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臨床普遍認(rèn)為，肺動(dòng)脈高壓是心力衰竭的并發(fā)癥，而不是亞臨床心力衰竭或心力衰竭的標(biāo)志物或預(yù)測(cè)因素[1]。但是肺動(dòng)脈高壓標(biāo)志著具有較高的充盈壓，急性心肌梗死后病人的肺動(dòng)脈壓可能會(huì)隨著心臟充盈壓的提升而提升[2]。本研究旨在探討肺動(dòng)脈高壓在急性心肌梗死后心力衰竭發(fā)病中的預(yù)測(cè)應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年1月—2016年10月我院收治的80例急性心肌梗死病人的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病人均符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)(美國(guó)心臟協(xié)會(huì))[3]；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心力衰竭病史者。其中男42例，女38例；年齡43～69(56.1±12.4)歲。

1.2 方法 采用GE Vivid E9彩色超聲顯像儀，設(shè)定探頭頻率在1.7～3.4 MHz。調(diào)整彩色多普勒增益到背景噪聲剛出現(xiàn)之前，盡可能地放窄彩色扇面。病人取左側(cè)臥位或仰臥位，常規(guī)多切面探查心臟左室長(zhǎng)短軸切面、二腔切面等，對(duì)二尖瓣裝置情況進(jìn)行多方位觀察，采集彩色多普勒反流信息時(shí)，要求二維超聲上的最佳切面，為了獲取左心房?jī)?nèi)最大反流束，盡量使探頭聲束平行于反流束，然后對(duì)面積進(jìn)行描記，在此過程中充分利用電子軌跡球。臨床將二尖瓣反流的程度分為3類，即輕度二尖瓣返流、中度二尖瓣返流、重度二尖瓣返流，利用彩色多普勒反流束面積與左房面積的比值估測(cè)反流量，55%～100%、45%～54%、30%～44%、<30%分別表示正常、輕度、中度、重度[4]。應(yīng)用連續(xù)多普勒測(cè)量肺動(dòng)脈收縮壓，計(jì)算三尖瓣跨膜壓力差及肺動(dòng)脈收縮壓，肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為肺動(dòng)脈收縮壓>35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[5]。

詳細(xì)記錄病人的一般情況及超聲心動(dòng)圖檢測(cè)結(jié)果。觀察不同肺動(dòng)脈收縮壓急性心肌梗死病人心力衰竭的發(fā)生情況，分析肺動(dòng)脈收縮壓在急性心肌梗死后心力衰竭發(fā)病中的預(yù)測(cè)作用。并分析急性心肌梗死病人發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)因素。隨訪1年，記錄隨訪期間心力衰竭再次住院情況，心力衰竭診斷嚴(yán)格依據(jù)急慢性心力衰竭指南2014版(中華醫(yī)學(xué)會(huì))[6]。

2 結(jié) 果

2.1 不同肺動(dòng)脈收縮壓急性心肌梗死病人心力衰竭發(fā)生率比較 80例病人中，40例肺動(dòng)脈收縮壓≥35 mmHg，40例肺動(dòng)脈收縮壓<35 mmHg。肺動(dòng)脈收縮壓≥35 mmHg的病人隨訪1年心力衰竭發(fā)生率顯著高于隨訪3個(gè)月、6個(gè)月(P<0.05)，但隨訪3個(gè)月、6個(gè)月心力衰竭的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肺動(dòng)脈收縮壓<35 mmHg的病人隨訪3個(gè)月、6個(gè)月、1年心力衰竭發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪3個(gè)月、6個(gè)月、1年肺動(dòng)脈收縮壓≥35 mmHg的病人心力衰竭發(fā)生率均顯著高于<35 mmHg的病人，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 不同肺動(dòng)脈收縮壓急性心肌梗死病人隨訪心力衰竭發(fā)生率比較 例(%)

與隨訪1年時(shí)比較，1)P<0.05

2.2 肺動(dòng)脈收縮壓在急性心肌梗死后心力衰竭發(fā)病中的預(yù)測(cè)分析 肺動(dòng)脈收縮壓曲線下面積為0.84，顯著大于左室射血分?jǐn)?shù)曲線下面積的0.53(P<0.05)。詳見圖1。

