□ 高琪 GAO Qi 高璐 GAO Lu

2018 年12 月，國家衛(wèi)生健康委等六部門聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)的通知》(國衛(wèi)體改發(fā)〔2018〕50 號)，要求公立醫(yī)院“依法全面推行聘用制度和崗位管理制度”。實(shí)施崗位管理制度是公立醫(yī)院改革、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要措施之一。然而，對于公立醫(yī)院而言，崗位管理制度并不是一件新鮮事。自2006 年開始，為了推進(jìn)事業(yè)單位分類改革、轉(zhuǎn)換用人機(jī)制、實(shí)現(xiàn)由身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變的目標(biāo)，事業(yè)單位開始實(shí)施崗位管理制度。公立醫(yī)院作為事業(yè)單位也實(shí)施了崗位管理。時(shí)至今日，在建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的過程中，政府再提推行崗位管理制度，是對此前政策的延續(xù)，還是賦有新意，以及公立醫(yī)院該如何實(shí)施崗位管理制度，都具有非常重要的研究意義。

公立醫(yī)院崗位管理實(shí)施現(xiàn)狀

公立醫(yī)院崗位管理是按照事業(yè)單位崗位管理的統(tǒng)一要求進(jìn)行的。我國事業(yè)單位崗位管理改革，是以2006 年《事業(yè)單位崗位設(shè)置管理試行辦法》(國人部發(fā)〔2006〕70 號)(以下簡稱《試行辦法》)和《〈事業(yè)單位崗位設(shè)置管理試行辦法〉實(shí)施意見》(國人部發(fā)〔2006〕87 號)(以下簡稱《實(shí)施意見》)為標(biāo)志的。按照崗位管理的技術(shù)流程，實(shí)施崗位管理要經(jīng)過崗位設(shè)置、崗位分析、崗位描述、崗位監(jiān)控和崗位評價(jià)等步驟[1]。因此，崗位設(shè)置是實(shí)施崗位管理制度的第一步。

2014 年，前人社部部長尹蔚民曾表示，自2006 年事業(yè)單位崗位管理制度實(shí)施以來，全國事業(yè)單位崗位設(shè)置完成率已超過90%[2]。按此推算，時(shí)至2018 年，公立醫(yī)院應(yīng)已全部完成崗位設(shè)置工作。根據(jù)《試行辦法》和《實(shí)施意見》的規(guī)定，公立醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)占全體職工的70%以上；其中專業(yè)技術(shù)人員高級、中級、初級崗位之間的結(jié)構(gòu)比例全國總體控制目標(biāo)為1∶3∶6；高級、中級、初級崗位內(nèi)部不同等級崗位之間的結(jié)構(gòu)比例全國總體控制目標(biāo)：二級、三級、四級崗位之間的比例為1∶3∶6，五級、六級、七級崗位之間的比例為2∶4∶4，八級、九級、十級崗位之間的比例為3∶4∶3，十一級、十二級崗位之間的比例為5∶5。從文件規(guī)定來看，人事行政部門對于公立醫(yī)院崗位設(shè)置的規(guī)定是非常具體的。然而，根據(jù)《中國衛(wèi)生與計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒(2016 版)》的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2015 年基層公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員總數(shù)是2607014人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員為1646670 人，占比為63.16%，未達(dá)到《實(shí)施意見》中70%的要求。同樣根據(jù)統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)，2015 年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聘任高級技術(shù)崗位為1.2%，中級崗位為46.4%，初級崗位為40%，待聘為12.3%。崗位結(jié)構(gòu)比例也不符合《實(shí)施意見》中1∶3∶6 的要求。

由此可見，基于《試行辦法》和《實(shí)施意見》所進(jìn)行的崗位設(shè)置已經(jīng)不能適應(yīng)公立醫(yī)院發(fā)展的客觀情況。因此有學(xué)者指出，近年來，政府簡政放權(quán)、擴(kuò)大用人單位自主權(quán)、生產(chǎn)要素按貢獻(xiàn)參與分配、職稱制度改革等事業(yè)單位體制機(jī)制改革的不斷推進(jìn)，事業(yè)單位專業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍總量和結(jié)構(gòu)在不斷變化，2006 年制定的控制目標(biāo)和管理措施已難以有效指導(dǎo)崗位管理工作[3]。崗位設(shè)置作為實(shí)施崗位管理的首要步驟，在公立醫(yī)院中并未達(dá)到預(yù)期設(shè)定，公立醫(yī)院崗位管理制度推行需要全新的解決方案。

