陳小青 張 勇

福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院骨科，福建省泉州市 362000

隨著我國人口老齡化進程加快，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折逐年增加。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者因疼痛，患肢無法活動、負重，若未予治療，長期臥床引起的并發(fā)癥，包括褥瘡、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓等，或原有基礎(chǔ)性疾病，如心血管疾病、糖尿病、COPD等惡化往往可導(dǎo)致死亡[1]。據(jù)報道，高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者死亡率高達15%～20%[2]。目前，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定可靠，允許早期功能鍛煉，該術(shù)式具有安全、微創(chuàng)等優(yōu)點，已被廣泛應(yīng)用于臨床[3]。但隨著手術(shù)應(yīng)用不斷增多，手術(shù)并發(fā)癥也逐漸顯露，甚至出現(xiàn)內(nèi)固定失敗情況。本文對2012年1月—2018年1月就診我院的16例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折行PFNA內(nèi)固定治療術(shù)后失敗病例進行分析，分析失敗原因，探討預(yù)防措施；并對其中13例患者行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療，臨床療效優(yōu)良，報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 本組患者16例，男7例，女9例；年齡66～89歲，平均年齡75.4歲。內(nèi)固定失敗原因:螺旋刀片切割股骨頭7例，髖內(nèi)翻4例，螺旋刀片退出3例，骨折不愈合2例。16例中5例合并2種以上的內(nèi)科疾病，7例合并1種內(nèi)科疾病，包括慢性心功能不全、慢性阻塞性肺炎、糖尿病、原發(fā)性高血壓等。因患者平均年齡均高于75歲，合并有不同程度內(nèi)科疾病，部分合并髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，因此13例給予內(nèi)固定取出，并行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，3例患者拒絕接受再次手術(shù)治療。

1．2 方法 手術(shù)方法：取后外側(cè)或外側(cè)入路，充分顯露原內(nèi)固定，取出內(nèi)置物各組件。將髖周圍瘢痕組織、骨化組織徹底清除；在患者小轉(zhuǎn)子上1～1.5cm行股骨頸截骨，將股骨頭取出；對于有大轉(zhuǎn)子骨折移位者，盡量解剖復(fù)位以鋼絲環(huán)扎或張力帶固定，恢復(fù)臀中肌張力；對于小轉(zhuǎn)子骨折塊較小可不予以處理，骨折塊較大，累及股骨距者，則應(yīng)用鋼絲或鈦纜捆綁；徹底沖洗髓腔及原釘孔，原釘孔內(nèi)取股骨頭松質(zhì)骨打壓填塞。緊貼大粗隆部，通過從小到大的擴髓選取合適大小的假體，再置入股骨假體柄，之后將髖關(guān)節(jié)復(fù)位；常規(guī)放置引流，縫合手術(shù)切口。人工全髖關(guān)節(jié)置換7例，人工股骨頭置換6例。8例采用加長型人工股骨假體柄，5例采用普通人工假體柄；生物型3例，骨水泥型10例。術(shù)后評估：術(shù)后隨訪6～24個月，平均隨訪12個月，對所有患者髖關(guān)節(jié)功能行Harris評分[4]，評估優(yōu)良率。

