江 恒 周 杰 肖楸鈳 盧衛(wèi)忠 馮晨希

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨的交界處，力學(xué)結(jié)構(gòu)較弱，大約占據(jù)8%～15%的骨科急診病例，是骨科較為常見(jiàn)的骨折之一［1-2］。近年來(lái)其發(fā)病率隨人口增長(zhǎng)和老齡化程度加快而逐年提高，女性發(fā)病率明顯高于男性［3］?；颊叱０橛型箨P(guān)節(jié)疼痛、畸形、活動(dòng)受限［4］。處理不當(dāng)常導(dǎo)致患者腕關(guān)節(jié)功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。手法復(fù)位小夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折是傳統(tǒng)中醫(yī)的特色優(yōu)勢(shì)，有利于患者骨折的恢復(fù)，能夠更快地減輕患者疼痛，縮短恢復(fù)時(shí)間［5-8］。結(jié)合腕關(guān)節(jié)的特殊形態(tài)，其固定位置應(yīng)保持在掌屈尺偏位，伸直型夾板不能較好維持骨折的穩(wěn)定性，而屈曲型夾板長(zhǎng)時(shí)間掌屈尺偏位固定后，將不可避免導(dǎo)致不同程度的關(guān)節(jié)僵硬甚至疼痛［9］。為進(jìn)一步更新優(yōu)化小夾板外固定方式，分析本院橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采用分期夾板外固定后療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：簽署知情同意書；經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，屬于橈骨遠(yuǎn)端伸直性骨折（Colles骨折），按照AO分型為B型或C型的橈骨遠(yuǎn)端新鮮閉合型骨折；行手法復(fù)位達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)（功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：掌傾角大于0°，橈骨短縮小于3 mm，關(guān)節(jié)面的分離和塌陷小于2 mm，橈骨遠(yuǎn)端乙狀切跡和尺骨頭基本完整，腕骨無(wú)異常排列）。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并患肢肌腱、血管、神經(jīng)損傷者；合并有嚴(yán)重的原發(fā)性心、肝、肺、腎、血液或影響其生存的嚴(yán)重疾病等。

1.2 臨床資料 選取2017年4月到2018年3月在重慶市中醫(yī)院骨科行手法復(fù)位小夾板外固定治療單側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折的患者118例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組。觀察組39例，其中男性12例，女性27例；平均年齡（54.8±10.98）歲；對(duì)照 1組 40例，其中男性 18例，女性 22例；平均年齡（58.2±9.26）歲；對(duì)照 2組 39例，其中男性7例，女性32例，平均年齡（58.6±11.92）歲。患者均為受傷后24 h內(nèi)來(lái)院。各組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）觀察組治療方案。整復(fù)方法：患者取仰臥位或坐位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展90°，屈肘90°，前臂旋前位，助手雙手環(huán)抱固定于前臂中上1/3處，術(shù)者一手握患肢拇指及大魚際，一手握其余四指及小魚際，并把雙手拇指并列置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，雙食中指抵住骨折近端掌側(cè)，助手保持前后弓步，伸直肘關(guān)節(jié)，利用軀干向傾斜力量進(jìn)行牽引2～3 min，待重疊移位糾正后用折抵及端提法迅速抖腕并置患腕于掌屈尺偏位，檢查外觀無(wú)畸形后，維持腕關(guān)節(jié)掌屈尺偏旋前位，用手觸摸理順骨碎片，擠壓下尺橈關(guān)節(jié)，分別牽引五指理筋。固定方法：助手一手握前臂近端，一手握患手，在掌屈尺偏旋前位持續(xù)牽引下，術(shù)者用棉墊包裹前臂及腕部，厚度適中，松緊適度，然后放置屈曲型夾板，將背側(cè)夾板屈曲角處扣于腕掌關(guān)節(jié)，夾板遠(yuǎn)端超過(guò)腕關(guān)節(jié)，限制腕關(guān)節(jié)橈偏及背側(cè)活動(dòng)，將掌側(cè)夾板屈曲頂角置于腕掌關(guān)節(jié)，在放置尺橈側(cè)夾板，用3根布帶捆扎，松緊度可上下移動(dòng)1 cm，用三角巾懸吊于胸前。