公立醫(yī)院崗位管理的困境及原因

公立醫(yī)院推行崗位管理是提高效率和服務(wù)質(zhì)量的重要保證，然而，公立醫(yī)院實(shí)施崗位管理面臨困境，導(dǎo)致改革進(jìn)行緩慢。這種困境是公立醫(yī)院作為事業(yè)單位的共性與自身行業(yè)個(gè)性之間的一種現(xiàn)實(shí)困境，主要原因在于政策間的矛盾，其次還有管理能力、組織文化、就醫(yī)習(xí)慣等原因。

1.公立醫(yī)院崗位管理政策存在矛盾，是導(dǎo)致困境的根本原因。事業(yè)單位崗位設(shè)置工作是從2006 年開始的，而新一輪醫(yī)改啟動(dòng)于2009 年，也就是說，事業(yè)單位的崗位設(shè)置政策早于公立醫(yī)院改革的政策。因此，崗位設(shè)置的政策與公立醫(yī)院改革的政策的確存在相矛盾之處。例如，《關(guān)于開展建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度試點(diǎn)的通知》中要求，“深化公立醫(yī)院人事制度改革，落實(shí)職稱評審權(quán)限下放措施，支持符合條件的試點(diǎn)醫(yī)院自主開展職稱評審”。但是，《試行辦法》規(guī)定事業(yè)單位的崗位設(shè)置要經(jīng)人事行政部門審批。尤其是在實(shí)施評聘合一的公立醫(yī)院，崗位需要審批也就意味著職稱依然需要審批，那么公立醫(yī)院的人事自主權(quán)依然無從談起。實(shí)際上，這種矛盾并非不可調(diào)和。《試行辦法》第六條規(guī)定，“人事部會(huì)同有關(guān)行業(yè)主管部門制定有關(guān)行業(yè)事業(yè)單位崗位設(shè)置管理的指導(dǎo)意見”。此規(guī)定為特殊行業(yè)在政策上留出了特定空間。然而，自事業(yè)單位崗位設(shè)置試行12 年來，衛(wèi)生行業(yè)并沒有出臺相關(guān)特殊規(guī)定。

2.公立醫(yī)院管理能力不足，導(dǎo)致困境在基層被放大。崗位設(shè)置是通過明確工作職責(zé)，優(yōu)化工作流程，實(shí)現(xiàn)工作與崗位、崗位與人的合理匹配，從而提升醫(yī)院運(yùn)行效率，降低運(yùn)行成本。但是，有效的實(shí)施崗位管理，需要公立醫(yī)院自身具有一定的管理能力。比如，公立醫(yī)院要能夠?qū)徫贿M(jìn)行合理的規(guī)劃，對人員要進(jìn)行有效的考核與處理，人才梯隊(duì)布局要合理。然而，由于重技術(shù)輕管理的思想原因，行政管理能力正是公立醫(yī)院所缺乏的。所以崗位管理的政策困境在基層被過分放大。例如，由于人才梯隊(duì)的年齡結(jié)構(gòu)不合理，某一年齡段的人員過多，導(dǎo)致晉升困難，嚴(yán)重影響員工工作積極性。由于崗位設(shè)置政策存在一定的不合理性，加之基層公立醫(yī)院本身管理能力欠缺，因此進(jìn)一步放大了政策的不合理方面。

3.崗位聘用尚未實(shí)現(xiàn)能上能下的管理文化，導(dǎo)致崗位管理依然沒有解決論資排輩的老問題。崗位管理是區(qū)別于身份管理的一種人事管理模式。按照崗位管理的要求，公立醫(yī)院應(yīng)通過聘用合同的形式實(shí)現(xiàn)人員的優(yōu)勝劣汰，以糾正身份管理時(shí)代的論資排輩情況。然而，由于公立醫(yī)院沒有形成現(xiàn)代化管理的文化，崗位聘用依然是能上不能下。在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，一些公立醫(yī)院的老主任、老專家使用的醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)落后，但是依然會(huì)聘任為高級崗位。許多年輕的博士、碩士依然要等老主任退休以后，才能晉升和聘任。公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)表示，這種情況主要還是考慮老主任的個(gè)人情緒。雖然已經(jīng)推行崗位管理多年，但是崗位能上能下的管理文化依然沒有形成，論資排輩的情況在公立醫(yī)院中仍舊比較普遍。

4.西方的崗位管理方法，不適合中國患者的就醫(yī)習(xí)慣。崗位管理技術(shù)來源于西方人力資源管理，起源于工商企業(yè)。從目前所推行的崗位管理制度而言，有脫離中國國情之處。中國所特有的職稱制度是西方國家所沒有的，公立醫(yī)院的職稱中包含了水平、能力、群眾基礎(chǔ)、行政職務(wù)、工資福利等太多的內(nèi)容，而非西方合同契約下的崗位所能詮釋的。此外，中國與西方的醫(yī)院管理模式也不一樣。醫(yī)院是面向患者提供醫(yī)療服務(wù)的，中國患者就診一般更愿意相信高職稱醫(yī)生。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在公立醫(yī)院中，高職稱醫(yī)生的患者人滿為患，而中級及以下職稱的醫(yī)生常常沒有多少患者。如果按照崗位管理的比例模式，那么必然會(huì)造成大量醫(yī)生人力資源的浪費(fèi)。這與公立醫(yī)院改革的目標(biāo)是背道而馳的。

