童 駿 殷 浩 陳 光 江 華

安徽省合肥市第一人民醫(yī)院骨科 230061

股骨粗隆間骨折是老年患者的常見(jiàn)多發(fā)病，既往多采取保守治療，但時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，護(hù)理困難。近年來(lái)股骨近端防旋髓內(nèi)釘(Proximal femoral nail antirotation，PFNA)因具有手術(shù)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、固定牢靠、早期下床活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，逐漸應(yīng)用于老年粗隆間骨折伴骨質(zhì)疏松及不穩(wěn)定型骨折的患者[1]。我科2010年開(kāi)始使用PFNA，取得了良好的療效，但也出現(xiàn)的一定的并發(fā)癥，給患者帶來(lái)痛苦，甚至產(chǎn)生一些醫(yī)患糾紛，如何提高療效，最大限度減少并發(fā)癥仍是一個(gè)迫切需要解決的問(wèn)題。為此，對(duì)發(fā)癥進(jìn)行原因總結(jié)分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2012年6月—2017年6月我科收治的229例老年股骨粗隆間骨折患者，其中男72例，女157例；年齡62～100歲，平均年齡74.5歲；右側(cè)127例，左側(cè)102例；平地跌傷163例，交通事故傷66例；骨折分型按照AO分型：31A2.l型44例、31A2.2型51例、31A2.3型47例、31A3.1型29例、31A3.2型43例、31A3.3型15例。所有患者均為單側(cè)閉合性骨折。術(shù)前行各項(xiàng)常規(guī)檢查，排除病理性骨折及多發(fā)骨折，明確患者有無(wú)手術(shù)禁忌，必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診。入院后距手術(shù)時(shí)間2～16d，平均時(shí)間4.2d。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：一般采用全麻或硬膜外麻醉，患者平臥于骨科牽引手術(shù)床上，常規(guī)牽引復(fù)位，以大粗隆近端頂點(diǎn)向近端做4cm長(zhǎng)切口，于側(cè)位前中1/3交界、正位最高點(diǎn)插入導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)。對(duì)部分骨折復(fù)位不良者可作小切口輔助復(fù)位，臨時(shí)固定后再插入導(dǎo)針。大粗隆處釘?shù)罃U(kuò)大進(jìn)釘孔，緩慢插入合適型號(hào)及長(zhǎng)度髓內(nèi)釘主釘，正位透視調(diào)整股骨頸導(dǎo)針位于股骨頸中下部，側(cè)位透視確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頸正中，且達(dá)到股骨頭皮質(zhì)下1cm左右，測(cè)深后打入螺旋刀片，遠(yuǎn)端鎖釘靜力位固定。

1.2.2 術(shù)后處理：心電監(jiān)護(hù)24h，應(yīng)用抗生素1～2d，常規(guī)低分子肝素抗凝治療，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者行踝泵訓(xùn)練、股四頭肌等長(zhǎng)收縮防止血栓形成及肌肉萎縮；依據(jù)骨折類(lèi)型及復(fù)位質(zhì)量決定下床及負(fù)重時(shí)間，并拍片復(fù)查骨折復(fù)位情況、切口愈合及有無(wú)血管、神經(jīng)等圍手術(shù)期并發(fā)癥。

1．3 隨訪計(jì)劃及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月復(fù)診，復(fù)診時(shí)行X線片檢查并記錄髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分。納入結(jié)果均以末次隨訪為準(zhǔn)，評(píng)估包括骨折愈合情況、內(nèi)固定位置等。

