蘭雨桐，劉維新，來(lái)爽，鄧秋萍，楊美琪，陳軼楠（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，沈陽(yáng) 110001）

結(jié)節(jié)性淋巴濾泡增生癥 （nodular lymphoid hyperplasia，NLH） 是一種罕見(jiàn)的淋巴細(xì)胞增生性疾病，是以胃腸道黏膜分化良好的淋巴細(xì)胞增生、分裂，從而形成彌漫性淋巴濾泡為特點(diǎn)的一種疾病，目前國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［1-2］很少。我科收治了1例小腸NLH患者，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病歷資料

患者女，26歲，于2016年12月13日以“間斷腹脹、腹瀉2個(gè)月，加重1個(gè)月”為主訴入院。患者2個(gè)月前無(wú)明顯誘因開(kāi)始出現(xiàn)腹脹、腹瀉，排糊狀便，便次為4～5次/d，無(wú)膿血。1個(gè)月前腹瀉加重，便次約10次/d，排蛋花湯樣便。曾發(fā)熱2次，最高發(fā)熱至38.4 ℃，自行退熱。伴腹痛、中下腹隱痛，口服美沙拉嗪治療癥狀略緩解?；颊卟?lái)偶有惡心，無(wú)嘔吐。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病病史。

入院查體：體溫 36.6 ℃，心率78次/min，呼吸19次/min，血壓108/69 mmHg，心肺腹查體未見(jiàn)異常。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.17×109/L （正常值3.5×109/L～9.5×109/L） ，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.69×109/L（正常值1.8×109/L～6.3×109/L） ，嗜酸細(xì)胞比率0.3%（正常值0.4%～8.0%） ，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.34×1012/L （正常值3.8×1012/L～5.1×1012/L） 。血清蛋白電泳示γ球蛋白 23.7% （正常值9.8%～19.8%） 。血清免疫球蛋白示IgG 21.20 g/L （正常值7.0～17.0 g/L） 。13C尿素呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性。便隱血陽(yáng)性，便常規(guī)正常，未見(jiàn)寄生蟲(chóng)及蟲(chóng)卵。血清葉酸、維生素B12、凝血功能正常。HIV陰性。尿常規(guī)、肝功、腎功、血脂、血糖、血清鈣鎂磷及鉀鈉氯正常。補(bǔ)體、風(fēng)濕三項(xiàng)正常，風(fēng)濕抗體系列陰性，抗中性粒細(xì)胞抗體陰性。TSPOT試驗(yàn)陰性。

胃鏡示：食道、賁門(mén)、胃底、胃角、胃體未見(jiàn)潰瘍及出血；十二指腸降部黏膜密布大小約0.2 cm的結(jié)節(jié)樣隆起，色白 （圖1） 。十二指腸活檢病理示：十二指腸黏膜充血，重度慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴組織增生 （圖1） 。結(jié)腸鏡示：盲腸、全結(jié)直腸散在斑點(diǎn)狀充血，未見(jiàn)糜爛、潰瘍及新生物；末端回腸密布結(jié)節(jié)狀增生 （圖1） 。末端回腸黏膜病理活檢示：重度慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴組織增生 （圖1） 。免疫組化：CK上皮 （+） ，CD3濾泡外 （+） ，CD20濾泡 （+） ，PAX-5濾泡 （+） ，CD21 （+） ，CD68灶狀 （+） ，Ki-67生發(fā)中心 （+） ，Bcl-2生發(fā)中心外 （+） 。小腸膠囊內(nèi)鏡示：胃黏膜未見(jiàn)異常；十二指腸、空腸及回腸黏膜密布結(jié)節(jié)狀隆起，平均直徑0.2～0.3 cm，表面光滑，未見(jiàn)潰瘍，未見(jiàn)活動(dòng)性出血灶；全結(jié)腸未見(jiàn)黏膜異常。

圖1 小腸鏡下及病理圖片

全腹增強(qiáng)CT示：腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)。彩超：左右頸部可見(jiàn)數(shù)個(gè)淋巴結(jié)回聲，大者約2.37 cm×0.68 cm，；雙側(cè)腹股溝可見(jiàn)數(shù)個(gè)淋巴結(jié)回聲，大小約1.31 cm×0.54 cm，皮質(zhì)回聲稍低，可見(jiàn)門(mén)樣結(jié)構(gòu)。肺部CT無(wú)異常。PET-CT檢查結(jié)果提示：腹盆腔內(nèi)、腹膜后區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)影，部分腫大，部分代謝略增高；雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影，無(wú)代謝增高；雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)影，代謝略增高，多考慮良性改變；視野內(nèi)余部未見(jiàn)異常。

骨髓穿刺活檢結(jié)果示：骨髓大部分區(qū)域增生極度低下，脂肪細(xì)胞增生，間質(zhì)出血；粒系原、早階段細(xì)胞未見(jiàn)增多，紅系以中、晚階段細(xì)胞為主，散在、成簇分布巨核細(xì)胞不少，分葉核巨核細(xì)胞為主，局部小部分區(qū)域成熟淋巴細(xì)胞略增多，網(wǎng)狀纖維染色（+） 。骨髓細(xì)胞檢查結(jié)果示：白細(xì)胞減少。

