王志祥 黃 楊 陶相宜 唐 彬

（云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021）

急性胰腺炎（AP）是胰腺的急性炎癥和細(xì)胞損害過程，在不同程度上波及鄰近組織和其他臟器系統(tǒng)［1］。AP多以腹?jié)M痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、大便異常等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“脾心痛”“結(jié)胸”等范疇。對(duì)于非手術(shù)必要的AP的治療，目前所提倡中西醫(yī)結(jié)合的方法應(yīng)用較為廣泛。陳喬林教授是第2批、第6批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，云南省首屆國(guó)醫(yī)名師，云南省名中醫(yī)。陳老根據(jù)多年的臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為AP的病位病機(jī)特點(diǎn)仍不離少陽陽明，治療上以疏泄少陽、清泄陽明為主，方藥選用以大柴胡湯為基礎(chǔ)方，自創(chuàng)加味大柴胡湯治療AP。筆者作為陳老“師帶徒”的弟子，在應(yīng)用中亦發(fā)現(xiàn)本方臨床療效確切。本研究即是通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證本方對(duì)AP病理組織和炎癥因子的影響，從而探索本方的現(xiàn)代藥理作用機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 清潔級(jí)健康雄性SD大鼠90只，體質(zhì)量200～250 g，由北京華阜康生物科技股份有限公司提供，許可證號(hào)：SCXK（京）2014-0004，由云南省中醫(yī)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)中心SPF實(shí)驗(yàn)室飼養(yǎng)。

1.2 儀器與試劑 包括?；悄懰徕c和白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）檢測(cè)試劑盒，其中?；悄懰徕c購自Sigma公司；IL-6、IL-8和TNF-α檢測(cè)試劑盒購自武漢博士德生物有限公司。實(shí)驗(yàn)藥物加味大柴胡湯組成：柴胡25 g，黃芩15 g，法半夏15 g，赤芍60 g，枳實(shí)15 g，大黃15 g（后下），莪術(shù) 15 g，蒲公英 30 g，金銀花 20 g，天臺(tái)烏藥15 g，萊菔子15 g，牡蠣30 g。藥材采購于云南省中醫(yī)醫(yī)院中藥房，按原方比例水煎后加熱濃縮成含生藥3 g/mL，并放置于4℃冰箱保存?zhèn)溆?，?dòng)物給藥前以蒸餾水倍比稀釋使用。

1.3 分組與造模 采用隨機(jī)數(shù)字表法將90只實(shí)驗(yàn)大鼠分為3組，即假手術(shù)組、AP組和治療組各30只；保證各組大鼠年齡、體質(zhì)量及飼養(yǎng)條件組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。90只大鼠適應(yīng)性喂養(yǎng)1周。1周后除正常喂養(yǎng)外，按以下方法開始試驗(yàn)：治療組給予加味大柴胡湯灌胃，每12小時(shí)1次；AP組和假手術(shù)組予等量0.9%氯化鈉注射液灌胃，每12小時(shí)1次。1周后開始造模。大鼠造模前禁食12 h，各組大鼠采用1%戊巴比妥鈉腹腔注射麻醉，取正中切口入腹，找到十二指腸以及十二指腸系膜內(nèi)的胰膽管，AP模型組及中藥治療組夾閉肝膽管之后逆行穿刺胰膽管，注入5%?；悄懰徕c液，注射量為0.1 mL/100 g體質(zhì)量，持續(xù)時(shí)間為50 s，觀察胰腺組織變化情況，約5 min后胰腺出現(xiàn)充血、水腫以及片狀出血，表明造模成功，然后關(guān)腹。假手術(shù)組僅開腹、翻動(dòng)腸管，不行其他操作。在3組模型制備完成后，治療組每12小時(shí)給予加味大柴胡湯灌胃；AP組和假手術(shù)組予等量0.9%氯化鈉注射液灌胃。

