曹琬鈺，李晶，齊雪，關(guān)麗明

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，沈陽(yáng)110001）

原始神經(jīng)外胚層腫瘤（primitive neuroectodermal tumor， PNET）是一種罕見(jiàn)的高度惡性的小圓細(xì)胞腫瘤［1]，其發(fā)病率低、進(jìn)展快、預(yù)后差，具有多向分化潛能的特點(diǎn)，可分為中樞型（central primitive neuroectodermal tumor，cPNET）和外周型（peripheral primitive neuroectodermal tumor，pPNET），前者主要發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，后者主要發(fā)生在周圍骨組織及軟組織［2]。雖然近年來(lái)國(guó)內(nèi)外有關(guān)PNET影像表現(xiàn)的個(gè)案報(bào)道逐漸增多，但結(jié)合病理特征分析PNET的文獻(xiàn)卻很少。本文回顧性分析經(jīng)病理確診的22例PNET患者的計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography， CT ）、磁共振成像（magnetic resonance imaging， MRI）及免疫組化表現(xiàn)，探討其影像表現(xiàn)及病理特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月至2017年7月經(jīng)病理證實(shí)的22例PNET患者，其中男10例，女12例，年齡1.5～71歲，中位年齡24.5歲。cPNET 5例，主要臨床表現(xiàn)為腫瘤壓迫神經(jīng)及周圍組織引起的頭暈嘔吐、面部麻木、飲水嗆咳、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀；pPNET 17例，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性增大的腫塊伴局部疼痛。

1.2 影像學(xué)方法

19例行CT平掃，其中9例行增強(qiáng)檢查。采用Toshiba螺旋CT機(jī)，以2 mm層厚及層間距行螺旋掃描，增強(qiáng)掃描使用碘海醇，劑量為1.5 mL/kg，注射流率為2.5～3.0 mL/s，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注。掃描結(jié)束后在GE AW4.6工作站進(jìn)行圖像后處理。11例行MRI平掃，其中6例行增強(qiáng)掃描。采用GE或Siemens 3.0 T MRI掃描儀，常規(guī)行SE-T1WI軸位、冠狀位及矢狀位、軸位FSE-T2WI、FLAIR掃描，增強(qiáng)對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺注射液，劑量為0.2 mmol/kg，注射流率為2.5～3.0 mL/s，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注。

1.3 病理學(xué)檢查

病理切片常規(guī)行HE和免疫組化染色。免疫組化主要標(biāo)志物包括CD99、CD56、Ki-67、波形蛋白（vimentin， Vim）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、突觸素（synaptophysin，Syn） 、Fli-1、S-100等。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)

2.1.1 腫瘤的部位、大小、形態(tài)：22例均為單發(fā)病灶。cPNET 5例：3例位于左顳頂葉，1例位于右側(cè)橋小腦角區(qū)，1例發(fā)生于鞍區(qū)，枕骨斜坡、右側(cè)巖骨尖、右寰椎側(cè)塊骨質(zhì)破壞。pPNET 17例：1例位于右側(cè)篩竇，篩竇壁骨質(zhì)破壞，腫塊突入右側(cè)眼眶，右側(cè)中鼻甲骨質(zhì)破壞，向鼻腔內(nèi)延伸，向外上侵及上頜竇、額竇；1例位于耳前皮下至左側(cè)腮腺淺葉，累及左側(cè)胸鎖乳突肌；2例位于肩頸部，邊界尚清晰，向背部不規(guī)則生長(zhǎng)；5例位于胸部，其中2例起源于縱隔，上腔靜脈、右肺支氣管、右肺動(dòng)靜脈受累，3例起源于胸壁，并肋骨骨質(zhì)破壞；腹部3例，其中2例發(fā)生在腹膜后，1例位于左下腹；盆部4例，其中2例位于髂骨翼前方，髂腰肌受壓外移，1例位于右側(cè)臀中肌，右側(cè)髂骨骨質(zhì)破壞，1例位于子宮前方，與前腹壁、子宮前壁及膀胱壁分界不清；脊柱1例，發(fā)生于胸椎椎管內(nèi)。腫塊大小不等，最大者約15.1 cm × 13.6 cm×12.0cm，最小者約2.3 cm × 1.1 cm × 4.5 cm， 5例直徑＞10 cm。腫瘤形態(tài)為類圓形（14例）、分葉狀（5例）、不規(guī)則形（3例）。

圖1 cPNET和pPNET患者影像及病理檢查所見(jiàn)Fig.1 Imaging and pathological findings in patients with cPNET and pPNET

