周甜芬 湖南省人民醫(yī)院(湖南師范大學附屬第一醫(yī)院)，湖南省長沙市 410000

肝衰竭是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群[1]，常規(guī)內(nèi)科治療效果不佳。人工肝血漿置換是治療肝衰竭有效的方法之一，是指將患者血液引出，通過血漿分離器分離成血漿和細胞成分，將患者血漿丟棄，并以同等速度將新鮮血漿回輸體內(nèi)的過程，以達到減輕病理損害，清除致病物質(zhì)的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年9月—2017年12月在我院住院行血漿置換治療102例199次的肝衰竭患者作為觀察對象，其中男66例，女36例；年齡17～72歲， 平均年齡(50.3±4.2)歲；其中急性肝衰竭12例，慢加急性肝衰竭36例，亞急性肝衰竭38例，慢性肝衰竭16例。所有患者診斷標準均符合《2012年版肝衰竭診療指南》。

1.2 方法 患者在營養(yǎng)支持、護肝退黃等內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，使用偉力WLXGX-8888及其配套的管路行血漿置換治療，治療前予以單針雙腔導管行頸外靜脈穿刺建立體外循環(huán)，我院首選右側(cè)頸外靜脈，治療前先常規(guī)用生理鹽水3 000ml+肝素鈉18 750U預沖管路，每次置換血漿2 000～3 000ml， 血流速度為100～120ml/min，血漿分離速度為25～30ml/min，治療時間為1.5～3h，治療前預防性使用葡萄糖酸鈣及地塞米松抗過敏治療，并根據(jù)患者凝血功能酌情使用低分子肝素鈉抗凝，治療后予以魚精蛋白對抗，術(shù)中持續(xù)使用心電監(jiān)測及中心吸氧，并密切觀察生命體征和血漿置換儀器各項壓力指標，及時詢問患者主觀感受等。

2 結(jié)果

本組102例患者共接受199次血漿置換，其中32例患者共發(fā)生不良反應(yīng)47次，占總治療次數(shù)的23.6%，過敏反應(yīng)31次，其中嚴重過敏反應(yīng)3次；低血壓3次；低血鈣7次；凝血6次，其中嚴重凝血導致破膜2例，以上不良反應(yīng)經(jīng)處理后均得到妥善解決。

3 不良反應(yīng)及護理

3.1 過敏反應(yīng) 過敏反應(yīng)絕大部分為血漿過敏反應(yīng)，同時也有肝素過敏的報道[2]。本組中有31次發(fā)生過敏反應(yīng)，其中27次于治療中，4次于治療后出現(xiàn)。癥狀從輕度的皮膚瘙癢、皮疹、蕁麻疹，到重度的胸悶、呼吸困難、低血壓和休克等，以輕度過敏反應(yīng)最常見，我院實施血漿置換術(shù)患者半數(shù)以上出現(xiàn)不同程度皮膚瘙癢，皮疹，口唇及手腳發(fā)麻等表現(xiàn)。引起過敏反應(yīng)的原因為：(1)血漿中含有豐富的血漿蛋白抗原，多次輸血后患者體內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，導致過敏反應(yīng)。(2)患者體內(nèi)含有某些半抗原物質(zhì)，當輸入含有相應(yīng)過敏源的血漿時就會發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，我院所發(fā)生過敏反應(yīng)病例中，其中有2例為置換其中1袋血壓時突發(fā)血壓下降，心率上升，呼吸困難等休克表現(xiàn)，經(jīng)積極處理后癥狀好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)后繼續(xù)行治療直至順利結(jié)束。經(jīng)回顧性分析，考慮可能與上述第二種原因有關(guān)。就過敏的發(fā)生時間而言，郭會敏[3]指出過敏患者中有80%在治療中期及治療結(jié)束后30min內(nèi)出現(xiàn)，考慮可能有兩個原因: 一是由于大量的異體血漿輸入，有被動獲得抗體的可能，二是抗過敏藥物在治療過程中部分被置換出體外或因代謝分解作用而減弱，術(shù)前應(yīng)評估患者的過敏史，對高敏體質(zhì)的患者在治療中尤其要注意預防過敏反應(yīng)，術(shù)前嚴格按照執(zhí)行輸血常規(guī)，仔細檢查血漿質(zhì)量、有效期等，治療過程中用加溫器使血漿溫度保持在38℃左右。術(shù)中密切觀察病情變化，及時詢問患者主觀感受，有無皮膚瘙癢、胸悶、氣促等不適，出現(xiàn)過敏反應(yīng)，酌情減慢或停止血漿輸入并立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予異丙嗪、地塞米松等抗過敏治，出現(xiàn)過敏性休克者按休克處理。

3.2 低血鈣 由于血漿置換過程中使用大量血漿，冰凍血漿使用枸櫞酸磷酸鹽作為防腐劑，其枸櫞酸含量為17.4mmol/L。大量輸入冰凍血漿后，枸櫞酸與血液中的鈣離子螯合生成枸櫞酸鈣，使血中的游離鈣離子濃度降低，因此出現(xiàn)低血鈣，常見的臨床表現(xiàn)有手足抽搐、口周及舌麻木、皮膚出現(xiàn)“蟻行樣”感覺或緊繃感等。嚴重者可發(fā)展為整個頭面部和四肢麻木等癥狀。尤其是當患者肝功能衰竭時，由于肝臟代謝能力下降易導致枸櫞酸中毒。因此，在治療前向患者介紹低鈣血癥的原因及臨床表現(xiàn)，消除患者緊張心理，囑患者注意自我監(jiān)測，及時匯報；在治療開始前采取預防性補鈣措施，即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml+10%葡萄糖10ml，并控制血漿輸入速度，避免枸櫞酸鹽過快進入人體引起血清游離鈣急劇下降；治療過程中密切觀察，經(jīng)常詢問患者的自覺癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)過敏征兆，應(yīng)立即報告醫(yī)生，并予以相應(yīng)處理，本組中發(fā)生低鈣血癥的4例患者經(jīng)靜脈補充鈣劑，減慢置換速度等相應(yīng)處理后癥狀均得到緩解。

