金杰波，江志鵬，陳雙

(1.玉溪市人民醫(yī)院胃腸外科，云南 玉溪 653100；2.中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院胃腸、疝與腹壁外科，廣東 廣州 510000)

無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)取代傳統(tǒng)手術(shù)成為腹股溝疝修補(bǔ)的首選術(shù)式，但是，術(shù)后補(bǔ)片感染為無(wú)張力疝修補(bǔ)的特有并發(fā)癥[1]，一旦發(fā)生感染，處理非常棘手。為了探討無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染的治療及預(yù)防，我們選取2015年1月至2017年12月在中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院接受手術(shù)的20例腹股溝疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染病人為研究對(duì)象，探究有效的治療及預(yù)防方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染病人20例，男性18例，女性2例，年齡范圍為19～79歲，平均年齡為56歲。合并高血壓3例，糖尿病2例。20例中原發(fā)疝17例，其中1例行經(jīng)腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(laparoscopic transabdominal preperitoneal hernia repair,TAPP)，其余16例行開(kāi)放腹股溝疝無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)；復(fù)發(fā)疝3例，其中1例開(kāi)放修補(bǔ)，1例腹腔鏡腹腔內(nèi)補(bǔ)片置入術(shù)(intraperitoneal onlay mesh,IPOM)，1例為多次開(kāi)放手術(shù)修補(bǔ)(第一次未放補(bǔ)片，第二次三合一補(bǔ)片，第三次網(wǎng)塞+平片)，修補(bǔ)材料為聚丙烯或聚酯補(bǔ)片。20例感染病人中，感染出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后2 d～8年，癥狀持續(xù)時(shí)間為7 d～5年，臨床表現(xiàn)為竇道形成18例，膿腫2例(1例淺表膿腫，入院后切開(kāi)引流后二期取補(bǔ)片，1例為術(shù)后反復(fù)抽液后的深部膿腫，抗感染治療后腹腔鏡取補(bǔ)片)。復(fù)雜病例4例，1例補(bǔ)片侵蝕膀胱；1例補(bǔ)片侵蝕膀胱及回盲部；1例并發(fā)盲腸皮膚瘺；1例為外院3次疝修補(bǔ)、多塊補(bǔ)片置入。病人一般情況見(jiàn)表1。

二、手術(shù)方法

17例開(kāi)放病人按照以下流程實(shí)施手術(shù)：術(shù)前備皮，采取硬膜外連續(xù)麻醉，竇道口注入美藍(lán)，使膿腔及感染的補(bǔ)片充分染色，按原切口切開(kāi)，剪開(kāi)腹外斜肌腱膜，提起腱膜向兩側(cè)分離，注意保護(hù)精索及腹壁下血管，由于解剖結(jié)構(gòu)不清，補(bǔ)片攣縮，精索、血管等粘連致密、瘢痕形成，極易誤傷輸精管和血管，沿美藍(lán)標(biāo)記可將補(bǔ)片提起后緊貼補(bǔ)片銳性分離，邊分離補(bǔ)片邊清除感染及壞死組織、增生的瘢痕組織，盡可能將感染補(bǔ)片切除干凈。注意將縫合補(bǔ)片的縫線一并取出。分離網(wǎng)塞時(shí)應(yīng)特別注意不要切破腹膜而損傷腸管，用生理鹽水和雙氧水、聚維酮碘反復(fù)沖洗創(chuàng)面，徹底止血后根據(jù)感染的膿腔大小及創(chuàng)面滲出情況，對(duì)12例創(chuàng)面滲出較少病人采用創(chuàng)面放置一根小號(hào)引流管或引流條，一期縫合傷口，5例病人傷口敞開(kāi)放置負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)，術(shù)后沖洗引流，視傷口情況再行二期縫合，其中1例合并盲腸皮膚瘺行盲腸皮膚瘺切除、補(bǔ)片取出，1例補(bǔ)片侵蝕膀胱、回盲部行膀胱切開(kāi)取補(bǔ)片、回盲部切除吻合，17例均未再放置補(bǔ)片。3例病人腹腔鏡下切開(kāi)腹膜，自后入路完整取出補(bǔ)片，1例補(bǔ)片侵蝕膀胱的同時(shí)行膀胱部分切除、修補(bǔ)，1例取補(bǔ)片后再次IPOM。

三、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素，術(shù)區(qū)定期換藥，一期縫合病人術(shù)后切口明顯滲液者予拆線、敞開(kāi)引流。術(shù)后一期敞開(kāi)引流者，待創(chuàng)面滲出少，肉芽組織新鮮，再行二期縫合。