2 結(jié)果

本組16例中，13例獲6～24個月(平均12個月)隨訪。其中2例因原有慢性阻塞性肺炎、心力衰竭等合并癥加重，轉(zhuǎn)ICU內(nèi)科治療，病情好轉(zhuǎn)；其余11例患者術(shù)后康復(fù)良好。隨訪時間6～24個月，髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況依據(jù)Harris評分(髖關(guān)節(jié)功能評分)：優(yōu)7例，良4例，可1例，差1例，優(yōu)良率84.6%；術(shù)后3、6、9、12個月隨訪影像學(xué)提示人工關(guān)節(jié)假體位置良好，生物型假體骨長入良好，無感染、脫位、松動、假體周圍骨折等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 PFNA內(nèi)固定失敗原因分析 本組16例，結(jié)合病史及術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料，筆者分析原因：(1)骨折復(fù)位欠佳：尤其是后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)、股骨距復(fù)位不良，未做到陽性支撐，骨折近端內(nèi)側(cè)骨性支撐不足，術(shù)后頭頸部仍存在剪切、滑移傾向，增加螺旋刀片對股骨頭的切割；側(cè)位片見骨折斷端前后對位不良、未恢復(fù)股骨頸前傾角，甚至出現(xiàn)頭頸部后傾，術(shù)后生物力學(xué)改變，易致復(fù)位進一步丟失。(2)內(nèi)固定位置不良：主釘開口位置不佳，螺旋刀片過深、過淺，前傾角控制不佳，偏離中心或中下1/3區(qū)，增加內(nèi)固定失敗風(fēng)險。(3)骨折類型：股骨近端后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎、骨折累及轉(zhuǎn)子下、反轉(zhuǎn)子間骨折(AO分型：A2.2～A3.3)穩(wěn)定性差，尤其是內(nèi)外側(cè)壁均骨折，骨折極度不穩(wěn)，難以復(fù)位或復(fù)位后難以維持、固定。(4)患者基礎(chǔ)情況：合并嚴重骨質(zhì)疏松，Singh-index評估低于3，螺旋刀片對骨質(zhì)的把持力下降，出現(xiàn)螺旋刀片松動，對股骨頭頸部切割[5]；患者年齡較大，合并營養(yǎng)不良及基礎(chǔ)性疾病，骨折愈合周期延長。(5)康復(fù)鍛煉：術(shù)后負重時間過早，內(nèi)固定物承載較大應(yīng)力，可能導(dǎo)致內(nèi)固定切出，甚至斷裂。

3.2 防范PFNA內(nèi)固定失效的措施

3.2.1 圍手術(shù)期基礎(chǔ)疾病的治療：術(shù)前積極治療老年患者伴隨的冠心病、慢性支氣管炎、糖尿病等內(nèi)科疾病，綜合評估患者的總體情況，合適時機進行手術(shù)治療；術(shù)后仍需密切觀察患者的病情變化，如貧血、肺栓塞等情況的出現(xiàn)。通過綜合的治療措施，降低其導(dǎo)致骨質(zhì)治療失敗的可能。

3.2.2 規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療：術(shù)后積極、長期、規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療對患者康復(fù)具有以下幾點意義：(1)可改善骨質(zhì)質(zhì)量，以減少患者骨質(zhì)繼續(xù)丟失，有利于內(nèi)固定物對骨折端的把持力度，同時利于骨折愈合，減少骨折延期愈合風(fēng)險； (2)減輕骨質(zhì)疏松性疼痛，降低疼痛誘發(fā)心血管等意外情況風(fēng)險；(3)預(yù)防髖部再骨折。

3.2.3 PFNA治療體會：(1)重視骨折復(fù)位：后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)及外側(cè)壁的完整性及骨折復(fù)位后良好的皮質(zhì)接觸，對恢復(fù)骨折穩(wěn)定性具有重要意義，術(shù)中通過患肢持續(xù)縱向牽引下，內(nèi)旋內(nèi)收位，正側(cè)位片確認復(fù)位情況。若復(fù)位不佳，可結(jié)合輔助小切口，借助頂棒、斯氏針、甲狀腺拉鉤、霍夫曼拉鉤、點狀復(fù)位鉗等工具輔助下復(fù)位。(2)復(fù)位不佳時，不宜先行近端開口、擴髓、植入主釘，否則可能因擴髓方向異位導(dǎo)致主釘植入位置不佳或置入困難。(3)注意開口的位置及導(dǎo)針的方向。正確的開口位置位于大轉(zhuǎn)子前方光滑的斜坡區(qū)，一般位于前中l(wèi)/3交界處。術(shù)中正、側(cè)位透視時，導(dǎo)針均應(yīng)位于股骨骨干中央。(4)進行近端擴髓操作時，注意電鉆快轉(zhuǎn)、慢推進，避免過度加壓鉆頭推進過快，否則可能導(dǎo)致擴髓不徹底，原有復(fù)位丟失或骨折塊分離。(5)術(shù)中根據(jù)患者骨質(zhì)疏松情況及髓腔的大小，操作時緩慢插入主釘，避免出現(xiàn)術(shù)中股骨皮質(zhì)劈裂。(6)螺旋刀片的位置、深度：正位片位于股骨頸中央(或稍偏下)，側(cè)位片位于股骨頸中心。重視尖頂距(TAD),Rubio-Avila等研究表明[6]，TAD值超過25mm將增加螺釘穿出股骨頭的危險。筆者認為螺旋刀片距股骨頸軟骨下骨的距離10mm較適宜。(7)適當(dāng)減少下肢縱向牽引下鎖定螺旋刀片，有利于骨折斷端加壓，提高復(fù)位穩(wěn)定性。(8)術(shù)后注意觀察，沈惠良等[7]回顧性分析股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后隱性出血情況，發(fā)現(xiàn)患者圍手術(shù)期隱性失血量遠高于顯性出血量(術(shù)中出血和術(shù)后引流)，特別是高齡患者隱形失血量更多。應(yīng)注意術(shù)后監(jiān)測血常規(guī)。

