高 青 付 敏

近些年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展和人民生活水平的提高，群眾的醫(yī)療健康需求迅速釋放、維權(quán)意識明顯增強(qiáng)，同時(shí)由于我國醫(yī)療衛(wèi)生體制基礎(chǔ)薄弱，醫(yī)療體制改革涉及面廣、進(jìn)程緩慢，基于健康的利益各方關(guān)系復(fù)雜等原因，使得醫(yī)療糾紛居高不下，成為我國社會普遍關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題。醫(yī)患之間的問題在本質(zhì)上是醫(yī)患間的利益沖突[1]，醫(yī)患間的權(quán)利沖突是醫(yī)患爆發(fā)矛盾糾紛的核心[2]。由于醫(yī)患權(quán)利履行中最容易引起糾紛的權(quán)利大多是需要通過醫(yī)患雙方溝通實(shí)現(xiàn)的，如患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)等，醫(yī)師的特殊干涉權(quán)、醫(yī)療裁量權(quán)等，因此溝通不暢、醫(yī)患信息的明顯不對稱更加劇了醫(yī)患權(quán)利之爭，是許多醫(yī)患沖突的最直接原因。有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，某市2014年～2016年引起醫(yī)療糾紛的原因分別是診療中溝通不當(dāng)、存在診療過錯(cuò)以及患者期望過高、違背醫(yī)學(xué)規(guī)律，分別占33.99%、22.56%、21.69%[3]，另一項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)了某醫(yī)院11年間醫(yī)療投訴的原因，診療能力不足占38.08%，位居第一位；醫(yī)患溝通不到位和患者誤解共占14.45%，位居第二位；醫(yī)方服務(wù)態(tài)度差和患方不合理訴求分別占9.80%、7.22%，位居第三位和第四位[4]。可以看出，診療過錯(cuò)、溝通不當(dāng)和患者不合理訴求是醫(yī)療糾紛的最主要的幾個(gè)原因。從本質(zhì)上來看醫(yī)患沖突并非醫(yī)患雙方根本利益的對抗，而是當(dāng)雙方權(quán)利義務(wù)分配不平衡時(shí)才會出現(xiàn)[5]，其中醫(yī)患信息的不平衡是導(dǎo)致權(quán)利關(guān)系失衡的重要和直接原因。因此有必要分析醫(yī)患關(guān)系中的權(quán)利分配，以從根本上預(yù)防醫(yī)療糾紛。本文擬從醫(yī)患權(quán)利角度對國內(nèi)外醫(yī)療糾紛的研究進(jìn)行綜述。