臨床診斷：粒細(xì)胞減少癥，小腸NLH。治療：予以調(diào)節(jié)腸道菌群、修復(fù)腸黏膜治療后略好轉(zhuǎn)，擇期復(fù)查內(nèi)鏡。

2 討論

NLH的特征是存在多個(gè)小結(jié)節(jié)，直徑通常在2～10 mm，在胃、大腸、直腸中分布，更多的在小腸中分布。組織學(xué)特征為彌漫性或局灶性分布的顯性增生，在有絲分裂活性的細(xì)胞中心和固有層中發(fā)現(xiàn)明確的淋巴套。本病可以發(fā)生在所有年齡組，主要在兒童中發(fā)病，在成人中多發(fā)生于免疫缺陷患者［3］。

NLH的病因尚不明確。兒童中多見(jiàn)于難治性便秘、病毒感染、食物過(guò)敏患者中，疾病多局限于直腸、結(jié)腸和末端回腸，為良性進(jìn)程且有自限性。成人中多與免疫缺陷有關(guān)，大約20%的可變免疫缺陷病的成人患有NLH。幽門(mén)螺旋桿菌感染參與NLH的發(fā)生，并且幽門(mén)螺旋桿菌感染誘導(dǎo)的胃淋巴結(jié)增生可引起幽門(mén)梗阻。此外有文獻(xiàn)［4-6］報(bào)道，家族性腺瘤性息肉病和加德納綜合征也與病變主要累及末段回腸的NLH相關(guān)。

NLH多數(shù)無(wú)癥狀，偶有腹痛、慢性腹瀉、出血等。成人NLH患者中胃腸道出血罕見(jiàn)，但也可能表現(xiàn)為大量、復(fù)發(fā)性或直腸出血。NLH患者易合并貧血及維生素缺乏，有研究表明NLH容易引起小腸吸收不良，導(dǎo)致貧血、脂溶性維生素缺乏、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等。本例患者尚無(wú)貧血，葉酸、維生素B12正常，但鐵蛋白降低。NLH為淋巴瘤的高危因素，易發(fā)展為腸道及腸外器官淋巴瘤，本例患者骨髓穿刺活檢結(jié)果尚不支持淋巴瘤診斷。

NLH的診斷主要靠?jī)?nèi)窺鏡檢查，通過(guò)組織病理學(xué)確定診斷。NLH內(nèi)鏡下表現(xiàn)為多發(fā)的黏膜息肉樣隆起，大小不一，但直徑通常不超過(guò)5 mm，可見(jiàn)于胃、小腸 （末段回腸最常見(jiàn)）、直腸、結(jié)腸中。當(dāng)NLH累及小腸時(shí)，鋇餐及膠囊內(nèi)鏡檢查可幫助診斷、除外并發(fā)癥 （如淋巴瘤） 及確定病變累及小腸的范圍。本例患者小腸膠囊內(nèi)鏡結(jié)果提示，結(jié)節(jié)樣增生彌漫分布于全小腸。NLH的內(nèi)鏡下表現(xiàn)可與家族性腺瘤性息肉病、多發(fā)性淋巴瘤性息肉病及錯(cuò)構(gòu)瘤等非常相似，明確區(qū)分依賴病理檢查。

能夠引起小腸彌漫性結(jié)節(jié)樣增生的還有賈第蟲(chóng)感染，與NLH內(nèi)鏡下表現(xiàn)極為相似，臨床癥狀主要為腹瀉、腹痛、腹脹，且用一般消炎、營(yíng)養(yǎng)腸黏膜等治療無(wú)法根治。賈第蟲(chóng)病與NLH的鑒別主要依靠糞檢及小腸取樣活檢。本例患者存在腹瀉、腹痛癥狀，采用一般修復(fù)腸黏膜治療無(wú)法根治，但便常規(guī)檢驗(yàn)未見(jiàn)異常，與賈第蟲(chóng)病不符。但若腹瀉、腹痛等癥狀長(zhǎng)期不緩解，必要時(shí)可行十二指腸液引流，在引流液中尋找是否存在賈第蟲(chóng)滋養(yǎng)體。亦可做十二指腸、空腸活檢，在黏膜中尋找滋養(yǎng)體。

本例患者免疫組化結(jié)果中相對(duì)有診斷意義的為CD20濾泡 （+） ，PAX-5濾泡 （+） 。CD20、PAX-5在B細(xì)胞起源的淋巴母細(xì)胞瘤中陽(yáng)性率較高，且PAX-5較CD20特異度及敏感度更高。本例患者雖CD20及PAX-5均為陽(yáng)性，但該患者骨髓穿刺活檢及PET-CT檢查結(jié)果暫不支持淋巴瘤診斷，需密切復(fù)查全身淋巴結(jié)彩超，隨診。

NLH的治療現(xiàn)無(wú)共識(shí)性方案，主要為對(duì)癥治療，病癥本身通常不需要干預(yù)?；颊咝瓒ㄆ陔S訪淋巴瘤及其他惡性腫瘤的發(fā)生。本例患者經(jīng)調(diào)節(jié)腸道菌群、修復(fù)腸黏膜對(duì)癥治療后癥狀略好轉(zhuǎn)，擬半年后復(fù)查。