復(fù)位固定效果評(píng)定：行腕關(guān)節(jié)X線及CT復(fù)查。達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)即可，如尚未達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，需拆除夾板再次整復(fù)直至達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。后期處理：固定后即讓患者握拳、伸指、抬肩鍛煉。以避免臨近關(guān)節(jié)僵硬，并囑患者觀察患手腫脹情況，皮膚顏色及是否有手指麻木等，如有上述情況及時(shí)來(lái)院就診，以便及時(shí)處理。如無(wú)上述情況，3 d后復(fù)查夾板松緊度，1周后拍攝X片復(fù)查是否有骨折移位。2周后復(fù)查是否有骨折移位，術(shù)后2周拆除夾板，更換直型夾板固定，直型夾板遠(yuǎn)端固定于腕掌關(guān)節(jié)處。將掌側(cè)夾板遠(yuǎn)端固定于腕掌關(guān)節(jié)掌側(cè)處，在放置尺橈側(cè)夾板，患手處于中立位。4～6周拍攝X線復(fù)查，如有骨痂生成，即可拆除夾板。2）對(duì)照1組治療方案。整復(fù)方法、固定方法、復(fù)位固定效果評(píng)定均同觀察組。后期處理：固定后即讓患者握拳、伸指、抬肩鍛煉。以避免臨近關(guān)節(jié)僵硬，并囑患者觀察患手腫脹情況，皮膚顏色及是否有手指麻木等，如有上述情況及時(shí)來(lái)院就診，以便及時(shí)處理。如無(wú)上述情況，3 d后復(fù)查夾板松緊度，1周后拍攝X片復(fù)查是否有骨折移位。2周后復(fù)查是否有骨折移位，4～6周拍攝X線復(fù)查，如有骨痂生成，即可拆除夾板。3）對(duì)照2組治療方案。整復(fù)方法、復(fù)位固定效果評(píng)定同觀察組，后期處理：同對(duì)照1組。固定方法：助手一手握前臂近端，一手握患手，在掌屈尺偏旋前位持續(xù)牽引下，術(shù)者用棉墊包裹前臂及腕部，厚度適中，松緊適度，然后放置直型夾板，直型夾板遠(yuǎn)端固定于腕掌關(guān)節(jié)處，夾板遠(yuǎn)端未超過(guò)腕關(guān)節(jié)，將掌側(cè)夾板遠(yuǎn)端固定于腕掌關(guān)節(jié)掌側(cè)處，在放置尺橈側(cè)夾板，患手處于中立位。用3根布帶捆扎，松緊度可上下移動(dòng)1 cm，用三角巾懸吊于胸前。

1.4 觀察指標(biāo) 1）骨折斷端穩(wěn)定性：測(cè)量X線腕關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片 （統(tǒng)一由重慶市中醫(yī)院放射科拍攝），測(cè)量掌傾角、尺偏角及橈骨遠(yuǎn)端有無(wú)軸向短縮。2）腕關(guān)節(jié)功能：評(píng)定腕關(guān)節(jié)功能（殘余畸形、主客觀評(píng)價(jià)、并發(fā)癥）。使用Stewart等改良的Sarmiento評(píng)分［1］為標(biāo)準(zhǔn)。從掌傾角、尺偏角、橈骨短縮方面進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分按0、1～4、5～8、9～16 分，從優(yōu)到差分 4 個(gè)等級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組Sanniento影像學(xué)評(píng)分等級(jí)比較 見(jiàn)表1～表3。觀察組和對(duì)照1組間的評(píng)分等級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與對(duì)照 2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。且觀察組與對(duì)照1組在治療后1周、2周、1月的影像學(xué)評(píng)定療效明顯優(yōu)于對(duì)照2組（P＜0.05）。