2 結(jié)果

并發(fā)癥共發(fā)生27例，占全部手術(shù)12%，并發(fā)癥分為術(shù)中、術(shù)后早期、術(shù)后晚期。(1)術(shù)中并發(fā)癥：股骨大粗隆碎裂骨折4例(15%)、股骨干骨折發(fā)生2例(7%)、遠(yuǎn)端鎖釘擰入失敗4例(15%)。(2)術(shù)后早期并發(fā)癥：螺旋刀片切出4例(15%)、下肢深靜脈血栓3例(11%)，切口愈合不良2例(7%)。(3)術(shù)后晚期并發(fā)癥：螺旋刀片6月后退釘2例(7%)，髖內(nèi)翻畸形 5例(18%)，主釘斷裂1例(4%)。

3 討論

股骨粗隆間骨折多發(fā)生于高齡老人，文獻(xiàn)報(bào)道其病死率為15%～20%。傳統(tǒng)保守治療由于臥床時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥多，致死率高日漸減少。早期手術(shù)處理可促進(jìn)骨折愈合，功能恢復(fù)，便于護(hù)理，早期活動(dòng)，改善預(yù)后。但老年患者體質(zhì)弱，基礎(chǔ)病多，能否安全度過(guò)圍手術(shù)期是個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。對(duì)于股骨粗隆間骨折常用的手術(shù)方法有髓外固定及髓內(nèi)固定法，均可獲得較好的療效[2],既往多采用以DHS為主的髓外固定法，但多用于穩(wěn)定性骨折且創(chuàng)傷較大。PFNA是新一代髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)，以螺旋刀片代替近端拉力螺釘，增加了把持力，對(duì)骨質(zhì)損傷小，抗旋轉(zhuǎn)、抗剪切力強(qiáng)，尤其適用老年骨質(zhì)疏松患者，但其并發(fā)癥也逐步顯現(xiàn)出來(lái)[3]。

對(duì)術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥分析如下：本組共發(fā)生股骨大粗隆碎裂4例，多由于骨折線位于大粗隆頂點(diǎn)，局部骨質(zhì)損傷明顯，開(kāi)口點(diǎn)位置不佳，復(fù)位不良，多次或盲目開(kāi)口，隨意擴(kuò)髓是主要原因。解決方法是完善復(fù)位，于大粗隆尖端在透視下用導(dǎo)針開(kāi)口，逐步在套筒保護(hù)下擴(kuò)大入口，不可過(guò)大過(guò)猛，本組病例注意晚期負(fù)重，不影響愈合。

術(shù)中股骨干骨折共2例，1例是由于置入主釘時(shí)受阻用力過(guò)猛造成的醫(yī)源性損傷，1例是由于股骨近段前弓過(guò)大，選取的主釘過(guò)長(zhǎng)，在置釘過(guò)程中發(fā)生股骨干骨折，并改用標(biāo)準(zhǔn)型PFNA固定；發(fā)生原因多由于患者骨質(zhì)疏松明顯，插入髓內(nèi)釘時(shí)蠻力所致。本組病例由于患者體質(zhì)較差，為減少手術(shù)時(shí)間，盲目追求速度，插入髓內(nèi)釘時(shí)雖然正位較好，但側(cè)位并非在髓腔中央，由于遇到阻力，過(guò)猛或用錘擊導(dǎo)致股骨干斷裂。對(duì)策是牢記安全第一，正側(cè)位均仔細(xì)觀察，務(wù)必位置合適，緩慢操作，術(shù)中插入時(shí)遇到阻力時(shí)不可用蠻力，及時(shí)透視，調(diào)整主釘位置。

術(shù)后早期發(fā)生下肢深靜脈血栓3例，與患者高齡、血流緩慢有關(guān)，手術(shù)刺激、操作技巧也是關(guān)鍵，注意圍手術(shù)期抗凝，早期功能鍛煉，本組病例2例抗凝好轉(zhuǎn)，1例行下肢濾網(wǎng)植入。術(shù)后切口愈合不良2例，因患者較肥胖局部脂肪較厚，術(shù)中擴(kuò)髓時(shí)皮膚牽拉過(guò)度導(dǎo)致，經(jīng)換藥后愈合。

