立后，中國迅速建立起政府主導的為人民群眾服務的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，在全國建立了多所正規(guī)的現代醫(yī)學院（西醫(yī)）和中醫(yī)學院，醫(yī)生的地位得到政府部門的高度重視和社會的普遍尊重，居民健康得到迅速提高。建國初期的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，為中國現代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展打下了良好的基礎［4，10］，但其在發(fā)展過程中也逐漸產生一系列問題。60年代中后期，中國有140多萬名衛(wèi)生技術人員，其中70%聚集在大城市，20%在縣級城市，僅10%在農村，但當時約85%的人口分布在農村地區(qū)［12-13］；在醫(yī)療經費支出方面，農村僅占16%，城市和縣城占84%［12］。1965-06-26提出的“要把醫(yī)療的重點放到廣大的農村地區(qū)去”的號召，促進了中國赤腳醫(yī)生的出現，并在全國范圍內快速建立起農村合作醫(yī)療系統和縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網［13］。截至1977年，中國約有赤腳醫(yī)生等衛(wèi)生技術人員500多萬名［12］，基本解決了居民的醫(yī)療衛(wèi)生問題，國民健康狀況大幅提高，至70年代末預期壽命等健康指標達到發(fā)達國家水平［4，10，12-15］。

中國BD-RCMS的提出和實踐，為現代醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的一系列挑戰(zhàn)性問題提供了參考［12］，如以人為本的醫(yī)療衛(wèi)生服務、UHC、預防為主、將醫(yī)療衛(wèi)生服務納入國家發(fā)展戰(zhàn)略、開展群眾健康運動和宣傳健康知識、重視對醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風的教育和培養(yǎng)、推廣適宜技術、政府領導與社會力量的積極參與等。BD-RCMS為醫(yī)療資源短缺的農村地區(qū)提供了基本醫(yī)療服務，為欠發(fā)達國家/地區(qū)提高醫(yī)療衛(wèi)生服務水平提供了參考，是第三世界國家發(fā)展公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的成功經驗［4，16］。WHO對這一經驗進行了全面總結，作為發(fā)表《阿拉木圖宣言》的基礎，在進一步分析后將其推廣至其他國家/地區(qū)，在全球掀起了醫(yī)療衛(wèi)生改革，即建立現代國家PHC體系，實現 HFA 的宏偉目標［1，2，10］。

BD-RCMS是在社會經濟發(fā)展水平較低的背景下發(fā)展起來的（1949—1978年），作為欠發(fā)達、中低收入國家/地區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的最初模式，其具有一定優(yōu)勢［1-2，4］，但同時也存在一定的局限性［10］。包括：（1）在經濟水平不高、衛(wèi)生條件不良、營養(yǎng)不良和常見傳染病為主要健康問題的情況下，BD-RCMS的開展成效較好；但其在以慢性非傳染性疾?。∟CD）為主要健康問題的情況下是否也能為居民提供高質量的服務，有待商榷。（2）BD-RCMS在建立之初缺乏動態(tài)發(fā)展和改革完善機制，很難做到與時俱進，隨著社會經濟的發(fā)展和生活水平的提高，居民的疾病譜發(fā)生改變（NCD成為主要健康問題），其很難再適應居民的衛(wèi)生服務要求。（3）BD-RCMS的籌資能力較低，僅為不穩(wěn)定的、小規(guī)模地方集體籌資機制，對NCD和災難性事件的服務能力和保護水平有限，無法滿足居民不斷增長的衛(wèi)生服務需求［4，10，17-18］。（4）在醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設方面，BD-RCMS未給予臨床診療能力培訓和高素質醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設這一核心舉措足夠的重視。因此，對培養(yǎng)高素質醫(yī)學人才隊伍的長期性、艱巨性、高度專業(yè)性認知不足，未能系統地建設符合醫(yī)學發(fā)展的人才培養(yǎng)體系、醫(yī)師執(zhí)業(yè)體系及薪資待遇體系，這也在一定程度上影響了后期的醫(yī)療衛(wèi)生體制體系發(fā)展［4，10］。

2017年，中國約有執(zhí)業(yè)醫(yī)師283萬名，其中39.9%未接受過5年醫(yī)學院校教育，盡管部分醫(yī)師接受過住院醫(yī)師崗位培訓，但培訓水準有待提高（見圖1）［19］。值得注意的是，截至目前，中國尚未建立起全球兼容的醫(yī)學博士學位（MD）系統，針對研究生的學位體系分為傳統研究型的科學學位和面向技能型的專業(yè)學位［20］，在臨床住院醫(yī)師培養(yǎng)體系中的學位設置也僅包括臨床醫(yī)學碩士、臨床醫(yī)學博士，這均在一定程度上影響了高質量PHC/UHC體系的建設與完善。