2.1.2 CT、MRI特點(diǎn)：邊界清晰者17例，邊界不清者5例。CT平掃腫瘤呈等或低密度，鈣化少見(jiàn)，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化（圖1A），發(fā)生于骨質(zhì)周圍的腫瘤可見(jiàn)明顯骨質(zhì)破壞（8例）（圖1B） 。 MRI平掃T1等或稍低信號(hào)，T2等或高信號(hào)，增強(qiáng)掃描不均勻明顯強(qiáng)化。腫瘤囊變（11例），壞死少見(jiàn)（4例）；大部分呈囊實(shí)性，囊性部分為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)（圖1E、1F） ，T2 FLAIR呈低信號(hào)；實(shí)性部分呈等長(zhǎng)T1、等長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描不均勻明顯強(qiáng)化。cPNET與pPNET影像學(xué)表現(xiàn)相似，但cPNET影像表現(xiàn)更具有特征性。5例cPNET中，4例病變呈囊實(shí)性，伴瘤周腦組織水腫，增強(qiáng)掃描呈“蜂巢”狀強(qiáng)化（圖1G），所有顱內(nèi)腫瘤均有一定的占位效應(yīng)。1例發(fā)生于椎管內(nèi)的pPNET， MRI表現(xiàn)為條狀軟組織腫塊沿椎管及雙側(cè)椎間孔走行，呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界清晰，臨近脊髓受壓。1例發(fā)生于右側(cè)篩竇的pPNET，CT上呈不規(guī)則軟組織腫塊影（圖2A、2B ），MRI呈等T1等T2為主的混雜信號(hào)（圖2C、2D）。

2.2 病理學(xué)表現(xiàn)

圖2 右側(cè)篩竇pPNET患者CT及MRI檢查所見(jiàn)Fig.2 Computed tomography and magnetic resonance imaging findings in a patient with pPNET in the right ethmoid sinus

肉眼觀腫瘤組織呈灰白色、質(zhì)地中等，部分病灶內(nèi)見(jiàn)壞死（4例），鈣化少見(jiàn)，與CT、 MRI表現(xiàn)相符。22例患者均行常規(guī)HE染色，鏡下見(jiàn)腫瘤組織由彌漫分布的小圓細(xì)胞組成，缺乏分化特征，細(xì)胞質(zhì)少，核漿比例大，核染色深，病理性核分裂象多見(jiàn)。腫瘤細(xì)胞排列緊密，呈巢狀或片狀分布，可見(jiàn)壞死，部分呈Homer-Wright菊形團(tuán)塊結(jié)構(gòu)（圖1H）。免疫組化結(jié)果 顯 示 ：cPNET CD99均 陰性表達(dá)，pPNET CD99均陽(yáng)性表達(dá) ，4例 pPNET患者Fil-1（圖 1C）聯(lián)合CD99（圖1D）檢查均呈陽(yáng)性，所有PNET均表達(dá)Vim、Ki-67。22例PNET患者免疫組化檢查資料見(jiàn)表1及表2。

表1 5例cPNET患者免疫組化檢查結(jié)果Tab.1 Immunohistochemical examination of 5 cases with cPNET

3 討論

3.1 臨床特點(diǎn)

HART等［3]首次提出PNET的概念，PNET是一種罕見(jiàn)的惡性小圓細(xì)胞腫瘤，好發(fā)于兒童及青少年［46]。本組患者中位年齡為24.5歲，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。據(jù)報(bào)道［5-6]， PNET可發(fā)生在任何部位，如胸壁、腹盆腔、脊柱旁等，本組患者主要為盆腔、腹部、胸壁及顱內(nèi)，也有發(fā)生在鞍區(qū)及椎管內(nèi)的病例，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

3.2 影像及病理特點(diǎn)

3.2.1 腫瘤的形態(tài)：PNET多為單發(fā)類圓形或不規(guī)則形腫塊［6]，本組病例腫瘤呈類圓形（14/22）、分葉狀（5/22）和不規(guī)則形（3/22） 。

表2 17例pPNET患者免疫組化檢查結(jié)果Tab.2 Immunohistochemical examination of 17 cases with pPNET

3.2.2 腫瘤的密度與信號(hào)：腫瘤多為實(shí)性，其內(nèi)可見(jiàn)囊變、壞死，但鈣化少見(jiàn)［7]，實(shí)性部分在CT上多為等密度，在T1 WI多呈等或低信號(hào)、T2WI多呈高信號(hào)，囊性部分呈長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)改變，T2 FLAIR呈低信號(hào)［10]。本組15例以實(shí)性腫塊為主，7例為囊實(shí)性腫塊，8例同時(shí)行CT和MRI掃描，腫瘤密度、信號(hào)與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。腫瘤實(shí)性部分密度、信號(hào)特征反映了腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)少，核漿比例大，細(xì)胞排列緊密的病理特點(diǎn)，囊變壞死可能是由于腫瘤生長(zhǎng)速度快但血液供給不足造成［8-9]，且腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)速度過(guò)快、病程短、不足以形成鈣化可能是PNET很少見(jiàn)到鈣化的原因［10]。常曉騰等［11]認(rèn)為cPNET與其他顱腦惡性腫瘤主要的不同是，cPNET以實(shí)性腫塊為主，囊變可大可小，壞死少見(jiàn)。