1.4 標(biāo)本采集與檢測(cè) 經(jīng)過以上造模處理并繼續(xù)喂養(yǎng)24 h后，處死所有實(shí)驗(yàn)大鼠，進(jìn)行病理切片和血清樣本采集。1）病理切片采集：快速切取實(shí)驗(yàn)大鼠胰腺組織，進(jìn)行固定、包埋及HE染色制片，每張切片取10個(gè)高倍視野鏡下觀察并照片。采用Kusske法進(jìn)行病理評(píng)分，對(duì)水腫、炎癥和出血以及壞死的程度按0～4分進(jìn)行評(píng)估，計(jì)算總分。病理組織由云南省中醫(yī)醫(yī)院病理醫(yī)師讀片。2）血清樣本采集和炎癥指標(biāo)檢測(cè)方法：從心臟取血4～6 mL，以 1 200 r/min離心7 min，離心取血清1～1.5 mL，采取ELISA法進(jìn)行檢測(cè)IL-6、IL-8和TNF-α水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組腺組織切片比較 見圖1。組織病理切片顯示，假手術(shù)組大鼠胰腺病理切片組織胰腺腺泡結(jié)構(gòu)正常，排列緊密，無間質(zhì)水腫、出血和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等病理改變；AP組及治療組出現(xiàn)不同程度間質(zhì)水腫，胰腺細(xì)胞的出血壞死，并伴有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，造模成功。比較AP組、治療組的胰腺組織，可見治療組胰腺炎癥程度較AP組明顯減輕，出血壞死組織明顯減少，間質(zhì)水腫明顯減輕。假手術(shù)組胰腺組織病理評(píng)分為0分，AP組（11.35±2.23）分，治療組（7.42±1.71）分，各組胰腺組織病理評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 各組腺組織切片比較（HE染色，200倍）

2.2 各組大鼠IL-6、IL-8和TNF-α水平比較 見表2。炎癥因子水平比較，實(shí)驗(yàn)后可見AP組和治療組的炎癥因子水平均明顯高于假手術(shù)組（P＜0.05），但治療后的治療組的炎癥因子水平較AP組均有明顯下降（P＜0.05）。

表2 各組大鼠 IL-6、IL-8和TNF-α 水平比較（pg/mL，x±s）

3 討 論

AP是由于胰酶的原位激活導(dǎo)致胰腺及周圍組織急性化學(xué)性反應(yīng)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，作為一個(gè)多系統(tǒng)，甚至可累及多個(gè)遠(yuǎn)處器官損害的疾病，其發(fā)病機(jī)制是復(fù)雜的。雖然目前對(duì)于AP發(fā)生的確切機(jī)制尚不明確，但作為可以引起全身炎癥反應(yīng)和炎癥-抗炎癥因子失衡的疾病，炎癥因子水平及表達(dá)無疑在疾病的發(fā)生和進(jìn)展過程中起到了極其重要的作用。有報(bào)道稱，AP早期時(shí)，TNF-α、IL-6的水平就可以明顯升高，而且與胰腺炎嚴(yán)重性有相關(guān)性［2-3］，所以TNF-α和IL-6的含量變化可作為AP早期診斷指標(biāo)及預(yù)后評(píng)估指標(biāo)。TNF-α是AP的起動(dòng)因子，在發(fā)病過程中起到“扳機(jī)”樣作用［4］。在AP中，TNF-α升高的程度與胰腺損傷及炎癥程度呈正相關(guān)，并在AP發(fā)病及全身并發(fā)癥發(fā)生過程中起著重要作用［5］，TNF-α能夠誘發(fā)和調(diào)控多種炎性細(xì)胞因子如IL-1、IL-6、IL-8等的釋放，引起炎癥瀑布樣級(jí)聯(lián)反應(yīng)，加重對(duì)機(jī)體的損傷［6-7］。 有研究還發(fā)現(xiàn)［8］，IL-6抗體可誘導(dǎo)AP小鼠胰腺腺泡凋亡，減輕胰腺炎的嚴(yán)重程度。IL-8可促使AP早期中性粒細(xì)胞活化及其彈性蛋白酶的釋放，加重炎癥反應(yīng)［1］。 TNF-α、IL-6、IL-8亦與AP的腸黏膜屏障功能的衰減有直接相關(guān)性［9］。