2 全球PHC/UHC運動的開展現狀與經驗

圖1 2017年中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師學歷構成Figure 1 Educational background composition of Chinese practicing physicians in 2017

《阿拉木圖宣言》在PHC/UHC概念中提出了一套衛(wèi)生發(fā)展的指導價值觀，提供了一套衛(wèi)生服務的組織原則以及一系列解決優(yōu)先衛(wèi)生服務需求、健康基本決定因素的方法［1，3］。其提倡以人為中心的衛(wèi)生服務理念，積極促進在醫(yī)療衛(wèi)生服務中實踐生物-心理-社會醫(yī)學模式，強調衛(wèi)生服務的全民覆蓋、公平與方便獲取，最終實現UHC。經過40多年的發(fā)展，目前多數發(fā)達國家/地區(qū)、新興發(fā)達國家/地區(qū)、發(fā)展中國家古巴等取得了一定開展成效，居民健康水平得到明顯提高，居民幸福感增強［2］，但多數中低收入國家/地區(qū)卻尚未建立起有效的PHC體系［17-18］。HFA的目標和聯合國“千年發(fā)展健康目標2015”均未取得預期成效［2，17-18］，原因是多方面的［2，16，21］。一項針對全球137個國家/地區(qū)的大規(guī)模系統分析結果顯示，在全球積極開展PHC/UHC的背景下，2016年由于低質量衛(wèi)生系統造成的不必要死亡人數達到860萬人，表明在全球實施可持續(xù)發(fā)展目標的當下是開展高質量衛(wèi)生服務改革的關鍵時刻。雖然衛(wèi)生服務系統在不同的環(huán)境中存在差異，但每一位居民均應該能夠依靠接受高質量衛(wèi)生服務來改善自身健康，這就要求對既往的醫(yī)療衛(wèi)生開展模式進行思考，對高質量衛(wèi)生服務這個關鍵健康決定因素提出更高要求、投入更多資源［17-18］。

高質量衛(wèi)生服務系統的基礎包括5個方面，分別為：人口及其健康需求和期望、衛(wèi)生服務政策和跨部門綜合治理、醫(yī)療服務平臺、衛(wèi)生服務勞動力數量和技能、從藥品到數據的工具和資源［17］。在這5個方面中，2個針對直接參與醫(yī)療衛(wèi)生服務的人群，即居民（需求方）和以醫(yī)生為主的醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍（供給方），其他3個構成了醫(yī)療衛(wèi)生服務系統的賦權和支持環(huán)境，涉及衛(wèi)生服務的需求方和供給方。因此，可將醫(yī)療衛(wèi)生服務系統歸納為由3個主要領域組成，即居民的健康需求、醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍、支持環(huán)境（見圖2）［22］。居民的健康需求和醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍是醫(yī)療衛(wèi)生服務體制體系的2個核心，滿足居民的健康需求、提高國民的健康水平，是醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的最終目標，而實現最終目標的戰(zhàn)略手段是建設一支有活力且高素質的醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍。國家衛(wèi)生制度和政策的制定、醫(yī)療體系的管理和基礎設施的建設、衛(wèi)生服務平臺和設備的提供、各種資源的共享，均屬于醫(yī)療衛(wèi)生服務支持環(huán)境的建設，涉及衛(wèi)生服務的需求方和供給方［22］。

醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍的質量是受動態(tài)的社會經濟背景的影響，主要包括6個要素：醫(yī)學教育質量和住院醫(yī)師培訓體系、專業(yè)薪酬激勵體系、就業(yè)機制、職業(yè)發(fā)展前景、社會地位、以醫(yī)師為主體的衛(wèi)生工作者數量［22］。醫(yī)學院教育和住院醫(yī)師培訓是執(zhí)業(yè)前的學習培訓過程，可以為執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供高質量服務奠定醫(yī)學知識和臨床技能的基礎，是決定衛(wèi)生服務工作者行醫(yī)資格和服務質量的關鍵因素。但到目前為止，多數與PHC/UHC相關的宣言、行動計劃及文件，包括《阿拉木圖宣言》［1］和《阿斯塔納宣言》［21］，均未將建設高質量醫(yī)學教育體系和高素質醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍以為居民提供高質量的衛(wèi)生服務提高到戰(zhàn)略性高度，僅是將其作為價值觀、指導原則及組成要素之一［1-2，21，23-25］?？梢姡哔|量醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設和高質量醫(yī)療衛(wèi)生服務在一定程度上被忽略了［18，26-27］。一方面，這個不足可能與PHC/UHC概念的形成過程和依據的原始模型有關，即與BD-RCMS和其他國家/地區(qū)的早期實踐經驗有關，因為這些原始模型多是依靠接受過較少醫(yī)學教育培訓的基層衛(wèi)生工作者建立起來的［4，10，17］。另一方面，PHC/UHC 概念也可能是在由發(fā)達國家/地區(qū)主導的一個預設性前提下建立的，即可接受的醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍已經基本到位，不是建立PHC體系的核心環(huán)節(jié)。這個預設性前提符合當時發(fā)達國家的醫(yī)療衛(wèi)生狀況，但對于缺乏良好醫(yī)學教育體系和充足衛(wèi)生人力資源的中低收入國家/地區(qū)而言卻是不符合實際的［10，17-18，26-28］。1978 年，中國未參加國際初級衛(wèi)生保健大會，BD-RCMS逐漸退出歷史舞臺。以市場為導向的衛(wèi)生政策，使得約90%的農民和50%的城市人口失去了基本保險［29］。

3 全球發(fā)展PHC/UHC和建設高素質醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍的成功途徑

3.1 PHC/UHC的發(fā)展階段 自《阿拉木圖宣言》發(fā)表后，許多國家/地區(qū)開展了不同程度的醫(yī)療改革，發(fā)展PHC/UHC。部分國家/地區(qū)建立起了較為完善的PHC/UHC系統，可以為居民提供高質量的衛(wèi)生服務；但多數中低收入國家/地區(qū)未取得明顯效果［2，17-18，30-35］。結合各國 /地區(qū)的社會經濟發(fā)展水平、衛(wèi)生系統建設、主要健康指標［2，17-18，30-38］，可以將部分國家/地區(qū)的PHC/UHC發(fā)展分為成熟、相對成熟及初級階段（見表1）［22］。

3.2 發(fā)展PHC/UHC的決定性因素 國家/地區(qū)的社會經濟發(fā)展水平是建立高質量PHC/UHC體系的重要因素，但不是決定因素。古巴為發(fā)展中國家，但其已經建立起較為成熟的PHC/UHC體系，可以為居民提供較高質量的醫(yī)療衛(wèi)生服務［18，38］。中國的社會經濟發(fā)展速度較快，但其PHC/UHC體系仍有待完善。美國的家庭醫(yī)學和兒科學領域為世界的PHC/UHC發(fā)展起到了推動作用，但由于各種原因，目前尚未建立起成熟的PHC/UHC體系，與其他發(fā)達國家存在差距［37，39］。綜合考慮40多年來全球PHC/UHC運動的開展經驗，在成功建立高質量PHC/UHC體系的許多重要因素中有2個是決定性的：（1）是否有可行的長期宏觀衛(wèi)生政策。包括以人為本的PHC/UHC導向，在現有資源條件下能有效實施的一系列可執(zhí)行政策，根據PHC/UHC價值觀、原則及要素建設國家醫(yī)療衛(wèi)生服務體制體系。（2）是否已投入足夠的資源（包括人力、物力、財力）來建立高素質的強大的醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍，提供高質量的以人為本的醫(yī)療服務，以滿足居民日益增長的衛(wèi)生服務需求。高素質的醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍是長期、系統性建立起來的，與PHC/UHC要求和國家社會經濟發(fā)展相適應。1978年古巴和中國在國家制度、社會經濟發(fā)展水平及開展PHC/UHC條件上相似，1978年之后，兩國的醫(yī)療衛(wèi)生服務系統出現差異，決定性的因素仍然是長期宏觀PHC/UHC政策的實施和高質量醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍的建設［38］。

圖2 醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中的3個核心領域Figure 2 Three core domains in the health care system

表1 部分國家/地區(qū)的PHC/UHC發(fā)展階段Table 1 Development level of primary health care/universal health care system in some countries/regions

