胡雯 ，甘小榮 ，鄭亞楠 ，3，李薦中

疾病焦慮障礙（illness anxiety disorder）是綜合醫(yī)院較為常見的心理障礙，其主要臨床表現(xiàn)為持續(xù)性的軀體不適，缺乏可以解釋的軀體病變，但受情緒及心理社會因素影響明顯［1］。疾病焦慮障礙在美國精神醫(yī)學學會《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5版）》（DSM-V）中屬于軀體癥狀及相關(guān)障礙［2］。本病在《中國精神障礙分類與診斷標準》（第3版）（CCMD-3）中被稱為軀體形式自主神經(jīng)紊亂，其中有一類較為常見的分型被稱為心臟神經(jīng)癥［3］。因心臟神經(jīng)癥患者表現(xiàn)出胸痛、胸悶及氣短等特點，來訪者首診多為心內(nèi)科等臨床科室，是心血管內(nèi)科較為常見的心理障礙。但我國長期受生物醫(yī)學模式的影響，臨床醫(yī)生對該病識別率較低且對該病的治療方案多傾向于藥物治療而忽視心理干預，致使來訪者得不到有效治療進而不信任醫(yī)生的解釋以致病情遷延。此外，因本病缺乏明確的實驗室診斷而被部分人認為是“無病”或是“思想病”［4］。而來訪者因得不到明確的診斷或不接受自己患有心理障礙，反復入院診斷和治療也造成了醫(yī)療資源的浪費。本文通過報道1例女性疾病焦慮障礙患者的心理治療過程，以期提高社區(qū)醫(yī)生應用綜合心理治療與咨詢的實踐能力。

1 病例簡介

戴某（化名），女，29歲，研究生學歷，未婚。心悸、胸痛、氣短、乏力、頭暈及心前區(qū)持續(xù)疼痛半年以上。戴某多次入各級醫(yī)院經(jīng)12導聯(lián)心電圖、動態(tài)心電圖、胸部X線片、超聲心動圖檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，曾被心內(nèi)科醫(yī)生診斷為“焦慮狀態(tài)”“神經(jīng)官能癥”等，予各類藥物治療（具體診斷依據(jù)、選用藥物及劑量不詳），也曾入精神專科醫(yī)院、心理咨詢門診進行心理干預，治療效果時好時壞。但戴某對上述診斷與治療方案并不認同，認為自己“非常疼，怎么可能是心理問題”“肯定是患有心臟病”。醫(yī)生多次向戴某解釋“軀體上沒有發(fā)現(xiàn)異常，可能是心理因素引起”“你的癥狀受情緒影響較大，壓力大情緒差時疼痛更加明顯”，但戴某不相信上述解釋，進而對相應治療方案不相信，甚至認為醫(yī)生“水平差，沒有醫(yī)德，用心理問題敷衍自己”。戴某上述癥狀時輕時重，往往閑時加重忙時減輕。1個月前，戴某在與男友討論結(jié)婚事宜時發(fā)生爭吵，出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣促，稱很難站起來，由男友送入贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院后經(jīng)多科室診療無效后，經(jīng)相關(guān)醫(yī)生建議后與其家人協(xié)商入心理衛(wèi)生科求治。

2 背景

戴某父母從小對其要求嚴格。戴某在家排行老二，上有一個姐姐，下有一個弟弟，家庭中家務活多由姐姐承擔。戴某性格偏內(nèi)向，小時候遇到困難大多是由姐姐幫助解決；而弟弟從小懂事，也常幫助戴某。戴某父親在其15歲時因心臟病病逝，因此其對心臟方面的不適特別在意，喜靜少動，平時不愿意運動鍛煉；加之情感脆弱，多愁善感，精神上稍受刺激或工作節(jié)奏較緊張，即會誘發(fā)心臟不適的癥狀。戴某原生家庭經(jīng)濟狀況較拮據(jù)，姐姐和弟弟很小輟學打工，全家希望都寄托在戴某身上。讀書期間，戴某學習成績一般，復讀一年考上本科；先后兩次參加研究生考試，第2次考試成績剛好上線。工作后，經(jīng)人介紹認識現(xiàn)在的未婚夫，兩人感情一般。戴某性格倔強、敏感多疑，常因小事而憂心忡忡，人際關(guān)系較為緊張。因過去的生活經(jīng)歷及自身性格，戴某特別關(guān)注自身健康，常吃中藥調(diào)理身體，稍有不適便馬上就醫(yī)。