目前中醫(yī)對(duì)本病病機(jī)的認(rèn)識(shí)主要是實(shí)邪阻滯，胃腸功能紊亂，升降失調(diào)；治療多采用瀉下、清熱、理氣、活血等治法為主。治法當(dāng)中以通里攻下法的研究最多，研究表明，通里攻下法可使胃腸動(dòng)力恢復(fù)，降低腸腔內(nèi)壓，增加胃腸道供血，改善組織微循環(huán)，保護(hù)腸屏障和氧自由基的損傷，同時(shí)還可抑制菌群失調(diào)，保持循環(huán)，增強(qiáng)腸黏膜免疫力，防止菌群和毒素的移位［10］。

陳喬林教授對(duì)于AP的發(fā)病機(jī)制有獨(dú)到見解，根據(jù)該病的主要癥狀來看，其腹痛，胸脅疼痛，嘔而發(fā)熱，大便不通的常見臨床表現(xiàn)符合中醫(yī)“少陽陽明合病”的病位特征；由于本病多由飲食不節(jié)，嗜酒好飲引起，且多見于體型肥胖，痰濕壅盛之人，故其病機(jī)多為濕熱之邪壅塞少陽，相火妄行，木勝乘土，邪熱互結(jié)胃腸，陽明熱盛，從而出現(xiàn)腑實(shí)便秘，腹痛嘔吐，發(fā)熱等臨床表現(xiàn)；病至后期，甚至出現(xiàn)邪熱迫血妄行，邪實(shí)積聚的表現(xiàn)。在治療上陳教授主張以疏泄少陽、清泄陽明為主，并輔以燥濕解毒、活血軟堅(jiān)，在此理論基礎(chǔ)上自創(chuàng)加味大柴胡湯。

大柴胡湯出自《傷寒論》，為治療少陽陽明合病的主方，研究表明該方能夠松弛括約肌張力，利膽，抑制胃酸過多分泌，保護(hù)肝細(xì)胞，降低血脂水平，還可以降低毛細(xì)血管滲透性［11-13］；促進(jìn)腸蠕動(dòng)，解除腸麻痹，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，抑制炎癥因子IL-6、TNF-α的釋放和對(duì)正常組織的浸潤(rùn)［14］。加味大柴胡湯藥味組成是柴胡25 g，黃芩 15 g，法半夏 15 g，赤芍 60 g，枳實(shí) 15 g，大黃 15 g（后下），莪術(shù) 15 g，蒲公英 30 g，金銀花 20 g，天臺(tái)烏藥15 g，萊菔子15 g，牡蠣30 g。此方仍以大柴胡湯為主方，和解少陽，通下里實(shí)，正切AP“少陽陽明合病”的病機(jī)。陳老在大柴胡湯基礎(chǔ)上加用蒲公英、金銀花以加強(qiáng)清熱解毒的作用，以赤芍、莪術(shù)活血通絡(luò)，天臺(tái)烏藥、萊菔子行氣通腑止痛，牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)。柴胡為少陽病要藥，在《傷寒論》中大柴胡湯的用量為“八兩”，陳教授認(rèn)為柴胡的用量亦在25～30 g之間為宜，否則難以起到和解少陽的功效。赤芍具有清熱涼血、活血祛瘀的功效，現(xiàn)代藥理研究表明其具有抑制血小板聚集，改善紅細(xì)胞通透性、抗凝、抗血栓等作用［15］，從而起到抗炎抗凝的藥理作用。蒲公英具有清熱解毒、消癰散結(jié)、利尿通淋的功效?，F(xiàn)代藥理研究證明其不但具有抗病原微生物的作用，而且具有保肝利膽、免疫調(diào)節(jié)、抗炎等作用［16］。

本實(shí)驗(yàn)研究表明，加味大柴胡湯在改善大鼠的胰腺組織炎癥程度，抑制胰腺組織水腫，改善胰腺細(xì)胞出血，及抑制IL-6、IL-8、TNF-α等炎癥因子方面作用確切。