翟晴，田阿勇

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽 110001）

心臟外科很多術(shù)式都需要配合應用體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB） 技術(shù)，特別是大血管手術(shù) （例如主動脈動脈瘤切除術(shù)、主動脈夾層修復術(shù)） 、瓣膜置換術(shù)等。CPB心臟手術(shù)術(shù)后易發(fā)生嚴重出血，往往需要血制品的輸入，容易引起相應的不良反應，甚至增加病死率［1-3］。因此，做好血液保護，減少血制品的輸注可以直接保護患者，同時保護寶貴的血資源。

上世紀90年代左右，國外有較多關(guān)于富血小板血漿分離術(shù) （platelet-rich plasmapheresis，PRP） 應用于CPB心臟手術(shù)進行血液保護的研究，國內(nèi)也在近十年有團隊開展類似的研究?？v觀各個研究，得出的結(jié)論卻并不一致，有研究［4］指出，PRP在血液保護方面有積極作用，但也有研究［5］認為其沒有作用?，F(xiàn)針對PRP應用于CPB心臟手術(shù)時的相關(guān)做一綜述。

1 CPB對血液的破壞機制和PRP對血液的保護機制

CPB時血液稀釋引起的止血功能紊亂、凝血因子耗竭、血小板功能障礙、肝素反跳與纖溶系統(tǒng)的激活等均可引起CPB后凝血功能障礙［1，6-7］。CPB時血小板與體外循環(huán)管道等異物表面的接觸、氣-血直接接觸、低溫、心內(nèi)吸引產(chǎn)生的剪切力、泵的滾壓和麻醉藥物的作用等均可引起血小板數(shù)量和功能變化［8-9］。2017年研究［10］指出，CPB心臟手術(shù)術(shù)后失血量大與術(shù)畢低血小板量有關(guān)。所以，減少血小板參與CPB，可以更好地保護血小板的數(shù)量和功能。而PRP剛好可以實現(xiàn)這一目的。

PRP通過專用器材將全血分離，獲得自身富血小板血漿 （autologous platelet-rich plasma，aPRP） 和紅細胞 （red blood cell，RBC） 。早在2000年，CROWTHER等［11］就指出相較于對照組，aPRP的回輸降低了活化血小板百分比，P選擇素表達也在術(shù)后24 h回歸到CPB前水平。這表明在行CPB心臟手術(shù)時，PRP對保護血小板功能有潛在的臨床益處。2011年，PAPARELLA等［3］的研究結(jié)果表明在CPB前行PRP，CPB后回輸aPRP能有效保存血小板數(shù)量和功能，改善凝血功能，顯著減少圍術(shù)期異體輸血量及相關(guān)并發(fā)癥。2015年，ZHOU等［4］的研究也指出，CPB后aPRP回輸能夠及時安全有效地發(fā)揮凝血功能，避免或降低異體輸血。

理論上來說，PRP減少了血小板和凝血因子與體外循環(huán)管道等異物表面的接觸，有助于減少CPB對患者的不良作用。并且，在魚精蛋白完全中和之后回輸aPRP不僅維持了血容量，還有助于恢復正常的止血功能，使維持組織微循環(huán)和內(nèi)皮細胞完整性得到保證［2］?，F(xiàn)已有臨床研究［4，12-13］明確指出，PRP可降低輸血費用和整個住院期間的費用。

2 PRP所需基本設(shè)備與方法

PRP采用專用機器離心將血液分離?；九渲冒ㄑ翰杉艿?、離心分離杯、機器硬件及血液成分收集袋等。

患者入室麻醉成功后行中心靜脈穿刺，然后將已經(jīng)預充抗凝液的血液采集管道連接中心靜脈外導管進行血液采集，抗凝液持續(xù)靜滴使之在管道中與血液混合，進入離心杯的血液經(jīng)離心分離出aPRP和RBC。放血的同時經(jīng)外周靜脈輸入膠/晶體液以維持血液動力學穩(wěn)定。達到目標量后停止血液采集。整個采集、分離等操作過程要求嚴格無菌，獲得的aPRP在術(shù)間室溫 （通常在22～24 ℃） 下震動保存。整個分離提取過程在CPB 肝素化前完成。aPRP在CPB結(jié)束、魚精蛋白完全中和肝素后回輸患者，分離得到的RBC可在術(shù)中任何被需要時回輸以維持血流動力學平穩(wěn)。回輸過程中關(guān)注輸注速度，以及是否出現(xiàn)不良反應。