3.3 發(fā)展PHC/UHC和高素質醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍的路徑 建設高素質醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍，需要政府部門將其作為發(fā)展PHC/UHC的戰(zhàn)略性決策，提供長期穩(wěn)定的政策環(huán)境，投入一定的財力、人力及物力資源，并得到社會各部門的協調和支持。綜合分析建設有成熟PHC/UHC體系國家/地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療體系建設水平、醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設現況，可將其發(fā)展路徑總結為2條：（1）對于發(fā)達國家/地區(qū)而言，已經具備較為成熟的醫(yī)療衛(wèi)生制度和以醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，實踐的是生物醫(yī)學服務模式，缺乏PHC/UHC理念和以人為中心的生物-心理-社會醫(yī)學模式。因此，在建設PHC/UHC過程中，這些國家/地區(qū)的核心任務是轉型改造現有的衛(wèi)生服務體制體系和醫(yī)療隊伍服務理念。PHC/UHC概念在美國的推廣存在阻礙，因此即使其有較為強大的高素質醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍和較為健全的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，也尚未實現PHC/UHC的國家目標。（2）對于新興發(fā)達國家/地區(qū)而言，1978年前后其醫(yī)療衛(wèi)生服務體系有待完善、基礎設施建設較為薄弱、醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍也不夠強大，因此根據PHC/UHC的發(fā)展方向，其面臨著同時建設PHC/UHC體系和高素質醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍2項任務，實現PHC/UHC目標的所需時間較長（見表2）［22］。

4 中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的戰(zhàn)略：雙中心（雙輪）驅動模式

中國新醫(yī)改在建立PHC/UHC體系過程中存在很大挑戰(zhàn)［40］，需要完成許多項改革任務，包括增加國家醫(yī)保資金投入、進一步提高保險覆蓋能力和效率、建立全科醫(yī)生制度、建立住院醫(yī)師培訓體系、改善PHC服務質量、改革公立醫(yī)院系統、藥物產銷改革等［41］。國家在建立全科醫(yī)生制度和完善住院醫(yī)師培訓體系方面出臺了一系列政策，并加大了資源投入，但對于建立高素質醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍、培養(yǎng)高素質醫(yī)務人員這一重要措施，仍需要在體制機制上做進一步完善，在戰(zhàn)略上更加重視。根據上述分析，中國需要踐行發(fā)展PHC/UHC體系的第2條路徑，即在現有基礎上改革并完善，建立起一個綜合性的、以醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務系統，培養(yǎng)一支健全且高素質的醫(yī)療人才隊伍。這種以居民為中心和以醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍為中心的雙中心（雙輪）驅動模式，將可以最大限度地動員需求方和供給方、政府和社會的積極性，從而推動國家PHC/UHC事業(yè)的發(fā)展［22］。這是一項全系統改革，旨在建立一支有活力且高素質的醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍，從而為每一位居民提供以人為本的高質量醫(yī)療服務。以醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務系統建設和發(fā)展是一個系統工程，包括創(chuàng)建MD系統和專科醫(yī)生培養(yǎng)體系，招收高素質醫(yī)學生進入醫(yī)學院校接受教育和?？漆t(yī)生培養(yǎng)，建立臨床醫(yī)生就業(yè)制度和職業(yè)發(fā)展路徑，制定專業(yè)的薪資待遇體系，提高醫(yī)療衛(wèi)生工作者的社會聲望等。

表2 部分國家/地區(qū)發(fā)展PHC/UHC系統和高素質醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍的路徑Table 2 Ways for the development of a primary health care/universal health care system and a high-quality health workforce in some countries/regions

在雙中心（雙輪）驅動模式中，建設以居民為中心的PHC/UHC體系以提供高質量的醫(yī)療衛(wèi)生服務，實現國民最高水平的健康是最終目標，而以醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務系統的建設是實現目標的戰(zhàn)略手段。在過去很長一段時間內，新醫(yī)改更多地關注了方向和目標，未給予戰(zhàn)略手段充分的研究和重視。因此，今后應重點關注系統戰(zhàn)略，以逐步落實并改善目前正在進行的一系列改革，如公立醫(yī)院改革［11］、分級診療［42］、家庭醫(yī)生簽約服務數量［9］。同時，要將醫(yī)學教育體系改革、住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)、醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設放在改革的重要位置，以解決新醫(yī)改面臨的人才不足問題［10，20，43-44］。近年來，中國政府高度重視全科醫(yī)生的培養(yǎng)和使用問題、住院醫(yī)師培訓問題，并發(fā)布了一系列政策制度［45-48］，但未能從體制機制上達到根本性改革。接下來，在認知上，要對建設醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍的重要性、迫切性、整體性、長期性、艱巨性進行更全面和深刻的認識；在策略上，要將人才培養(yǎng)體系建設提高到戰(zhàn)略層面和優(yōu)先地位，將其看作與建設以人為中心的衛(wèi)生服務體系目標本身同等重要；在實施方法上，要進行系統性的、長遠的、科學的、可操作的全面布置規(guī)劃。