表1 各組Sanniento影像學(xué)評(píng)分等級(jí)比較（n）

表2 各組夾板固定后2周隨訪Sanniento影像學(xué)評(píng)分等級(jí)比較（n）

表3 各組夾板固定后1個(gè)月隨訪Sanniento影像學(xué)評(píng)分等級(jí)比較（n）

2.2 各組治療后隨訪6周、2個(gè)月、6個(gè)月Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分等級(jí)比較 見(jiàn)表4～表6。觀察組與對(duì)照2組在治療后6周、2個(gè)月、6個(gè)月隨訪腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于對(duì)照1組（P＜0.05）。治療后6個(gè)月隨訪，各組腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

表4 各組治療后6周隨訪Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分等級(jí)比較（n）

表5 各組治療后2月隨訪Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分等級(jí)比較（n）

表6 各組治療后6月隨訪Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分等級(jí)比較（n）

3 討 論

小夾板固定技術(shù)是傳統(tǒng)中醫(yī)藥經(jīng)典的外科骨折固定技術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便、安全高效、價(jià)格低廉等特點(diǎn)，在數(shù)千年的發(fā)展中為人們生命健康做出了巨大貢獻(xiàn)［10-11］。但目前夾板固定技術(shù)在現(xiàn)代研究方面，大多是夾板固定技術(shù)與石膏固定及與各種外科手術(shù)技術(shù)方面的臨床對(duì)照研究［12-14］，作為中醫(yī)骨傷的經(jīng)典夾板固定技術(shù)雖然一直被廣泛地沿用，但此技術(shù)優(yōu)勢(shì)沒(méi)有得到充分發(fā)展，創(chuàng)新不足。

本研究借用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)研究方法，將橈骨遠(yuǎn)端骨折中的最常見(jiàn)的伸直型骨折即Colles骨折 （占全身所有骨折的6.7%～11%［15］）經(jīng)手法整復(fù)達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為3組，對(duì)照1組患者單純使用屈曲型夾板腕屈位固定直至骨性骨痂形成，對(duì)照2組患者單純使用直型夾板中立位固定直至骨性骨痂形成，觀察組患者前2周使用屈曲型夾板腕屈位固定，在骨折初期即血腫機(jī)化期，骨折斷端處于不穩(wěn)定狀態(tài)，屈曲型夾板將腕關(guān)節(jié)固定于屈曲位，利用腕關(guān)節(jié)屈曲產(chǎn)生的伸肌張力有效地阻止了骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)的再移位。維持了骨折斷端的穩(wěn)定性，避免了骨折初期由于穩(wěn)定性缺失導(dǎo)致的骨折斷端移位。在第3～6周更換為直型夾板中立位固定，此期為血腫機(jī)化期后期、骨痂形成期的早期即纖維骨痂形成期，此期骨折斷端已經(jīng)初步穩(wěn)定，更換為直型夾板，使腕關(guān)節(jié)有限制性的活動(dòng)，為后期功能鍛煉創(chuàng)造有利條件并保護(hù)腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。結(jié)果表明，經(jīng)3種不同方式治療橈骨遠(yuǎn)端骨折（Colles骨折），觀察組與對(duì)照1組在治療后1周、2周、1月的影像學(xué)評(píng)定療效明顯優(yōu)于對(duì)照2組，觀察組與對(duì)照2組在治療后6周、2月隨訪腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)明顯優(yōu)于對(duì)照1組，說(shuō)明分期夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折有利于早期骨折穩(wěn)定與腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

根據(jù)“動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重”的中醫(yī)骨傷治療原則［16］，靈活地將不同類型夾板分期使用，兼顧骨折前期的穩(wěn)定性及后期的關(guān)節(jié)功能，進(jìn)一步優(yōu)化小夾板技術(shù)，并以“動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重”的中醫(yī)骨傷治療原則為指導(dǎo)，將不同類型夾板的優(yōu)勢(shì)與骨折愈合分期特點(diǎn)相結(jié)合，恰當(dāng)?shù)亟鉀Q了“靜”與“動(dòng)”，“局部”與“整體”的對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系。望能進(jìn)一步優(yōu)化小夾板技術(shù)，突出中醫(yī)骨傷在橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方面的優(yōu)勢(shì)，提高臨床療效。