3 一般狀態(tài)和心理狀態(tài)檢查

來訪者自行步入診室，年貌相符，神志清楚，未引出幻覺和妄想等精神疾病相關(guān)病理癥狀；能主動述說身體不適，對答切題；情緒低落，談到自己現(xiàn)在的身體狀況時多次落淚。交談中不斷強調(diào)自己身體上的不適，對于醫(yī)生建議其來心理衛(wèi)生科表示不滿，稱根本不愿意來，這次前來也是為了證明自己不是心理問題，對心理咨詢較為排斥。心理測驗檢查使用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）［5］和漢密爾頓抑郁量表（HDMA）［5］，得分分別為27分和17分，按照我國量表協(xié)作組提供的資料提示來訪者存在明顯焦慮和輕或中度抑郁。

4 提問

4.1 如何診斷？

4.2 治療中應該注意什么？

4.3 治療思路和治療經(jīng)過是怎樣的？

4.4 治療的理論依據(jù)是什么？

5 解答

5.1 診斷 根據(jù)來訪者自述和臨床觀察，戴某表現(xiàn)為持續(xù)性的軀體不適，常出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短，頭暈、頭痛、失眠，又缺乏可以解釋的軀體病變，且受情緒及心理社會因素影響明顯。綜合來訪者的臨床資料，考慮來訪者的既往史，依據(jù)DSM-V初步診斷為疾病焦慮障礙。此障礙在我國內(nèi)科學中稱為心臟神經(jīng)癥，在CCMD-3中可以診斷為軀體形式自主神經(jīng)紊亂，本文選用DSM-V診斷名稱——疾病焦慮障礙［2］。

5.2 治療注意事項

5.2.1 認真傾聽，建立良好咨訪關(guān)系 建立良好的咨訪關(guān)系，使來訪者相信并接受心理障礙的診斷是有效治療的關(guān)鍵。本案例來訪者因心前區(qū)疼痛并不認同自己患有心理障礙，入科后也反復強調(diào)自己沒有心理問題，同時因敏感多疑的性格而過度焦慮，不利于后續(xù)治療。醫(yī)生在初診接待階段中應認真傾聽來訪者的描述，理解來訪者所感受的情緒和軀體不適，不要隨意打斷來訪者，尤其需要避免根據(jù)來訪者提出的身體不適便急于指出“屬于心理障礙”“服用抗焦慮藥物”“轉(zhuǎn)移注意力”等，這樣既影響醫(yī)患關(guān)系的建立，使來訪者認為心理醫(yī)生喜歡說教，也會使來訪者感到自己不受尊重，缺少支持而更不愿接受自己患有心理障礙。因此，認真傾聽，了解來訪者的情緒狀態(tài)和對自身癥狀的認識，既可以起到支持、疏導的效果，也能夠更好地了解來訪者內(nèi)心感受和焦慮，還可以在治療過程中更多掌握來訪者的家庭、工作、個性特征、患病經(jīng)過等方面的情況，同時，認真傾聽本身就是對來訪者尊重的表現(xiàn)，取得來訪者的信任，有利于建立良好的咨訪關(guān)系和后續(xù)心理治療的開展。