3.2.4 重視術(shù)后康復(fù)鍛煉，個體化選擇下肢負重時間：PFNA具有良好的生物力學(xué)特點，術(shù)后理論上即可負重。但術(shù)后早期負重，一方面可盡早恢復(fù)患肢功能，但另一方面存在骨折復(fù)位丟失的風(fēng)險。筆者認為需依據(jù)術(shù)前患者骨質(zhì)情況、骨折類型、骨折復(fù)位、內(nèi)固定的具體情況，結(jié)合隨訪影像學(xué)提示骨痂生長情況，制定個體化的術(shù)后負重及功能鍛煉計劃。

3.3 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗后的治療策略 對于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者(年齡≥75歲)，如骨折類型復(fù)雜且合并嚴重的骨質(zhì)疏松癥，內(nèi)固定失敗后再次行內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定失敗的風(fēng)險極高，這種情況行人工髖關(guān)節(jié)置換[8]。與內(nèi)固定相比較，人工關(guān)節(jié)置換下床負重時間明顯縮短[9]。但要嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，筆者結(jié)合文獻[10-11]，建議適應(yīng)證如下：(1)年齡≥65歲；(2)伴有基礎(chǔ)性疾病(如COPD、心功能不全等)，不適宜長時間臥床者；(3)合并嚴重骨質(zhì)疏松，Singh-index評估低于Ⅳ級；(4)原骨折類型為不穩(wěn)定型(AO分型：A2.2～A3.3，EvansⅢ～Ⅳ型)；(5)受傷前患肢肌力≥4級。由于再次手術(shù)具有以下特點：手術(shù)復(fù)雜程度增大、手術(shù)時間延長、創(chuàng)傷較前次增大、出血量較多，尤其對合并心肺功能不全等內(nèi)科疾病的患者，再手術(shù)風(fēng)險明顯增加。故術(shù)前需全面評估，做好醫(yī)患溝通，取得患者及其家屬同意方可制定手術(shù)方案。

3.4 老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA失效后再手術(shù)注意事項 (1)術(shù)前對患者是否存在內(nèi)固定物周圍感染做充分評估，以決定是否一期行內(nèi)固定物取出、人工關(guān)節(jié)置換。(2)對于原骨折未愈合者，若股骨距缺損，可留取股骨頭頸部皮質(zhì)骨重建股骨距，或截取原股骨距使用帶股骨距的加長型股骨假體柄，避免應(yīng)力集中導(dǎo)致的假體柄周圍骨折風(fēng)險；同時帶股骨距的假體更有利于用鈦纜固定股骨大小轉(zhuǎn)子部骨折塊。(3)對于原骨折畸形愈合，注意清除股骨近端骨贅、硬化骨，充分開髓，保證股骨假體與股骨髓內(nèi)良好壓配，或使用骨水泥達到即刻穩(wěn)定。(4)采用多模式鎮(zhèn)痛，促進康復(fù)鍛煉，減少因臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量及生存率。