圖1 ROC曲線分析

2.3 急性心肌梗死病人心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析 急性心肌梗死病人心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、心肌梗死病史、高血壓、糖尿病、心率>100次/min、血肌酐、左室射血分?jǐn)?shù)、二尖瓣返流、肺動(dòng)脈壓≥35 mmHg(P<0.05)。詳見表2。

表2 急性心肌梗死病人心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，80例病人中，40例肺動(dòng)脈收縮壓≥35 mmHg，40例肺動(dòng)脈收縮壓<35 mmHg，其中肺動(dòng)脈收縮壓≥35 mmHg的病人隨訪1年的心力衰竭發(fā)生率顯著高于隨訪3個(gè)月與6個(gè)月(P<0.05)；肺動(dòng)脈收縮壓<35 mmHg的病人隨訪3個(gè)月、6個(gè)月與1年的心力衰竭發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪3個(gè)月、6個(gè)月與1年肺動(dòng)脈收縮壓≥35 mmHg病人的心力衰竭發(fā)生率均顯著高于肺動(dòng)脈收縮壓<35 mmHg的病人(P<0.05)。有研究表明，急性心肌梗死病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)在其具有較高的肺動(dòng)脈收縮壓且需要住院治療的情況下提升[7]。既往很多研究對(duì)病人年齡、心功能分級(jí)等一系列預(yù)測(cè)急性事件后心力衰竭的指標(biāo)進(jìn)行了報(bào)道。有研究表明，在心力衰竭發(fā)生的預(yù)測(cè)中，二尖瓣返流、左室收縮功能等超聲心動(dòng)圖參數(shù)也可以作為重要指標(biāo)[8]。

年齡、二尖瓣壓力階差等左房壓提升的因素對(duì)肺動(dòng)脈收縮壓造成了一定程度的影響，而急性心肌梗死病人的肺動(dòng)脈收縮壓會(huì)在其血流動(dòng)力學(xué)紊亂的情況下提升，誘發(fā)因素為較高的二尖瓣壓力階差及較低的左室收縮功能。在急性心肌梗死病人預(yù)后的評(píng)估中，臨床通常采用多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)病人的二尖瓣返流嚴(yán)重程度、左室收縮功能及灌注壓進(jìn)行評(píng)價(jià)，但是在臨床實(shí)踐中這些指標(biāo)并不是常規(guī)測(cè)量指標(biāo)，同時(shí)其具有有限的重復(fù)性或精確性，一些情況下缺乏一致的測(cè)量結(jié)果[9]。在評(píng)價(jià)某一診斷方法準(zhǔn)確性的過程中，ROC曲線及曲線下面積可以作為一個(gè)重要參考指標(biāo)，分析比較同一疾病的多種診斷試驗(yàn)。本研究結(jié)果表明，肺動(dòng)脈收縮壓曲線下面積為0.84，顯著大于左室射血分?jǐn)?shù)的0.53(P<0.05)，說明在急性心肌梗死后心力衰竭發(fā)生的預(yù)測(cè)中，肺動(dòng)脈收縮壓具有重要價(jià)值，較左室射血分?jǐn)?shù)具有顯著優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果還表明，急性心肌梗死病人心力衰竭發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、心肌梗死病史、高血壓、糖尿病、心率>100次/min、血肌酐、左室射血分?jǐn)?shù)、二尖瓣返流、肺動(dòng)脈壓≥35 mmHg(P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)了在急性心肌梗死后心力衰竭發(fā)生的預(yù)測(cè)中，肺動(dòng)脈高壓是獨(dú)立有效的因素。肺動(dòng)脈收縮壓較超聲心動(dòng)圖參數(shù)射血分?jǐn)?shù)能更好地預(yù)測(cè)心力衰竭。因此，在異常灌注壓的鑒別診斷中，測(cè)定三尖瓣返流收縮峰值流速能夠?qū)⒂行畔⑻峁┙o臨床，適當(dāng)干預(yù)肺動(dòng)脈收縮壓的提升能夠降低心力衰竭的發(fā)生率[10]。

綜上所述，肺動(dòng)脈高壓對(duì)急性心肌梗死后心力衰竭的發(fā)生具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。