3 PRP的質(zhì)量控制

3.1 血小板的數(shù)量

PRP的采集量可根據(jù)公斤質(zhì)量計算，除1994年的研究［14］采集的aPRP量為15 mL/kg外，大部分研究［4，15］均明確提出采集的aPRP量為10 mL/kg；也有研究［5］根據(jù)Hct計算PRP的采集量。但1998年的1個meta分析［16］指出，影響PRP有效性的主要因素是收集得到的血小板數(shù)量而非其容量。隨后2002年EKBACK等［17］在行全髖置換術(shù)時進行的研究表明，當采集血小板總量的25%～30% 時，分離不會抑制血小板的功能，制備得到的aPRP其血小板活性也未見明顯改變。所以，關(guān)注采集血小板的數(shù)量而非采集血量能更好地完成PRP的質(zhì)量控制。

3.2 血小板的功能

CROWTHER等［11］通過流式細胞分析法檢測收集到的aPRP中P選擇素表達情況來評估血小板的活化情況，發(fā)現(xiàn)血小板功能未受到影響。血小板活化早期標志物PAC-1和活化晚期標志物CD62P的表達水平均與血小板活化程度呈正相關(guān)［18］。

MURASE等［19］在2017年指出CPB可增加血小板內(nèi)Bax的表達，Bax使得血小板表面GPIb的表達減少和凝血酶誘導的血小板鈣變化，這些血小板凋亡信號通路里的變化可能導致血小板功能障礙。

所以，不僅可以通過檢查aPRP的血小板計數(shù)來明確分離保存的血小板數(shù)量，還可通過流式細胞儀直接測量血小板的活化狀態(tài)和反應性［20］，或者檢測Bax的表達情況等進行血小板功能評估。通過上述方法檢測血小板數(shù)量和功能可以更加客觀地評估PRP分離和保存過程。目前的研究中更多關(guān)注的是aPRP最后的臨床結(jié)果，少有具體的關(guān)于aPRP的質(zhì)量評價。

4 PRP的臨床應用

2000年后的相關(guān)研究［4-5，21-23］中PRP具體應用心臟手術(shù)類型統(tǒng)計于表1。SATO等［24］2015年的研究顯示，相較于瓣膜類手術(shù)，主動脈置換術(shù)在CPB過程中凝血的激活明顯更高，可能是源于外源性凝血途徑的激活。所以行主動脈置換術(shù)的患者，在CPB結(jié)束時會存在潛在的消耗性凝血功能障礙，導致大量出血。 理論上來說，對于這類患者應用PRP更顯得尤為必要。ZHOU等［4］與VAN DER WAL等［5］關(guān)于PRP的研究結(jié)果不相同，其中可能與手術(shù)類型不同有關(guān)，得到正性結(jié)論的ZHOU等［4］的研究其手術(shù)類型為升主動脈弓修復。而另一研究中術(shù)式包括冠狀動脈搭橋術(shù)，冠狀動脈搭橋和主動脈瓣置換術(shù)。

相較于急性等容血液稀釋，PRP的不同在于分離出的RBC可在術(shù)中任意被需要時及時回輸，保證血流動力學的平穩(wěn)。理論上來說，在CPB結(jié)束魚精蛋白完全中和肝素后，回輸aPRP可提高體內(nèi)有效血小板的量。2011年發(fā)表的關(guān)于PRP的meta分析［15］，其結(jié)果傾向于對行擇期心臟手術(shù)的成年患者行PRP，有助于減少異體血制品的輸入，但是得到的結(jié)果存在明顯異質(zhì)性。所以還需要臨床繼續(xù)探索。

表1 PRP應用術(shù)式的統(tǒng)計Tab.1 Surgery type of PRP application

應用PRP于CPB心臟手術(shù)來實現(xiàn)血液保護將是一個大趨勢，但是還需尋找最適宜、最實用的PRP方案，如提高采集血小板量，降低分離和保存時血小板的活化與損傷率等。