5.2.2 弱化心理障礙的診斷，強調(diào)功能性問題 因來訪者缺乏對疾病焦慮障礙知識的了解，認為自己軀體癥狀嚴重和患有疑難雜癥而頻繁就診。但如果強調(diào)來訪者存在心理障礙反而容易使來訪者形成新的壓力。因此，在咨詢過程中應強調(diào)來訪者存在功能性問題，弱化心理障礙的診斷，避免“貼標簽”，這樣既不否認來訪者存在不適，使來訪者覺得醫(yī)生理解自己，容易接受，也不會扣上心理問題的帽子使來訪者過分關(guān)注自身癥狀加重焦慮誘發(fā)問題，反而更有利于來訪者接受自身的心理問題。本例中戴某多次就醫(yī)，雖然也有醫(yī)生講解該疾病，但是醫(yī)生常用“你就是想太多”“你哪里有什么不舒服啊，多做事少亂想就好”否定來訪者的情緒感受及軀體不適，或者干脆說“你就是有心理疾病”，使得戴某反感醫(yī)生的說辭，不認可診斷，不配合后續(xù)心理治療。

5.2.3 避免亂用藥物 目前臨床對疾病焦慮障礙的治療主要為藥物治療，常用藥物為抗焦慮及抗抑郁藥物，但疾病焦慮障礙患者起病時伴有一定的社會心理因素，單純藥物治療效果欠佳。有研究發(fā)現(xiàn)治療疾病焦慮障礙使用心理干預治療優(yōu)于藥物治療［6］，并且對來訪者安全、快速和有效［7］。在之前診療過程中，戴某曾多次入各級各類醫(yī)院求治，未得到明確的心理診斷和心理干預，反而服用了多種藥物。而戴某在服用藥物后因擔心自身疾病使治療效果不明顯，遇事后依然會出現(xiàn)心慌、心悸、胸悶等癥狀，使得戴某認為醫(yī)生技術(shù)不高或是自己得了疑難雜癥，甚至完全不理解自己，只知道講道理、說教、開藥，更加重其心理負擔。

5.3 治療思路、經(jīng)過及結(jié)果

5.3.1 治療思路 入科后，針對戴某的癥狀和病情，并結(jié)合戴某的性格特點、所處的環(huán)境，在服用度洛西汀和靈芝膠囊等中藥制劑的同時定期予以心理治療，治療為期2個月，每周1次，共8次。咨詢目的是幫助戴某正確認識疾病焦慮障礙，適應軀體不適，弱化患者身份，緩解焦慮，適應社會。總的咨詢過程分為3個階段：診斷評估與咨詢關(guān)系建立階段、工作階段、結(jié)束階段。在第1階段共咨詢2次，運用支持性和解釋性心理治療方法，收集其一般資料，理解來訪者存在的痛苦，并給予來訪者詳細準確地解釋疾病焦慮障礙的發(fā)病機制、心理癥狀及可能產(chǎn)生的原因。第2階段咨詢4次，運用敘事療法、認知行為治療和漸進式放松法，疏導心理問題的治療思路，幫助戴某識別不合理認知，接受自己軀體不適是心理原因產(chǎn)生這一觀點；在后2次咨詢中教會戴某對身體出現(xiàn)不適時可緩解緊張情緒的方法。第3階段共進行2次咨詢，主要目的是鞏固咨詢效果，并幫助來訪者逐步恢復其社會功能。過程中進一步解釋來訪者情緒上緊張、焦慮、疲勞、失眠等癥狀，鼓勵來訪者取得的進步，最后結(jié)束階段的咨詢還需要幫助來訪者慢慢獨立，面對分離。具體治療經(jīng)過介紹如下。

5.3.2 治療經(jīng)過

5.3.2.1 合理分析病因 經(jīng)過攝入性訪談了解來訪者的成長史和家族史，收集相關(guān)資料。認真傾聽來訪者描述，和來訪者的溝通應從其感受談起，先對來訪者提出軀體不適表示理解，再引導來訪者理清自己是從什么時候開始擔心心臟病發(fā)作和出現(xiàn)癥狀，什么情況下癥狀更嚴重，多年未解決可能原因是什么，尤其是性格與癥狀之間的關(guān)系、心身相關(guān)的含義及焦慮對癥狀的影響等，詳細介紹疾病焦慮障礙發(fā)病原因及癥狀。期間不對來訪者態(tài)度認知做任何評價，向來訪者提出心理社會因素與軀體反應的關(guān)系問題，啟發(fā)來訪者思考所面臨問題可能存在的根源，并建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系。