1 醫(yī)患關(guān)系的法律屬性和醫(yī)患權(quán)利的演變

1.1 醫(yī)患關(guān)系的法律屬性

醫(yī)患關(guān)系是在醫(yī)療服務(wù)活動中客觀形成的醫(yī)患雙方以及與雙方利益有密切關(guān)聯(lián)的社會群體和個(gè)體之間的互動關(guān)系。本文討論的醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)患權(quán)利主要是以醫(yī)生為代表的醫(yī)方和以患者為中心的患方之間的關(guān)系及權(quán)利。醫(yī)患關(guān)系是一種綜合性的社會關(guān)系，既是道德關(guān)系，也是利益關(guān)系。由于醫(yī)患關(guān)系具有特殊性，如強(qiáng)制性、公益性、不確定性、個(gè)體高度差異性、高度專業(yè)性和風(fēng)險(xiǎn)性等[6-7]，因此學(xué)界對其法律屬性紛爭不止。關(guān)于醫(yī)患關(guān)系的法律屬性有五種主要觀點(diǎn)：民事法律關(guān)系說、行政法律關(guān)系說、醫(yī)療消費(fèi)行為說、社會法律關(guān)系說和綜合性法律關(guān)系說[8-10]。前兩種觀點(diǎn)爭議之處是醫(yī)患雙方是否是平等主體之間的法律關(guān)系。我國早期的實(shí)踐中也一度通過行政的方式處理醫(yī)患糾紛，隨著患者權(quán)利意識的覺醒，行政法律關(guān)系也逐漸不被大部分學(xué)者接受[8]。按照公私法的理論來看，學(xué)者認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系主要還是一種私法關(guān)系[11]，即民事法律關(guān)系，它把醫(yī)患之間定位為醫(yī)療合同關(guān)系，使得醫(yī)患糾紛將歸屬于民法、合同法的調(diào)整范圍。由于醫(yī)患關(guān)系不完全符合自愿原則、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的不確定性也不符合《合同法》中“要約的內(nèi)容必須具體確定和完整的規(guī)定”等原因，將醫(yī)患關(guān)系定義為民事法律關(guān)系對于醫(yī)患權(quán)利的保護(hù)不利。另有學(xué)者認(rèn)為醫(yī)患法律關(guān)系是一種特殊的醫(yī)療消費(fèi)關(guān)系，歸屬于廣義的消費(fèi)者保護(hù)法所調(diào)整的內(nèi)容[8]，但這種歸屬容易使醫(yī)患關(guān)系跌入唯利是圖的陷阱，難以有效保護(hù)公民健康利益[9]。也有研究認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)具有公益性和強(qiáng)制性的特征，與社會法以社會利益為本位的價(jià)值理念相契合，因此醫(yī)患法律關(guān)系更貼近社會法律關(guān)系[9]，這種說法目前的呼聲越來越高[10]。醫(yī)事法律關(guān)系本質(zhì)上是社會法律關(guān)系在醫(yī)療領(lǐng)域的具體體現(xiàn)，是參考了日本的做法，但在我國尚未形成完善醫(yī)事法律條件下，這種歸屬難以使其在處理醫(yī)患糾紛中發(fā)揮實(shí)質(zhì)性的作用[8]。綜合法律關(guān)系說認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系既有民事法律關(guān)系的屬性，也有行政法律關(guān)系的屬性，在就診的不同階段是一個(gè)動態(tài)變化的過程，隨著新的診療技術(shù)的出現(xiàn)也會不同。比較幾種學(xué)說的優(yōu)劣性，筆者認(rèn)為社會法律關(guān)系說是一種能更好地定義和規(guī)范醫(yī)患雙方的法律關(guān)系的觀點(diǎn)，同時(shí)應(yīng)結(jié)合診療不同階段的不同情形具體分析。對于權(quán)利義務(wù)的分配，應(yīng)考慮醫(yī)患關(guān)系的法律屬性，給予相對弱勢的患者一方適當(dāng)程度的傾斜保護(hù)[8]，以此使醫(yī)患關(guān)系處于平衡。

1.2 醫(yī)患權(quán)利的演變

醫(yī)患權(quán)利義務(wù)的范圍大小隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變而發(fā)生變遷。最初的神靈主義醫(yī)學(xué)模式時(shí)期，巫醫(yī)被看作神的旨意的執(zhí)行者，權(quán)利至高無上；自然哲學(xué)和生物醫(yī)學(xué)模式時(shí)期，隨著醫(yī)德倫理的發(fā)展，患者真誠信任醫(yī)師，醫(yī)師在治療中擁有絕對的權(quán)威；現(xiàn)代生物心理社會醫(yī)學(xué)模式時(shí)期，患者權(quán)利意識的覺醒使得患者的自主權(quán)得到尊重，醫(yī)師的權(quán)利范圍逐步縮小[12]。從醫(yī)患權(quán)利的演變過程中可以看出，現(xiàn)階段醫(yī)患權(quán)利義務(wù)的分配不平衡形勢越來越嚴(yán)峻，醫(yī)患矛盾不斷升級，醫(yī)患權(quán)利義務(wù)的分配亟待重新平衡。