3.3 低血壓 田建華[4]認為低血壓常發(fā)生在人工肝治療的開始階段，因為隨著患者的血液被引出體外，大約有300ml血液在體外循環(huán)中，有效血容量不足加上緊張、恐懼等心理而導致頭暈、胸悶、大汗、煩躁不安等表現(xiàn)。預防的措施有：(1)在治療開始時引血速度不超過60ml/min ，若無不良反應(yīng)，則5～10min 后調(diào)至 80～100ml/min。尤其對于基礎(chǔ)血壓低，消瘦及低體重者更應(yīng)合理設(shè)置各項參數(shù)，讓患者對體外循環(huán)有一個適應(yīng)過程。(2)取頭低腳高位增加回心血量。(3)考慮有效血容量不足時要遵醫(yī)囑補充白蛋白等以維持膠體滲透壓。(4)加強巡視，在進行血漿置換治療時嚴密觀察生命體征變化，每15～30min 測量1次血壓。一旦出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即減慢血流速度，遵醫(yī)囑迅速補充林格氏液或白蛋白等，及時向患者解釋不適癥狀的原因，以減少患者的緊張不適。本組3次低血壓不良反應(yīng)經(jīng)過適當處理后血壓均有所回升，并順利結(jié)束。

3.4 凝血與破膜 凝血主要與肝素量不足、體外循環(huán)中斷時間過長、血液高凝狀態(tài)、血流速度慢及中心靜脈導管不通暢有關(guān)，嚴重者可導致堵管甚至破膜。本組病例發(fā)生凝血6次，其中嚴重凝血導致破膜2次，凝血表現(xiàn)為靜脈壓，濾器前壓及跨膜壓逐漸升高，血漿分離器未凝血但動脈壺內(nèi)出現(xiàn)少量血凝塊，立即予以生理鹽水沖洗管路及濾器，并加用低分子肝素鈉抗凝后，其中4次各項壓力值均未持續(xù)升高，并順利結(jié)束，2次嚴重凝血者最終破膜，予以更換管路后繼續(xù)治療并順利結(jié)束。經(jīng)回顧性分析，由于行血漿置換患者伴有凝血功能障礙，盡管我科嚴格根據(jù)患者的凝血酶原時間、凝血酶原活動度等指標確定肝素用量及是否行無肝素治療，但在兩者相關(guān)性方面有待進一步研究。預防的措施有：(1)治療前，嚴格按操作規(guī)程進行預沖，排盡空氣，盡量減少氣液接觸導致的凝血風險，預沖完后使用預沖液浸泡管路，確保管路及血漿分離器充分肝素化，董珍艷等[5]指出，使用肝素鹽水密閉式循環(huán)預沖可提高血漿分離器肝素化程度并降低凝血風險。(2)密切觀察各項壓力值及管路有無折疊、扭曲，發(fā)生報警及時處理，以避免因體外循環(huán)中斷時間過長引發(fā)的凝血。(3)治療前完善患者凝血全套等各項檢查指標，根據(jù)病情個性化使用抗凝劑。(4)分漿分離速度適宜，避免血漿分離過快使血細胞快速大量濃縮，一般分漿泵速度為血泵速度的 25%。

3.5 機器報警導致體外循環(huán)暫停 在血漿置換過程中，由于各種原因?qū)е聶C器報警而觸發(fā)體外循環(huán)暫停，當血流停止時間過長容易引起凝血及堵管，因此，密切監(jiān)護各項參數(shù)，熟練掌握機器的操作流程，及時排除故障也很重要。(1)動脈壓報警：動脈壓反映血管通路所提供的血流量與血泵轉(zhuǎn)速的關(guān)系，報警提示血流量不足。常見的原因有：穿刺部位腫脹、血透導管位置移動、導管的側(cè)孔緊貼血管壁、低血壓及休克等。亦可由于患者頸部粗短引起，可適當調(diào)整或轉(zhuǎn)動管路，頸部粗短者可使患者始終保持平臥頭偏向?qū)?cè)45°的體位，該體位能使頸外靜脈顯露充分，以確保充足的血流量。(2)靜脈壓過高報警：反映血液回流受阻，與穿刺部位血腫、血液回路打折、體外循環(huán)凝血有關(guān)。(3)跨膜壓(TMP)過高報警：跨膜壓是促使血液中紅細胞與血漿分離的壓力，根據(jù)偉力公司使用說明，建議跨膜壓≤50mmHg(1mmHg=0.133kPa)，不超過100mmHg。過高則加速紅細胞破裂溶血，導致破膜。治療過程中應(yīng)密切觀察血漿分離器的中空纖維是否變紅，如果變紅說明已破膜，應(yīng)立即回血下機并更換管路重新治療。

由于人工肝血漿置換能顯著降低肝衰竭患者死亡率，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。但是作為一種有創(chuàng)性治療手段，其過程復雜、影響因素多，在行人工肝血漿置換的過程中不可避免地存在一系列的不良反應(yīng)。因此，通過分析各種不良反應(yīng)發(fā)生的原因，探討相應(yīng)護理對策，可提高護理人員觀察及解決問題能力，提高護理質(zhì)量，從而確保人工肝血漿置換順利進行，提高治療的有效率。