5.3.2.2 幫助來訪者識別不合理認知 醫(yī)生：“之前兩次咨詢中我們已經(jīng)探討了你發(fā)病的原因，對照自己的癥狀，你覺得怎么樣？”戴某：“之前也有很多醫(yī)生跟我解釋過，可是如果我心臟沒有問題，那我身體這些不舒服是哪來的？我一遇到事情就感覺呼吸困難，常出現(xiàn)心慌、胸悶，晚上容易失眠，這怎么也不應該是心理作用吧?！贬t(yī)生：“我理解你身體的不適存在，的確很困擾你。但你為什么認為上述癥狀就一定和軀體疾病有關(guān)？”戴某：“肯定有問題啊，要不然為什么疼呢？”醫(yī)生：“那你什么時候開始這么想呢？”戴某：“我爸爸原來在世的時候，只要情緒激動就犯病，醫(yī)生也叫我們不要刺激他。我一激動緊張就會發(fā)胸悶、心痛，所以心臟有問題啊?！贬t(yī)生：“那您有過心跳加快的時候？比如參加研究生考試時或是等待你的檢查報告的時候吧?！贝髂常骸斑@些時候我是會心跳加快?！贬t(yī)生：“那你在生活中是個怎么樣的人？”戴某：“從小我的父母對我要求很嚴格，我做一切事情也有自己的標準，不太輕易相信他人。我父親是心臟病去世的，我認為我身體不舒服肯定就是家族遺傳，肯定是身體某個器官有問題，所以我一定要找出來?！贬t(yī)生：“剛才發(fā)現(xiàn)你用了很多肯定、一定等比較絕對化的詞，足以見得你還是挺自信的?！贝髂常骸搬t(yī)生，你說我自信啊，其實你是想說我固執(zhí)吧。很多人都會這樣說我，身邊朋友常說我一根筋。對于身體不舒服，我很想找到不舒服的原因，這個疼痛讓我很痛苦。”醫(yī)生：“恩，的確是，長期疼痛不適的確令人很難受，也會影響人的情緒。那你現(xiàn)在的生活狀態(tài)是怎么樣的？”戴某：“現(xiàn)在和男友討論結(jié)婚的事情，一遇到分歧我就很煩躁，一煩躁就覺得身體不舒服，他們不理解我，老是說我急躁任性。剛開始我說我身體不舒服，他們很關(guān)心，多次陪同去醫(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)沒問題，他們也就不在意了。可是我也沒辦法，多次去醫(yī)院也解決不了，但是前兩次咨詢聽您說了疾病焦慮障礙的基本常識后，對照我自己，感覺是有點類似?！贬t(yī)生：“你其實平常是在和你的癥狀共處，只是當你不舒服時，你會整天想著，其實你處理得很好，能不能回憶起哪段時間較容易忽略身體不適的時候呢？”戴某：“有時忙起來或是心情好的時候我會忘記?！贬t(yī)生：“很好，你也發(fā)現(xiàn)了你的癥狀是時重時輕，似乎也發(fā)現(xiàn)規(guī)律，這么說你對你的疾病有一定認識了，后續(xù)你還會想再做些什么檢查嗎？”戴某：“應該不會了，最起碼這段時間不做，其實我覺得我都做了，我只是一直不愿意相信這個結(jié)果，我更愿意相信是器官上有問題，說我有心理疾病，我更難接受?！贬t(yī)生：“恩，我能理解你對心理疾病的看法，我們這里談到的只是說你的軀體不適有部分原因是由心理引起的，之前你對疾病的理解有些偏激，比如你說肯定有器質(zhì)性病變、只有我治好了病我才能正常生活等，但是剛才你自己回憶也發(fā)現(xiàn)你的生活還是很好的，家人也很需要你。”