3.2.3 強(qiáng)化方式：增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)質(zhì)不均勻，呈“蜂巢”狀強(qiáng)化，本組15例病灶實(shí)性部分呈不均勻強(qiáng)化，與文獻(xiàn)［12-13]報(bào)道基本一致。

3.2.4 免疫組化：在免疫組化中，CD99具有高度特異性［4，14-15]，它是一種MIC2基因編碼的p30-32跨膜糖蛋白，在腫瘤細(xì)胞膜上均勻彌漫表達(dá)［14，16]。據(jù)研究［13，17-18]報(bào)道，90%以上的cPNET CD99陰性表達(dá)，而pPNET陽(yáng)性表達(dá)。本組病例中cPNET CD99全部陰性表達(dá)，pPNET全部陽(yáng)性表達(dá)，與文獻(xiàn)報(bào)道略有不符，可能是病例數(shù)太少造成的。國(guó)內(nèi)外學(xué)者［5-6，18-19]認(rèn)為CD99聯(lián)合Fli-1檢測(cè)可以提高診斷的靈敏性，當(dāng)CD99聯(lián)合Fli-1陽(yáng)性時(shí)即可確診pPNET。本組病例中4例CD99聯(lián)合Fli-1檢查均呈陽(yáng)性，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

3.3 鑒別診斷

cPNET應(yīng)主要與以下腫瘤鑒別：（1）高級(jí)別膠質(zhì)瘤，多見(jiàn)于中老年，腫瘤內(nèi)多囊變、壞死、出血，瘤周水腫明顯，增強(qiáng)掃描多呈不均勻明顯“花環(huán)”樣強(qiáng)化。（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)性淋巴瘤，好發(fā)于中老年人，多為實(shí)性腫瘤，可多發(fā)，少見(jiàn)囊變、壞死，增強(qiáng)掃描多呈“握拳”樣或“團(tuán)塊”樣強(qiáng)化。（3）生殖細(xì)胞瘤，cPNET與生殖細(xì)胞瘤在影像上很難鑒別，但生殖細(xì)胞瘤常見(jiàn)于兒童及青少年，多位于松果區(qū)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，多伴內(nèi)分泌紊亂。

pPNET的診斷需要與其他小圓細(xì)胞腫瘤鑒別：（1）橫紋肌肉瘤，好發(fā)于青少年，多為實(shí)性軟組織腫塊，鈣化少見(jiàn)，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形致密強(qiáng)化，pPNET與橫紋肌肉瘤在影像上很難鑒別，但橫紋肌肉瘤CD99常陰性表達(dá)。（2）促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤，常見(jiàn)于青年女性，好發(fā)于腹腔內(nèi)，多為分葉狀軟組織腫塊，常伴有大網(wǎng)膜及腹膜種植轉(zhuǎn)移，pPNET與促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤在影像上很難鑒別，確診仍需免疫組化，促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤Fli-1常為陰性。

發(fā)生于篩竇的pPNET國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道比較少，本組1例，位于右側(cè)篩竇，CT上呈不規(guī)則軟組織腫塊影，MRI呈等T1等T2為主的混雜信號(hào)影，右側(cè)篩竇壁骨質(zhì)破壞，腫塊突入右側(cè)眼眶，右側(cè)中鼻甲骨質(zhì)破壞，向鼻腔內(nèi)延伸，向外上侵及上頜竇、額竇；增強(qiáng)掃描可見(jiàn)明顯不均勻強(qiáng)化。在影像上發(fā)生于篩竇的pPNET與其他篩竇原發(fā)惡性腫瘤如鱗狀細(xì)胞癌、淋巴細(xì)胞瘤等很難鑒別，但位于篩竇的pPNET更具侵襲性，呈浸潤(rùn)性、高度惡性的特征。

綜上所述，MRI或CT示單發(fā)、體積較大，實(shí)性或囊實(shí)性腫塊，MRI平掃T1WI呈等或低信號(hào)、T2WI呈等或高信號(hào)，囊性部分呈長(zhǎng)T2長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描腫瘤實(shí)質(zhì)不均勻“蜂巢”狀強(qiáng)化，發(fā)生于兒童及青少年時(shí)，應(yīng)高度懷疑PNET的可能。CT和MRI對(duì)PNET的診斷分期和治療方案的制定以及判斷預(yù)后具有指導(dǎo)意義。