4.1 改革醫(yī)務人員薪酬待遇體系 目前，中國的醫(yī)療衛(wèi)生服務系統存在資源未得到合理利用、服務效率低下、醫(yī)療資源短缺等問題［5，23，29，49-50］。減少醫(yī)療衛(wèi)生服務系統的浪費，依賴于對衛(wèi)生系統的全面綜合性改革［2，51］。醫(yī)務人員的薪酬應主要來源于臨床服務（技術勞動）報酬，由患者通過保險支付。但目前的國家基本醫(yī)療保障系統（NBMSS）報銷的項目主要包括實驗室檢查、住院、手術治療及藥物治療等費用，所提供的臨床服務的勞動技術報酬與實際情況不相當。這可能會導致醫(yī)務人員為增加收入而過度檢查或開具不正當處方，是目前醫(yī)療衛(wèi)生服務系統存在資源浪費的主要原因之一，也會導致醫(yī)療服務質量降低、醫(yī)患關系緊張［51-52］。

中國的基本醫(yī)療服務具有公益性，由政府部門主導建設，因此政府部門應在有效管理監(jiān)督的政策和機制下，從戰(zhàn)略高度積極進行資金精準投入，改革醫(yī)務人員薪資待遇體系，以建立適合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的新型薪資待遇體系。在建立新的醫(yī)務人員薪資待遇體系的過程中，NBMSS對醫(yī)務人員臨床服務的技術勞務支付應該是其薪資收入的主要組成部分。近年來，中國的年度衛(wèi)生支出約占國內生產總值（GDP）的6.2%［8］，具有高質量衛(wèi)生服務體系的國家約為8%～10%［53］。對醫(yī)療衛(wèi)生服務的投入越多，并不一定能獲得越好的健康服務效果，但必須在一定程度上保證對醫(yī)療衛(wèi)生服務系統的投入，以建立與社會經濟發(fā)展相適應的高質量的衛(wèi)生服務系統［10，39，52］。因此，建議在通過系統改革大力減少資源浪費的前提下，逐步增加對NBMSS的投資。這可能是有效改革臨床醫(yī)生補償和激勵機制的重要途徑之一，有利于建立一個以績效為基礎的、符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的體系［22，54］。

4.2 改革醫(yī)學教育和臨床醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍培訓體系 從建立全球兼容的MD系統開始，到醫(yī)學課程改革、臨床住院醫(yī)師培訓標準化和社會化，這均是亟待改革的重要領域。建議將MD教育與研究生教育明確分開，以符合國際慣例［20，55］。從中國的國情出發(fā)，一條可行且較容易實施的途徑是給經過5～6年的醫(yī)學院校教育的畢業(yè)生授予碩士學位，在完成高質量規(guī)范化住院醫(yī)師培訓3年合格后，授予MD［55］。

建立新型的衛(wèi)生人力資源管理和職業(yè)發(fā)展機制，應改變目前將主任醫(yī)師制度作為唯一醫(yī)師職業(yè)發(fā)展道路的狀況，并實施符合國際慣例的終身臨床主治醫(yī)師制度，可以先行“新人新法”的過渡性雙軌制。另外，建議結合醫(yī)生的臨床技能水平和科研水平對職稱晉升做綜合改革，除對在醫(yī)學院校從事教學科研的臨床醫(yī)生的教授職稱評定外，對其他臨床醫(yī)生的職稱評定不應以科研論文作為唯一的評定指標［20，28，55］。

在當前的新醫(yī)改中，應特別注意避免出現兩種趨勢：（1）避免忽視對高素質醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設和高質量專業(yè)培訓的要求，過多地強調因地制宜、自主創(chuàng)新、因陋就簡；（2）應與民營醫(yī)療機構、非營利性醫(yī)生團體、醫(yī)院及其他醫(yī)療衛(wèi)生服務機構協同合作，但避免要因公益性醫(yī)改遇到困難，而重新采用以市場為主導的做法［9，37，39-44］。

綜上所述，現階段，中國新醫(yī)改應把建設以居民為中心的高質量醫(yī)療衛(wèi)生服務系統作為目標，把建設以高素質衛(wèi)生人才隊伍為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系作為戰(zhàn)略手段，實施雙中心（雙輪）驅動模式，這可能是建設高質量且可持續(xù)的PHC/UHC體系的關鍵策略，是實現“健康中國2030”宏偉目標的重要途徑。

作者貢獻：徐國平進行文章的構思與設計、文獻/資料收集、論文撰寫，對文章整體負責，監(jiān)督管理；鄭家麟參與論文修訂；韓建軍參與論文修訂，負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。