2 國內(nèi)外醫(yī)患權(quán)利的法律保護(hù)現(xiàn)狀

20世紀(jì)80年代以后，隨著我國市場經(jīng)濟(jì)改革的掀起，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的醫(yī)患權(quán)利從低權(quán)益的平衡狀態(tài)逐步演變?yōu)榛挤綑?quán)利意識的快速崛起和醫(yī)方市場逐利性增強(qiáng)的日趨對立的局面，而醫(yī)患權(quán)利尚無體系化的法律文件予以保護(hù)[6]。醫(yī)患權(quán)利義務(wù)的變遷顯示了醫(yī)方權(quán)利范圍日益縮小，同時(shí)卻被要求承擔(dān)越來越多的義務(wù)，而患者權(quán)利則日益得到重視[12]。

2.1 患者權(quán)利的法律保護(hù)現(xiàn)狀

國外患者權(quán)利萌芽于歐洲文藝復(fù)興時(shí)期，18世紀(jì)末法國即開始“患者權(quán)利運(yùn)動”，二戰(zhàn)后《紐倫堡法典》《赫爾辛基宣言》《患者權(quán)利法》等法律文件的出臺逐步確立了患者的知情同意權(quán)、人格權(quán)、自我決定權(quán)等權(quán)利。目前，歐美、日本等發(fā)達(dá)國家有比較完善的專門維護(hù)患者權(quán)利的法律。美國的《患者權(quán)利法案》、英國和德國各自的《患者權(quán)利憲章》以及芬蘭、挪威等國家等都以專門法律的形式集中規(guī)定了患者享有的權(quán)利。除了立法層面的規(guī)定，同時(shí)西方國家也有較強(qiáng)的患者權(quán)利教育意識，對于增強(qiáng)患者的自我保護(hù)意識具有重要作用，另外還有比較完善的患者權(quán)利保護(hù)配套措施，如醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)事仲裁制度和責(zé)任追究機(jī)制等[13]。我國患者權(quán)利保護(hù)起步較晚，生命健康權(quán)的保護(hù)最早見于1982年的《民法通則》的規(guī)定，相關(guān)立法文件較多，但尚無一部成體系化的患者權(quán)利法。相關(guān)條款內(nèi)容分散，如《民法總則》(《民法通則》)《侵權(quán)責(zé)任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》中均有患者權(quán)利保護(hù)及損害賠償?shù)臈l款，但界定模糊、多為原則性且有互相沖突現(xiàn)象，如“應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心、愛護(hù)患者，保護(hù)患者的隱私”，“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施”，對于患者損害的賠償則有沖突情況。由于保護(hù)力度弱、可操作性差、公平性缺失，導(dǎo)致患者難以通過司法途徑解決醫(yī)療糾紛，因此也成為醫(yī)鬧愈演愈烈的一個(gè)重要原因[14]。