公立醫(yī)院實(shí)施崗位管理的對策

《人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》提出：“健全崗位管理制度，研究制定不同類型事業(yè)單位崗位結(jié)構(gòu)比例和最高等級的調(diào)整辦法，開展事業(yè)單位專業(yè)技術(shù)一級崗位組織實(shí)施工作，完成事業(yè)單位管理崗位職員等級晉升制度推行工作，實(shí)現(xiàn)身份管理向崗位管理轉(zhuǎn)變?！庇纱丝梢?，事業(yè)單位推行崗位管理的大方向不會(huì)改變。面對崗位管理實(shí)施12 年來的困境，公立醫(yī)院應(yīng)尋找一條新的改革之路，將崗位管理有效地與醫(yī)院運(yùn)行相結(jié)合。

1.行政部門應(yīng)重新制定相關(guān)政策，對公立醫(yī)院制定符合其行業(yè)特點(diǎn)的崗位管理政策。以《事業(yè)單位崗位設(shè)置管理試行辦法》為標(biāo)準(zhǔn)的崗位設(shè)置已經(jīng)實(shí)施了12 年。在這12 年間，中國政府簡政放權(quán)，積極推行供給側(cè)改革，事業(yè)單位所面臨的內(nèi)外部環(huán)境已經(jīng)發(fā)生了巨大的改變。因此，相關(guān)行政部門應(yīng)積極調(diào)整政策方向，著眼未來出臺適合中國國情的事業(yè)單位崗位管理政策。2016 年中共中央印發(fā)《關(guān)于深化人才發(fā)展體制機(jī)制改革的意見》指出，“改進(jìn)事業(yè)單位崗位管理模式，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制”。該改革方向是正確的。此外，中國的醫(yī)療行業(yè)、公立醫(yī)院有其不同于西方也不同于其他行業(yè)的特點(diǎn)。因此，針對公立醫(yī)院崗位管理的政策，既要遵從事業(yè)單位改革的共性，也要考慮公立醫(yī)院的特性。

2.行政部門堅(jiān)持宏觀調(diào)控，崗位管理具體權(quán)力應(yīng)下放至公立醫(yī)院。公立醫(yī)院是事業(yè)單位的主要組成部分，尤其是全額撥款的公立醫(yī)院，政府必須要控制其人力成本，以避免造成嚴(yán)重的財(cái)政負(fù)擔(dān)。然而公立醫(yī)院改革的大趨勢是增加醫(yī)院的自主權(quán)。因此，針對公立醫(yī)院的崗位管理政策，要合理劃分政府與公立醫(yī)院間的管理權(quán)限。政府部門應(yīng)從宏觀上控制人力資源支出總數(shù)，以聘用制取代編制管理，以服務(wù)總量考核代替人員考核。賦予公立醫(yī)院內(nèi)部管理的自主權(quán)，自主實(shí)施崗位動(dòng)態(tài)調(diào)整，實(shí)施自主評價(jià)、聘用機(jī)制。公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)崗位管理的前提和關(guān)鍵在于政府對于自身權(quán)力的克制與下放。只有政府自身權(quán)限明確，公立醫(yī)院才有膽量和空間實(shí)施自主管理，才能真正地實(shí)施崗位管理制度。

3.公立醫(yī)院應(yīng)聘請專業(yè)管理機(jī)構(gòu)協(xié)助實(shí)施崗位管理制度。崗位管理是一項(xiàng)需要專業(yè)人力資源管理知識的工作。從當(dāng)前公立醫(yī)院人事隊(duì)伍的專業(yè)能力而言，很難長期適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院崗位管理工作。公立醫(yī)院可以與管理公司、高校、智庫合作，聘用專業(yè)機(jī)構(gòu)建立本醫(yī)院的崗位管理制度。聘用專業(yè)機(jī)構(gòu)不但可以借助外腦提升管理水平，而且不會(huì)增加公立醫(yī)院的人力成本。從政府角度而言，要引導(dǎo)公立醫(yī)院聘用專業(yè)機(jī)構(gòu)制定崗位管理方案，不能只等政策不想對策。對于長期實(shí)施崗位管理制度的公立醫(yī)院而言，崗位聘任、崗位評價(jià)、崗位調(diào)整等具體工作可以采用外包的形式進(jìn)行，以提高工作效率，降低公立醫(yī)院成本。