5.3.2.3 使問題外化、時空擴大，讓來訪者更有信心去面對自己的問題 醫(yī)生：“我們來回憶最近一次感冒的經(jīng)歷吧，當時心情怎么樣？”戴某：“就是半個月前，這個天氣多變，我感冒了，發(fā)熱，最高39 ℃，當時自己頭暈暈的，感覺都要昏倒了，身上一冷一熱，吃也吃不下去，持續(xù)好幾天，就躺在床上，發(fā)現(xiàn)人只要一生病就非常難受?！贬t(yī)生：“現(xiàn)在回憶那段經(jīng)歷感覺怎么樣？”戴某：“人啊，只要不生病什么都好，小感冒都很折磨人，不過和我現(xiàn)在不適比起來，感冒很輕微了，抗一抗就好了?！贬t(yī)生：“身體不適，使得你花了很多時間和金錢去找到原因，但我想任何人遇到這類問題，都是很想找到原因的，你想想半年之后你的癥狀慢慢好了，你再回憶這段經(jīng)歷會怎么跟別人說？”戴某：“我原來都不敢想，現(xiàn)在偶爾我也會想我什么時候才能好，有時會想我好了之后我要去旅游，我還要去和我的姐妹們?nèi)TV唱歌，還要準備結(jié)婚的事情。醫(yī)生，你覺得我能好嗎？”醫(yī)生：“我們已經(jīng)找到你身體不適的原因了，我們積極配合，我倆像跳雙人舞一樣，一起勇敢面對。”

5.3.2.4 學會處理焦慮等情緒 醫(yī)生：“當你心悸胸痛的時候你會怎么做？”戴某：“我就是很煩躁，很希望家人陪著我，但是他們在旁邊也很容易惹怒我?！贬t(yī)生：“我們一起來做個放松，你感受一下，如果覺得很舒服，之后你遇到焦慮緊張時，可以試試?！贝髂常骸岸鳎矣X得我很需要放松的方法，我原來有情緒就通過指責和埋怨，但是身邊的人會受傷害?！贬t(yī)生：“漸進式放松法是能緩解緊張常用的方法，漸進式放松身體各個部位，請體會肌肉松緊的不同程度，從身體到心理上的放松，緩解情緒上緊張、焦慮、疲勞失眠等癥狀（漸進式放松指導語略）?；丶液竺刻熳约憾季毩曇淮巍！贝髂常骸岸??！贬t(yī)生：“當你感到身體不適時，你可以采用漸進式放松的方法緩解軀體不適。這種放松的方法能夠讓你注意力轉(zhuǎn)移。你也要試著接受自己的疼痛是心理原因產(chǎn)生的，你也不能完全算病人，要重新恢復自己的各種身份，定期進行適當?shù)捏w育活動，恢復自己的社會功能，承擔起子女和女友角色責任，與疼痛共處，才能使癥狀因為你的忽視而消退。”戴某：“我覺得您說的對，如果我什么都不受影響，那也就不會在乎這些癥狀了。”

5.3.3 治療結(jié)果 8次咨詢結(jié)束后評估來訪者心理狀態(tài)，HAMA和HDMA得分分別降為12分和15分。出院后1個月復診，來訪者心悸心慌也時有發(fā)生，但來訪者能意識到現(xiàn)在自己的感受是心理因素引起，認可是心理因素引起軀體不適，當自己緊張時會采用認知療法檢視是否出現(xiàn)了不合理信念，身體不適時會采用漸進式放松法舒緩情緒，能堅持日常工作生活和人際交往，出現(xiàn)癥狀時能和癥狀共處。

5.4 治療的理論依據(jù)