2.2 醫(yī)師權(quán)利的法律保護(hù)現(xiàn)狀

發(fā)達(dá)國家通常有專門的立法保護(hù)醫(yī)師權(quán)利，內(nèi)容系統(tǒng)、操作性強(qiáng)、權(quán)利義務(wù)規(guī)定明確。如美國《緊急施救手術(shù)法規(guī)》詳細(xì)規(guī)定了醫(yī)師的特殊干預(yù)權(quán)等權(quán)利具體情形的操作。需要采取緊急手術(shù)時(shí)，患者頭腦清醒時(shí)則本人擁有最大的決定權(quán)，家屬的簽字只能起輔助作用，同時(shí)醫(yī)生要履行詳細(xì)的告知義務(wù)；而患者出現(xiàn)大出血、休克等危急情況或神智不清時(shí)，醫(yī)院才能決定患者是否手術(shù)而不是家屬或其他人[12]。這在最大程度上保證了患者的健康權(quán)，同時(shí)也對醫(yī)師的醫(yī)療行為給予了保護(hù)。再如醫(yī)師有告知義務(wù)，同時(shí)也規(guī)定了醫(yī)師的自由裁量權(quán)，即對患者治療產(chǎn)生不利后果的信息醫(yī)師可選擇告知，也可選擇不予告知，避免了醫(yī)師告知與否的兩難選擇[15]。我國醫(yī)師權(quán)利保護(hù)，分散在《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等，法律位階不同、保護(hù)能力各異。且多為社會或行業(yè)公法意義上的執(zhí)業(yè)權(quán)利，并非私法關(guān)系中醫(yī)方相對于患方的民事權(quán)利[14]。如“在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)診查、疾病調(diào)查、醫(yī)學(xué)處置、出具相應(yīng)的醫(yī)學(xué)證明文件，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案”，“在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯”，內(nèi)容方面概念不清晰、操作性差、僅有實(shí)體規(guī)范而缺乏程序規(guī)則、多種義務(wù)同時(shí)施加使醫(yī)師陷入選擇矛盾等，如“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果”。以上原因使得醫(yī)師的權(quán)利尤其是執(zhí)業(yè)保障權(quán)、特殊干預(yù)權(quán)、醫(yī)療裁量權(quán)、醫(yī)療行為豁免權(quán)保護(hù)不力問題突出[12]，是現(xiàn)有醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛不斷上升的重要原因。

3 醫(yī)療糾紛的矛盾焦點(diǎn)

醫(yī)療糾紛的利益之爭，其深層次矛盾是醫(yī)患權(quán)利的沖突。有學(xué)者認(rèn)為緩解醫(yī)患矛盾的途徑，必須將問題縮小至法律法規(guī)層面的權(quán)利調(diào)解[16]，因此有必要梳理一下醫(yī)患權(quán)利沖突的矛盾焦點(diǎn)，為我國的醫(yī)療衛(wèi)生立法提供參考。

3.1 患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)

患者因健康需求尋求醫(yī)療服務(wù)，產(chǎn)生醫(yī)患關(guān)系，患者除擁有憲法和法律賦予公民的普遍權(quán)利外，因其社會角色的特殊性還擁有其他的權(quán)利，如平等醫(yī)療保障權(quán)、自主決定權(quán)、知情同意權(quán)、隱私權(quán)和求償權(quán)[2]等。其中知情同意權(quán)是學(xué)者研究最多、最容易發(fā)生爭議的權(quán)利，其次是隱私權(quán)[17]。

患者的知情同意權(quán)是人格權(quán)發(fā)展的重要體現(xiàn)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理要求的必然產(chǎn)物[18]。廣義的知情同意權(quán)是具備獨(dú)立判斷能力的患者及其家屬的充分知情和理解，并知曉醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)和后果，從而做出自主決定的過程[19]。由于醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，它經(jīng)歷了一個(gè)從簡單的半強(qiáng)迫式的同意權(quán)轉(zhuǎn)化為知情后同意的權(quán)利[18]。知情同意權(quán)引起的醫(yī)療糾紛主要在以下幾個(gè)方面：一是權(quán)利的行為主體。《侵權(quán)責(zé)任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中對于知情同意權(quán)的主體規(guī)定涉及到患者本人和家屬或關(guān)系人，《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施以后更重視患者的知情同意權(quán)，權(quán)利主體是患者本人。但在我國受“家文化”和集體主義思想的影響深遠(yuǎn)，加之醫(yī)療家長主義影響和患者個(gè)人知識水平限制，患者的知情同意權(quán)常常不能充分履行[20]。二是權(quán)利的行使細(xì)節(jié)。知情同意權(quán)包含豐富的內(nèi)容，但目前我國法律規(guī)范對于權(quán)利的具體細(xì)節(jié)規(guī)定尚不完善，醫(yī)方在履行義務(wù)時(shí)常常陷入兩難境地。如患者的知情同意能力、內(nèi)容和方式、范圍和程度、醫(yī)生告知義務(wù)的具體情形判斷和告知方式、特殊患者(如未成年人和精神病患者等)的知情同意要求及例外情形和放棄履行的程序等還亟需進(jìn)一步明確[21]。由于無明確法律規(guī)定，當(dāng)出現(xiàn)不同看法時(shí)醫(yī)患雙方容易形成糾纏不清的對立局面。