結(jié) 果

所有病人均手術(shù)取出補(bǔ)片。20例中17例病人開(kāi)放手術(shù)取補(bǔ)片，其中12例一期縫合傷口，5例敞開(kāi)、VSD后二期縫合傷口；一期縫合病人中，6例愈合，6例感染，感染率為50%，其中1例補(bǔ)片殘留再次取補(bǔ)片后敞開(kāi)、放置VSD、多次取殘留補(bǔ)片后二期縫合。3例腹腔鏡取補(bǔ)片病人，2例一期愈合，1例取補(bǔ)片后IPOM，術(shù)后補(bǔ)片感染再次取補(bǔ)片、敞開(kāi)、放置VSD、多次取殘留補(bǔ)片后二期縫合。目前均在隨訪中，隨訪時(shí)間為3～29個(gè)月，平均隨訪15個(gè)月，1例術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)，于術(shù)后1年TAPP修補(bǔ)。(表1)

討 論

腹股溝疝是臨床上的常見(jiàn)病和多發(fā)病，現(xiàn)無(wú)張力疝修補(bǔ)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，補(bǔ)片相關(guān)感染是疝修補(bǔ)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)感染很難處理，因此如何防治補(bǔ)片相關(guān)感染是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。國(guó)外有關(guān)腹股溝疝術(shù)后補(bǔ)片相關(guān)感染的相關(guān)臨床研究，結(jié)果存在較大差異，其發(fā)生率在0.001%～10%[2-3]。我國(guó)補(bǔ)片感染率相關(guān)報(bào)道較少，陳濤等[4]的研究補(bǔ)片感染率約為0.3%。感染可發(fā)生于疝修補(bǔ)術(shù)后數(shù)月、數(shù)年，甚至術(shù)后十余年，就目前文獻(xiàn)報(bào)道，大部分補(bǔ)片感染發(fā)生于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后1年左右[5]。其中發(fā)生于術(shù)后30 d內(nèi)者為早期感染，超過(guò)此期限者為遲發(fā)型感染[6]，本組20例病人出現(xiàn)補(bǔ)片感染時(shí)間為術(shù)后2 d～8年不等。

本研究所有補(bǔ)片相關(guān)感染病人均為外院轉(zhuǎn)入，具體的補(bǔ)片感染原因不得而知，但也有共同點(diǎn)。感染者多為中老年病人，本研究中感染病人平均年齡為56歲，高齡病人可能為補(bǔ)片相關(guān)感染的高危人群。老年病人身體素質(zhì)相對(duì)較差，在伴有免疫功能低下、糖尿病等情況下，易出現(xiàn)術(shù)區(qū)繼發(fā)感染累及補(bǔ)片。筆者認(rèn)為，對(duì)于高齡伴有基礎(chǔ)疾病特別是糖尿病病人，預(yù)防性應(yīng)用抗生素是必要的，可選擇腹腔鏡手術(shù)，其相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)具有更低的感染率。若病人切口術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)疼痛，行彩色超聲探查是必要的，如果感染，早期的切口敞開(kāi)有利于后期的恢復(fù)。術(shù)后陰囊、腹股溝區(qū)積液應(yīng)避免盲目穿刺，容易繼發(fā)感染。本研究中1例病人術(shù)后因局部腫痛反復(fù)穿刺抽液導(dǎo)致遲發(fā)性補(bǔ)片感染、深部膿腫形成。這種情況應(yīng)盡量避免。

表1 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后補(bǔ)片感染病人一般情況、處理及術(shù)后情況

補(bǔ)片、縫線選擇同樣重要。聚丙烯補(bǔ)片具有較大的孔徑(>75 μm)，允許纖維母細(xì)胞穿過(guò)，能較好地與組織結(jié)合，而聚四氟乙烯補(bǔ)片孔徑較小(<10 μm)，纖維母細(xì)胞無(wú)法穿過(guò)，雖然降低了組織粘連及臟器侵蝕的風(fēng)險(xiǎn)，但這種相對(duì)不透性卻增加了局部血清腫的發(fā)生概率。細(xì)菌(直徑約1 μm)可穿過(guò)聚四氟乙烯補(bǔ)片，而巨噬細(xì)胞多核白細(xì)胞(直徑約10 μm)卻無(wú)法穿過(guò)，因此增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，多股纖維結(jié)構(gòu)的補(bǔ)片(如聚四氟乙烯補(bǔ)片)較單股纖維結(jié)構(gòu)的補(bǔ)片(如聚丙烯補(bǔ)片)具有更高的感染率，因其具有更大的表面積供細(xì)菌黏附，編織纖維間的縫隙不僅更容易藏匿細(xì)菌，同時(shí)也使免疫細(xì)胞難以到達(dá)，使用多股縫線固定補(bǔ)片亦可能增加補(bǔ)片感染的概率[7-8]，術(shù)中盡量選用可吸收的縫線或Prolene 線，在將補(bǔ)片平展的基礎(chǔ)上，盡量少打結(jié)。