5.4.1 心理學理論 不同人格特征的人對同一件事往往有不同的看法。人格-疾病行為模型指出人格會影響個體知覺和關(guān)注自己身體感覺的程度，以及將這些感覺解釋為疾病的程度。疾病焦慮障礙大多由于緊張和情緒激動等因素引起，有一定的人格基礎，劉名姓等［7］研究結(jié)果顯示發(fā)病除生物學基礎外，病前人格中有敏感、多疑、不能被理解、孤獨感、情緒不穩(wěn)定、焦慮、抑郁等表現(xiàn)，并有一定應激性生活事件引起。認知療法的觀點認為，認知在情緒反應中的重要作用，只有改變其認知才能進一步緩解來訪者情緒問題。因軀體癥狀明顯而不認同自己患有心理疾病，一旦來訪者愿意接受自己的疾病，識別自動化思維，改善認知，學習積極的應對方式，適當改變性格缺陷，提高對疾病的認識和自我調(diào)控情緒的能力，合并藥物治療，能全面幫助來訪者康復［7］。精神分析學派觀點認為，個體的心理問題往往是無意識中欲望的反映［9］。森田療法的精神交互作用認為，來訪者越是存在排斥或是想控制不適，越容易把注意力固著在這種感覺上，造成注意和感覺相互加強的作用［9］。本案例中，戴某性格特點、認知方式、童年經(jīng)歷均能夠誘發(fā)疑病觀念，進而擔心自身的健康誘發(fā)新的焦慮，形成惡性循環(huán)。因此，在心理干預過程中最重要的工作就是打破這個惡性循環(huán)，幫助來訪者認識自身人格特點對癥狀的影響，通過精神分析幫助來訪者認識內(nèi)心的需求，理解過去經(jīng)歷對目前行為方式的影響；進一步矯正錯誤認知，使來訪者不排斥癥狀，帶著癥狀去生活，打破精神交互作用使得癥狀減輕，樹立“向前看”的生活態(tài)度，恢復社會功能，達到治療的目的［9］。

5.4.2 哲學理論 透過現(xiàn)象看到本質(zhì)才能找到問題的關(guān)鍵［10］，雖然戴某的疾病與多種因素相關(guān)，如生活壓力、家庭支持等，但戴某的癥狀直接根源是她的人格特征：敏感多疑，不自信，猶豫不決；加上父親病逝的創(chuàng)傷經(jīng)歷，使戴某對身體感受非常敏感。同時，戴某家庭教養(yǎng)方式屬于專制型，戴某從小對于權(quán)威有反叛意識，形成對他人提出建議不容易輕易接納的人格特征。本案例之前的心理干預效果欠佳的原因在于咨詢師一味強調(diào)放松來緩解戴某癥狀，而忽視戴某自身人格特征，沒有找到本質(zhì)。因此，心理治療應綜合各方面因素，透過復雜的臨床表現(xiàn)，抓住戴某疾病最核心的問題——敏感多疑的人格特征，再使其學習緩解情緒方法和放松技巧，才能達到治療效果。

5.4.3 辨證統(tǒng)合心理療法 本案例治療成功的關(guān)鍵是結(jié)合多種心理治療手段［8］。在治療過程中，既通過精神分析理論，幫助來訪者找到其發(fā)病原因，分析戴某成長史，找到戴某成長環(huán)境對其性格形成的原因，又運用認知療法、敘事療法試圖使戴某在認知上發(fā)生改變，找到不合理信念，進而改變情緒反應，還通過漸進式放松法和來訪者中心療法，指導戴某處理緊張焦慮的現(xiàn)實技巧，并以真誠、尊重及理解態(tài)度，與來訪者建立平等互助的關(guān)系，對來訪者采取不指責、不決定的方式，鼓勵來訪者自己解決問題，并已取得良好效果，最后還借鑒了森田療法的某些思想，引導來訪者與癥狀共處，為所當為。通過多種心理治療方案的整合，各取所長，最終才取得良好的治療效果。

作者貢獻：胡雯撰寫本文，并對文章負責；甘小榮對來訪者心理狀況進行評估和跟蹤；鄭亞楠對哲學理論部分進行質(zhì)量控制；李薦中對全文進行質(zhì)量控制。

本文無利益沖突。