患者的隱私權(quán)是除知情同意權(quán)外最容易引起糾紛的原因。隱私權(quán)要求患者在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，涉及的患者個(gè)人信息應(yīng)該被醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員合法獲悉、不得非法泄露[22]。涉及隱私權(quán)的醫(yī)療糾紛主要分為四類：第一類是隱私權(quán)與其他權(quán)利沖突；第二類是非診療需要或非法獲得患者的隱私信息或通過泄露、利用及公開傳播患者醫(yī)療信息直接侵犯患者的隱私權(quán)；第三類是診療過程被患者或家屬旁聽；第四類是患者被動成為臨床教學(xué)的“活教具”[23]。其中第一類文獻(xiàn)報(bào)道最多。當(dāng)患者的隱私權(quán)與知情同意權(quán)、生命健康權(quán)及臨床教學(xué)任務(wù)相沖突時(shí)，在現(xiàn)有法律體系規(guī)定不明確的情況下，醫(yī)患雙方由于不能正確認(rèn)知彼此權(quán)利義務(wù)，往往會基于不同的角度認(rèn)識而產(chǎn)生糾紛。第三類和第四類糾紛目前由于醫(yī)療體制和法律規(guī)范的缺陷以及患者和患者、患者和家屬的關(guān)系復(fù)雜性、個(gè)人利益和社會公共利益的沖突、隱私權(quán)的范圍難以精確規(guī)范，因此也是導(dǎo)致隱私權(quán)糾紛復(fù)雜的常見原因。另外，有學(xué)者提出隱私權(quán)也應(yīng)有一定的限度，當(dāng)與社會公共利益相背時(shí)，應(yīng)以公共利益為轉(zhuǎn)移。但是由于公共利益的內(nèi)涵和外延具有非常大的不確定性，例外情形的考慮不當(dāng)也容易引起糾紛[24]。

3.2 醫(yī)師的特殊干涉權(quán)、醫(yī)療裁量權(quán)

醫(yī)師的特殊干涉權(quán)主要指在特定的情況下，為了救治患者，醫(yī)師有權(quán)采取行動干涉患者的自主決定權(quán)。醫(yī)師的特殊干涉權(quán)有一定的限度，即在患者非理智的決定、違反法律規(guī)定、危害社會公共利益的情況下，醫(yī)師充分說明利害關(guān)系后，才可以享有該權(quán)利[25]。醫(yī)師的特殊干涉權(quán)和患者的自主決定權(quán)有著對立統(tǒng)一的關(guān)系，二者的優(yōu)先屬性與患者的生命健康權(quán)益緊密相關(guān)?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施”。其中，“無法取得患者意見”、“其他特殊情況”等表述模糊，“應(yīng)當(dāng)取得家屬或關(guān)系人同意并簽字”使得患者的自主決定權(quán)和家屬的代理權(quán)的優(yōu)先性不明確，同時(shí)對家屬的代理權(quán)限也未做明確規(guī)定。由于當(dāng)前患者權(quán)利意識的增強(qiáng)和法律規(guī)定的缺陷，使得醫(yī)師的特殊干涉權(quán)在實(shí)際行使中遇到許多困難，常常被迫讓渡于患者的自主決定權(quán)和家屬代理權(quán)。當(dāng)醫(yī)療結(jié)果不符合患者或家屬的期望時(shí)，就容易和知情同意權(quán)等相互聯(lián)系導(dǎo)致糾紛的發(fā)生?；蛘哚t(yī)師采取防御性醫(yī)療措施，最終也使患者的健康權(quán)益受損。學(xué)者普遍認(rèn)為，應(yīng)首先爭取患者本人的同意決定；當(dāng)無法取得患者自主決定并出現(xiàn)不利于患者的情況時(shí),醫(yī)師應(yīng)當(dāng)適時(shí)運(yùn)用特殊干涉權(quán)來否定家屬的代理權(quán)，防止損害患者健康利益的事情發(fā)生[12]。