螺旋刀片發(fā)生切割4例，退釘2例。分析可能是術(shù)中透視不清或?yàn)閷で筝^大支撐力，選擇偏長(zhǎng)螺旋刀片所致。其理想的位置為股骨頸軸線中下1/3處，如過(guò)于偏上則增加了切出股骨頭的風(fēng)險(xiǎn)；另外若骨折復(fù)位欠佳，特別是術(shù)中未能及時(shí)觀察尖頂距，測(cè)量不準(zhǔn)導(dǎo)致使用螺釘過(guò)長(zhǎng)[4]。對(duì)策是術(shù)中在多個(gè)平面透視確保螺釘未切出。術(shù)后螺旋刀片退出多由于骨質(zhì)疏松明顯，骨強(qiáng)度下降或術(shù)中螺旋刀片并未完全擰緊鎖扣，若早期下床負(fù)重，更加容易導(dǎo)致螺旋刀片退出。

髖內(nèi)翻畸形共5例，可能原因包括：(1)術(shù)前復(fù)位質(zhì)量不佳，牽引力不夠非解剖復(fù)位時(shí)插入主釘，開(kāi)口偏內(nèi)側(cè)，均容易導(dǎo)致髖內(nèi)翻；(2)嚴(yán)重不穩(wěn)定型骨折在置入主釘時(shí)或螺旋刀片時(shí)，骨折端存在再次移位的可能；對(duì)策是力爭(zhēng)骨折端解剖復(fù)位，避免反復(fù)插釘，損傷骨折端血供，導(dǎo)致骨壞死及髖內(nèi)翻。對(duì)嚴(yán)重不穩(wěn)定型骨折，可在術(shù)中復(fù)位鉗或克氏針臨時(shí)固定，避免插入主釘時(shí)骨折端再次移位，影響愈合質(zhì)量。因髖內(nèi)翻可能導(dǎo)致股骨短縮及髖部疼痛，應(yīng)極力加以避免。本組部分病例出現(xiàn)輕度跛行，扶拐杖后基本不影響生活。

本組中1例發(fā)生主釘斷釘，斷裂位置在螺旋刀片與主釘交界處，導(dǎo)致患者骨折愈合延遲，制動(dòng)后畸形愈合。考慮原因可能是骨折復(fù)位差、負(fù)重過(guò)早、主釘承受的載荷過(guò)大，且患者未能及時(shí)就醫(yī)隨訪。雖然理論上講PFNA術(shù)后可早期負(fù)重活動(dòng)，但老年患者身體平衡力差，骨折端不穩(wěn)定，若再次跌傷容易發(fā)生二次骨折。故負(fù)重時(shí)間需因人而異，骨質(zhì)量好、骨折復(fù)位好的術(shù)后3～4d即可逐步負(fù)重行走，6周后完全負(fù)重；復(fù)位差，骨質(zhì)疏松的患者，則應(yīng)臥床6周后再扶雙逐步負(fù)重行走，拍片骨痂生長(zhǎng)良好后完全負(fù)重。

遠(yuǎn)端鎖釘擰入失敗4例，多由瞄準(zhǔn)安裝器長(zhǎng)久失準(zhǔn)，術(shù)中及時(shí)透視發(fā)現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整是關(guān)鍵。但由于鎖釘失敗，內(nèi)固定與骨干不能形成有效整體框架結(jié)構(gòu)，注意延遲負(fù)重時(shí)間，骨折愈合后及時(shí)取出，并未出現(xiàn)骨折端再次移位，影響療效。

分析筆者的失誤經(jīng)驗(yàn)，各種并發(fā)癥的發(fā)生均與操作不熟練、盲目自信，浮躁求快有關(guān)。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，了解PFNA特點(diǎn)，勤學(xué)苦練是關(guān)鍵，善于分析總結(jié)，牢記安全第一，不盲目求快，細(xì)節(jié)決定成敗，才能做好手術(shù)，提高技能，服務(wù)患者。