腹股溝疝術(shù)后補(bǔ)片一旦感染，經(jīng)反復(fù)多次清創(chuàng)換藥及根據(jù)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)使用敏感抗生素后未愈合的[9-10]，應(yīng)盡早取出感染的補(bǔ)片。術(shù)前須竇道造影、必要時(shí)磁共振檢查了解感染程度、膿腔大小以及波及的范圍，為進(jìn)一步制定手術(shù)方案提供依據(jù)。術(shù)中先自皮膚竇道口注入美藍(lán)使補(bǔ)片染色，了解感染補(bǔ)片的層次、范圍，沿補(bǔ)片邊緣仔細(xì)分離，在爭(zhēng)取完整取出補(bǔ)片、清除壞死組織的同時(shí)，避免損傷腹壁下血管、精索結(jié)構(gòu)，避免分破腹膜，甚至損失腸管。

補(bǔ)片移位、與腹腔臟器長(zhǎng)期直接接觸，可導(dǎo)致補(bǔ)片侵蝕膀胱、腸管[11-12]。本研究中，2例補(bǔ)片侵蝕膀胱，1例合并瘺，需在大的疝中心,由經(jīng)驗(yàn)豐富的疝專家，聯(lián)合多學(xué)科綜合診治。本研究2例病人腹腔鏡取補(bǔ)片后痊愈，相對(duì)于前入路手術(shù)，腹腔鏡下，腹股溝區(qū)骨性標(biāo)志、血管解剖清楚，并可查看補(bǔ)片與腹腔臟器尤其是膀胱、腸管的關(guān)系，避免副損傷。

取出補(bǔ)片后，是否一期再次置入補(bǔ)片修補(bǔ)，存在爭(zhēng)議。由于補(bǔ)片植入后的炎癥反應(yīng)，使得局部纖維瘢痕組織形成，局部解剖結(jié)構(gòu)已得到加固，此時(shí)取出網(wǎng)片也不容易導(dǎo)致疝的復(fù)發(fā)，但是如果膿腔的形成造成原有腹壁結(jié)構(gòu)薄弱，不排除有疝復(fù)發(fā)的可能。Rehman等[13]統(tǒng)計(jì)了40例行網(wǎng)片取出的病人資料，平均隨訪時(shí)間26個(gè)月，有2例復(fù)發(fā)。Fawole等[14]在其報(bào)道中發(fā)現(xiàn)在補(bǔ)片感染的中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果中，小于5%的病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)疝。在創(chuàng)面污染嚴(yán)重的前提下，放置補(bǔ)片術(shù)后再次感染率非常高，取出補(bǔ)片同時(shí)進(jìn)行再修補(bǔ)并不是最佳治療方案，在本次研究中，20例再次手術(shù)病人，其中19例切除感染組織及取出感染補(bǔ)片后未再補(bǔ)片修補(bǔ)，術(shù)后1例復(fù)發(fā)；1例為補(bǔ)片感染合并疝復(fù)發(fā)，取出感染補(bǔ)片后，因腹壁缺損明顯，同期放置補(bǔ)片修補(bǔ)，但因腹膜缺損，無(wú)法行TAPP術(shù)，放置Proceed補(bǔ)片(IPOM術(shù))，術(shù)后因感染再次取補(bǔ)片。不推薦在行清創(chuàng)、取補(bǔ)片的同時(shí)植入新的聚丙烯等材料的補(bǔ)片，對(duì)于取出補(bǔ)片后腹股溝區(qū)存在薄弱者，可用非吸收縫線(Prolene線)適當(dāng)加固。生物補(bǔ)片是無(wú)細(xì)胞的天然組織支架，主要成分是膠原，植入后啟動(dòng)內(nèi)源性再生，利用宿主自身的細(xì)胞逐漸完成組織重建和血管再生，從而達(dá)到完全修復(fù)腹壁缺損的目的，它兼有抗感染，提供組織修復(fù)張力的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于腹壁缺損明顯的，可考慮生物補(bǔ)片修補(bǔ)[15-16]。術(shù)后出現(xiàn)腹股溝疝復(fù)發(fā)的病人，至少半年后可再次行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。本研究一期縫合切口的12例病人，6例術(shù)后切口感染，感染率為50%，補(bǔ)片感染周圍組織因長(zhǎng)期炎癥刺激、瘢痕形成，血供欠佳，取補(bǔ)片后創(chuàng)面容易滲液繼發(fā)感染，所以手術(shù)醫(yī)生需根據(jù)病人創(chuàng)面的情況，必要時(shí)暫時(shí)敞開(kāi)傷口，引流后二期縫合，可自制VSD裝置：首先評(píng)估傷口并清創(chuàng)，徹底暴露感染區(qū)。根據(jù)傷口大小修剪敷料海綿并將其嵌入傷口中，將修剪好側(cè)孔的胃管放入海綿中間，另一端連接負(fù)壓，沖洗管放置在海綿底部，用半透明貼膜封閉傷口，持續(xù)沖洗引流效果佳[17]。

在行腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后，及時(shí)有效的防治是控制感染的有效途徑，一旦發(fā)生感染，早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行個(gè)體化治療，才能減輕病人的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。