醫(yī)療裁量權(quán)有廣義和狹義之分,廣義權(quán)利是指在治療疾病的過程中,醫(yī)師有權(quán)根據(jù)病情的變化決定治療方案并隨時(shí)調(diào)整治療方案,狹義權(quán)利僅指醫(yī)師履行告知義務(wù)時(shí)對病情告知程度的裁量[12]。隨著病人自主權(quán)利的興起，醫(yī)療裁量權(quán)限大為縮小，對患者病情告知程度的裁量成為其主要內(nèi)容。在以下兩種情形中醫(yī)療裁量權(quán)應(yīng)用最多：一是對于癌癥等不治之癥或晚期病癥告知與否；二是對疾病的診斷或治療醫(yī)學(xué)上有多種檢查方法或療法時(shí),醫(yī)師是否應(yīng)該對患者一一說明。我國法律對醫(yī)療裁量權(quán)的規(guī)定不明確，再加之患者難以理解醫(yī)師告知的診療信息、醫(yī)學(xué)的不確定性和發(fā)展的局限性以及地域的不平衡性，均導(dǎo)致醫(yī)療裁量權(quán)的行使容易與患者的知情同意權(quán)發(fā)生沖突而引起醫(yī)療糾紛。

患者的知情同意權(quán)與隱私權(quán)、醫(yī)師的特殊干涉權(quán)及醫(yī)療裁量權(quán)等權(quán)利主體之間及主體自身權(quán)利之間相互牽涉，醫(yī)患雙方權(quán)利主體對自身權(quán)利認(rèn)知不明確[2]，加上職業(yè)的公益性決定了醫(yī)師權(quán)利義務(wù)分配的不平衡性，而目前我國的醫(yī)患權(quán)利相關(guān)法律條款分散在各個(gè)單項(xiàng)法律中，未實(shí)現(xiàn)單項(xiàng)立法向綜合性立法的轉(zhuǎn)變，且缺乏商業(yè)保險(xiǎn)制度和社會保障制度來救濟(jì)這種權(quán)利義務(wù)失衡[12]，因此醫(yī)療糾紛高發(fā)趨勢未得到逆轉(zhuǎn)、惡性傷醫(yī)事件頻頻見諸新聞。

3.3 醫(yī)患權(quán)利的平衡

為平衡醫(yī)患權(quán)利沖突、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，權(quán)利限制說的學(xué)者主張遵循平等性、有限性、合法性的原則對醫(yī)患權(quán)利進(jìn)行限制?？梢酝ㄟ^限制醫(yī)方權(quán)利、保護(hù)患者權(quán)利來平衡醫(yī)方的信息優(yōu)勢地位。也有學(xué)者認(rèn)為，限于患者的自身醫(yī)療知識水平，片面賦予患者過多的權(quán)利不利于醫(yī)療最佳效果的實(shí)現(xiàn)，治療以醫(yī)方的意見為主更具有科學(xué)性[2]。也有研究認(rèn)為醫(yī)患信任在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中起到了關(guān)鍵作用，是醫(yī)患關(guān)系的核心，醫(yī)患信任的瓦解是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系高度緊張和醫(yī)療糾紛發(fā)生的決定性因素[2]。中華優(yōu)秀傳統(tǒng)文化中的大醫(yī)精誠、醫(yī)者仁心和患者尊重信任配合醫(yī)生的倫理文明可以大大促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧、減少醫(yī)患沖突，同時(shí)應(yīng)借鑒西方醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的職業(yè)倫理[26]。筆者認(rèn)為，隨著我國經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的提高，在醫(yī)療這一高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)和生命健康權(quán)突出體現(xiàn)的領(lǐng)域，醫(yī)患關(guān)系更加微妙，醫(yī)患權(quán)利義務(wù)正走向更精細(xì)化、人性化和綜合一體化的方向，因此需要借鑒現(xiàn)有中西方醫(yī)學(xué)理論的成果、更加深入地研究解決醫(yī)患雙方的多層次、多場景的權(quán)利平衡。

4 醫(yī)療糾紛的法律適用

醫(yī)療糾紛處理的法律適用關(guān)系到醫(yī)患關(guān)系在矛盾激化后的裁定依據(jù)，對于醫(yī)患糾紛的公正合理判決、權(quán)利義務(wù)的分配價(jià)值傾向及后續(xù)的糾紛預(yù)防都具有重要意義。我國目前處理醫(yī)療糾紛的法律法規(guī)主要包括《民法總則》(《民法通則》)《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》。但在法律適用上立法部門并未明確規(guī)定，缺乏統(tǒng)一的立法指導(dǎo)，相關(guān)證據(jù)規(guī)則、司法鑒定及賠償?shù)纫?guī)定、解釋之間存在沖突，導(dǎo)致了有些情況下醫(yī)療糾紛法律適用的混亂[27]，破壞了司法的公正性。我國目前采取的是“雙軌制”的賠償模式，即《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》適用于鑒定屬于醫(yī)療事故的訴訟賠償，鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故的，患者可以以“人身損害賠償”為由提起訴訟，法院依照《民法總則》(或《民法通則》)的規(guī)定處理。對同一糾紛,不同的法律適用導(dǎo)致賠償金額上產(chǎn)生較大的差異，患者為了獲得更高的賠償，拒絕進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，以此來規(guī)避適用《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的限額賠償。這種現(xiàn)象不僅損害了法律的嚴(yán)肅性，還可能造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員逃避行政和刑事責(zé)任[28]。

有學(xué)者建議，在處理醫(yī)療糾紛案件時(shí)，如果出現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《民法總則》(或《民法通則》)《侵權(quán)責(zé)任法》相矛盾時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持上位法優(yōu)于下位法的原則，優(yōu)先適用效力較高的法律即《民法總則》(或《民法通則》)和《侵權(quán)責(zé)任法》；如果下位法沒有沖突上位法，則依照行政法規(guī)的規(guī)定處理，同時(shí)應(yīng)盡快建立統(tǒng)一的醫(yī)療糾紛處理法律體系[27]。

5 研究現(xiàn)狀和未來研究方向

通過對醫(yī)患關(guān)系中的權(quán)利義務(wù)關(guān)系研究進(jìn)行整理，剖析醫(yī)療糾紛高發(fā)的法律制度缺陷，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有研究對醫(yī)患關(guān)系的法律屬性、醫(yī)患權(quán)利義務(wù)及分配平衡性、醫(yī)患權(quán)利的沖突焦點(diǎn)、我國關(guān)于醫(yī)患權(quán)利義務(wù)規(guī)定的立法缺陷及建議有大量深入的研究結(jié)果，理論研究和實(shí)證研究均得到廣泛應(yīng)用，學(xué)者從醫(yī)方和患方不同角度梳理了各權(quán)利的屬性和位階，并提出了基本的立法構(gòu)想和社會保障制度建議，研究內(nèi)容較廣泛，為衛(wèi)生立法提供了切實(shí)的理論參考。研究的不足之處在于視角仍有局限，尚未提出統(tǒng)領(lǐng)醫(yī)療衛(wèi)生立法的主要指導(dǎo)思想，未將權(quán)利沖突問題放在中國社會轉(zhuǎn)型期的大背景下探討更深層次的原因，未探討國外醫(yī)患權(quán)利義務(wù)的法律規(guī)定對中國社會的適用性等。未來的研究亟待從更廣的視角分析我國醫(yī)患權(quán)利義務(wù)的界定。